中医门诊病历范例Word下载.docx

1、患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。体检神志清楚，血压18/11kPa（135/82mmHg），心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白检验血红蛋白80g/L，粪隐血试验+。辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久

2、脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：白药0.5qid3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入，立即10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入初步诊断中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）西医诊断：急性上消化道出血消化性溃疡用药：党参 炒白术 茯苓 皮 炒六曲 炒山楂 鸡金 炒枳壳 炒薏苡仁 白芨 炒仙鹤草 炙乌贼骨医生：例三 男，14岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2

3、3日，症状反剧，乃转科，二日昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血（以上为其母口述）。 根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。 双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。

4、第三日原方，渐复常态。第四六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。根汤：根、麻黄、桂枝、生、炙甘草、芍药、大枣白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生、大枣桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石例四，7岁，其父在市业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。发病情形 某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。 脉象及症候 患儿除项背强直外，全身

5、厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。 真武汤。夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。备注： 真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新代，堪称中医的强心剂。真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生 1.5小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生、大枣例五王,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂

6、泻之，是夜陷于但欲寐，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。用药 真武汤。结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。例六多发性腹痛 年龄性别 男，45岁。本务农，后弃农就工，体质弱健。发病情形 自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、 小便不利、脉沉弦、舌无苔。用药 黄连汤加大黄白朮二剂。结果 全治备注 以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。黄连汤：黄连、干、桂枝、半夏、

7、甘草、人参、大枣;例七重症神经衰弱 年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人（言语絮絮而反覆，错乱不休）。发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医师应征入营而退院。近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏， 心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。脉象及症候 入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息（按此可推定奔豚），发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。用药 甘草泻心汤。结果 胃症状与精神症状同时痊愈，连服四

8、帖睡眠大佳，各病俱除。备注 主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状， 又属伤寒论的甘草泻心汤证。例八， 女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、 心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。用药 生泻心汤。结果 二帖而全治，一年多不再下痢。备注 生泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。 在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂生泻心汤：半夏、黄芩、人参、生、甘草、大枣、黄连、干例九流感并发支气管肺炎 年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年仅48，已有老衰气象， 曾以肺病咯血。发病情

9、形 当时流行感冒普遍.脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓（正是伤寒论少阴病之但欲寐状态）用药 投以少阴病真武汤三剂结果 精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩， 须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、 手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。脉象及症候 发热（约40度），恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。结

10、果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查， 结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发， 喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合子降气汤半月余而康复。附子、干、茯苓、白朮、白芍麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生、大枣子降气汤：半夏、子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、皮、当归、生王美英 性别 女 年龄 50岁住址 雪山镇 就诊时间 2013-9-6劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽， 自云未嫁时每月经之前

11、即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚， 咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、 全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干细辛。连用五日第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用74日而大差。 其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生、叶,小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干、细辛、半夏、五味子。 医生：例十一，12岁，体质普通。发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治，热不退、鼻血

12、仍不止，转就医于某中医， 仍不见效。脉象及症候 患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖，但未饮半滴，此口不渴无里证。 其父用冰囊贴其额上，而患者嫌恶，且虽高热犹喜被覆，此为表未解之证。 身无汗，脉浮紧。用药 麻黄汤。结果 一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。备注 伤寒论太阳篇第20条曰：伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，麻黄汤主之。发热而并发衄血，以麻黄汤治愈者之例甚多。前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草柴胡、半夏、黄芩、人参、生、甘草、大枣例十二 男，1.5岁，营养发育均堪称佳良。发病情形 四日前忽发高烧、自汗，旋即遍身发赤色如红枣，且遍起散在性微细粒疹， 便秘、腹硬

13、满，就近请治于西医，四日来病势有增无减。脉象及症候 发烧42C，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血，自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。 据其母云，发病迄今不大便，小便短而赤。用药 此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中阳明实热着想， 投以大柴胡汤，为其急速泻下遂加芒硝。结果 是夜泻下大量黑便，向晓时即热退红消，患儿仍颇疲惫状。 第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。备注 以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。 今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不善用。后检读金鉴，对此病用三膏汤，

14、也颇有理，日后有机会当试用之。柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生、大枣三膏汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生、大枣、茶叶例十三，女，40岁，一见可知为操作过劳，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所谓皮肤甲错者近之。发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛， 左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。屡发胃炎（此次病发时无胃病）脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。用药 桃仁承气汤。结果 当日泻便后，瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。备注 二个月后，此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄连汤加泽泻车前草，二剂全治。桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。当归芍药散：当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻黄连、半夏、桂枝、干、甘草、人参、大枣