冠心病的外科治疗Word文件下载.docx

1、包括经皮冠状动脉腔内成形术（），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀技术（）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗（）。由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因而应用日益广泛。其相对禁忌证包括左主干病变（包括左主干或回旋支近端梗阻），弥漫的多处病变或梗阻范围过长或完全梗阻且比较陈旧的病变。目前公认，急性心肌梗死（）发病12小时以内或虽发病超过12小时，但仍由胸痛及心电图抬高者，以及并发心源性休克者应当直接治疗；适合再灌注治疗但对融栓禁忌者也应行。 1978年实行了首例经皮冠状动脉成形术（ , ）获得成功。1987年首先将冠脉内支架植入术应用于临床。介入治疗

2、技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对提出了巨大的挑战。 4、外科治疗 冠状动脉旁路移植术（）是20世纪人类医学史上的重大发明之一。自从1962年以来，全球平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。今天已成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，而它的发展史却充满了失败和坎坷。 4.1冠状动脉旁路移植术的适应证 无症状或轻微心绞痛 目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确的行的手术指征；对于包括左前降支近端狭窄的单支或双支病变较倾向于手术治疗；对于不涉及左前降支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗，但若其他检查发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下则强烈

3、建议。 稳定性心绞痛 适应症同上述无症状或轻微心绞痛，但如有严重的冠状动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药物负荷实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建议行；对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变若值小于50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈建议行。 不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死 适应症同无症状及稳定性心绞痛，但在急性期不稳定性心绞痛或无Q波心肌梗死患者术后死亡率较高。建议对此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待病情稳定，进行性缺血缓解后再行。 段抬高（有Q波）的心肌梗死 一般不主张对急性心肌梗死患者行急诊，对经非外科治疗（溶栓或）后仍有残余的进行性缺血，同时造影显示

4、梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考虑行早期。 4.2冠状动脉旁路移植术的术前准备 冠状动脉搭桥术的术前准备除按一般心脏直视手术常规准备外，应进行系统的内科药物治疗，术前应注意调整全身状况，改善心肺功能，应重点注意以下几点： 药物调整：手术前35天停服抗凝剂，必要时肌注低分子肝素，术前一天停用。洋地黄及利尿剂于术前3天停用。有心绞痛发作的患者需继续服用硝酸酯类药物。合理用药，控制血压及血糖于正常范围。有高血脂症者，也应给予降脂治疗。 认真阅读冠状动脉造影资料：在病人存活的条件下，要了解心外膜下的冠状动脉的情况，唯一途径是冠脉造影。通过造影可明确冠脉病变的部位，程度和范围，以明确搭桥的部位及支

5、数，拟定手术方案。满意清晰的冠状动脉造影和左室造影是决定冠脉搭桥手术方案的必备条件。 心脏结构及心功能的评价：缺血性心脏病人左室功能对影响手术预后尤其重要。术前需有经验的超声心动图医师做详细的检查，精确测定左室舒张末容积/左室舒张末压，左室射血分数及各瓣膜的结构和功能。若左室射血分数70狭窄的冠脉支数等密切相关。等的研究表明6574岁组与75岁组的危险因素分别是50）时，冠状动脉旁路移植术的早期和晚期死亡危险性并不增加，而药物治疗者明显增高。明确为三支病变者行的疗效明显由于药物治疗，且症状、前降支近段病变及左心功能不全越重者行外科手术的受益越大。对于左前降支正常的单支或两支病变，左心功能正常者

6、行与药物治疗的长期生存率无显著差异。 2左心室功能 对于左心室功功能正常患者和药物治疗均有较好的长期生存率。左心功能越差，比药物治疗的长期效果越好。核素心肌扫描显示心室收缩功能低下主要由于心肌低灌注形成大量冬眠心肌所致，通过再血管化改善了冬眠心肌的功能。 3. 临床症状表现 一般来说，心绞痛或运动心电图检查结果越严重，左心功能不全越明显，就表明心肌缺血越重，药物治疗的效果越不如，通过达到心肌的完全血管化能够消除这些危险因素。对于不稳定性心绞痛药物治疗效果欠佳，宜尽早行术。 总之，提高了长期存活率，比单纯药物治疗降低了约40的危险性，尤其对那些高危人群具有更好的远期疗效。 四、与疗效比较 等介入

7、治疗与相比有其一定的优越性，减少了病人的痛苦，并发症少，住院时间短，但再狭窄率高，临床试验指出术后5年内约8患者需再次行再血管化，而术后的达到了54。理想的适应症为单支、孤立的非钙化性病变。 大量临床研究表明，对于左前降支近端狭窄70者，无论是单支、二支还是三支病变，的存活率均高于；明确为三支病变者的远期疗效优于。对于无左前降支近端狭窄的单支病变，尤其是病灶较孤立者，的疗效优于，应优先选择。 目前介入技术大大提高，冠状动脉支架在防止再狭窄方面取得的重大的进步；术随着的广泛使用，全动脉化，微创技术，非体外循环下手术等技术进展也大大推动了短期效果和长期疗效的进步。这也需要更多的临床研究做出进一步的

8、评价。 参考文献 1 , , . . , 1997, 63: 869878 2 . . , 1994, 57: 13541364 3 , , . : 10. , 1960,48: 540553 4 , , . 10 . N J , 1986,314:1 5 , . . , 1980, 288: 373 6 S, , . : , . , 1991, 3: 109 7 A, , , . J , 1992,54:947951 8 , L, . . , 1989, 19:124127 9 , . . J , 2000,119:6976 10 A, , A, C, C. : A . , 1973,16:111121 11 , G, V . : . , 1998, 66:9981001