洪佳璇儿童哮喘的火罐疗法防治技术.ppt

1、国家中医药管理局中医国家中医药管理局中医临床适宜技术推广项目临床适宜技术推广项目浙江省杭州市萧山中医院洪佳璇洪佳璇儿童哮喘儿童哮喘的的火罐疗法防治技术火罐疗法防治技术哮喘的定义哮喘的定义哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症,引起这种炎症可导致气道高反应性，导致可逆性气道阻塞,临床上表现为 喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。儿童哮喘发病现状儿童哮喘发病现状过去十几年中，儿童哮喘的发病率增加过去十几年中，儿童哮喘的发病率增加20002000年中国城区儿童哮喘平均累计患病率年中国城区儿童哮喘平均累计患病率1.97%1.97%，较，较1010年前明显增加年前明显增加全

2、国儿童哮喘防治协作组.中华儿科杂志 2003;41(2):123-127哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”也也lInflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主l吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主病理和病理和病理生理病理生理 平滑肌上皮健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损气道重塑气道重塑水肿，粘液血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道炎性细胞炎性细胞浸润浸润哮喘的本质哮喘的本质 气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉

3、挛 急性发作的临床表现急性发作的临床表现l先兆表现：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼 痒、干咳l典型表现：喘息喘息(吼喘)较为特征性的表现 反复发作 夜间或清晨加重 白天稍缓解咳嗽、咳嗽、咳痰 较频繁 可排出大量泡沫痰呼吸困难、胸闷 呼气性呼吸困难肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长 慢性持续期临床表现慢性持续期临床表现咳嗽咳嗽 可作为临床唯一表现，持续或反复可作为临床唯一表现，持续或反复 （咳嗽变异性哮喘）（咳嗽变异性哮喘）胸闷胸闷喘息喘息运动受限运动受限睡眠受影响睡眠受影响长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受危害危害 胸廓畸形、矮小、肺功能损害、

4、肺心病等胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1(第一秒用力呼气量)增加15%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗1-2周后

5、，FEV1增加15%(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20%符合1-4条，或 第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南年儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主；2.临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效；3.抗哮喘药物诊断性治疗有效(基本诊断条件)；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；5.支气管激发试验阳性和(或)最大呼气流量(PEF)每日变异率20%；6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原试验阳性。1-4项为诊断基本条件。2008年儿童支气管哮喘诊断与防治

6、指南年儿童支气管哮喘诊断与防治指南婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄3岁，喘息性发作3次（2分）2.喘息症状突然发作（1分）3.发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（2分）4.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1分）5.一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1分）总分总分5分者即可诊断哮喘。总分分者即可诊断哮喘。总分4分或喘息发分或喘息发作作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。分。哮喘的分期哮喘的分期急性发作期：急性发作期：是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸

7、闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期：慢性持续期：是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期：临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘的分级哮喘的分级1病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表1)。哮喘的分级哮喘的分级2控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗

8、，使大多数哮喘患者达到临床控制(表2)。哮喘的分级哮喘的分级3哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。哮喘的治哮喘的治 疗疗p一、治疗的目标(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动，包括运动能力；(3)使肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡。哮喘的治哮喘的治 疗疗

9、p二、防治原则 哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。哮喘的治哮喘的治 疗疗p三、长期治疗方案根据年龄分为5岁及以上儿童和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择

10、。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级(表1)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每l一3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。哮喘的治哮喘的治 疗疗1、5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案(图1)。必须强调，任何年龄都不应将吸入型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗，只能在使用适量吸入糖皮质激素(ICS)时作为联合治疗使用。儿童哮喘常用药物哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘

11、控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸入和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱及IgE抗体等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸入2受体激动剂、吸入抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受休激动剂等。一、用药方法 哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外道外(静脉、皮下、肌肉注射、透皮静脉、皮下、肌肉注射、透皮)给药。给药。其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，

12、而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。过教育正确使用吸入治疗。二、长期控制药物1ICS（吸入糖皮质激素）：ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用，一般在用药1-2周后症状和肺功能有所改善。主要药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。可通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率。长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对

13、儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制作用。二、长期控制药物 2.白三烯调节剂:白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA（白三烯受体拮抗剂），可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS,或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不如ICS。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效。该药耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为：孟鲁司特片：15岁，10 mg，每日1次；6

14、14岁,5 mg，每日1次；25岁，4 mg，每日1次。孟鲁司特颗粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。二、长期控制药物 3.LABA3.LABA（吸入型长效（吸入型长效22受体激动剂）受体激动剂）:包括沙美特罗和福包括沙美特罗和福莫特罗。莫特罗。LABALABA目前主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无目前主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的法完全控制的5 5岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICSICS与与LABALABA联联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当

15、于合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于或优于)加加倍倍ICSICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量量ICSICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABALABA。目前。目前有限的资料显示了有限的资料显示了5 5岁以下儿童使用岁以下儿童使用LABALABA的安全性与有效性。的安全性与有效性。二、长期控制药物 4 4茶碱茶碱:茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控茶碱可与

16、糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。最好用缓释哮喘发作和夜间咳嗽。最好用缓释(或控释或控释)茶碱，以维持昼茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。但茶碱的疗效不如低剂量夜的稳定血液浓度。但茶碱的疗效不如低剂量ICSICS，而且副，而且副作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应功能紊乱、心血管反应(心律失常、血压下降心律失常、血压下降)也可出现发热、也可出现发热、肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大环内酯类抗生素、甲氰米胍及喹诺酮药时会增加其不良用大环内酯类抗生素、甲氰米胍及喹诺酮药时会增加其不良反应。反应。二、长期控制药物 5.5.长效口服长效口服22受体激动剂受体激动剂:包括沙丁胺醇控释片、包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减轻哮喘的夜间症状