溃疡性结肠炎中度临床路径Word文件下载.docx

1、（）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出1 血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；（）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；2 （）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉3 桥形黏膜等。及钡剂灌肠检查主要改变为：3. （）黏膜粗乱和或颗粒样改变；/1 （）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈2 缺损；（）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。3 黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。4. （）活动期：1 ）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜1 酸性粒细胞浸润；）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒2 细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿

2、，可有脓肿溃入固有 膜；）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。4 （）缓解期： ）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； ）潘氏细胞化生。 手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性5. 结肠炎的上述特点。细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结在排除核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性 结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：（）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步1 检查。（）具备项同时，具备或项中之任何一项，可拟诊 1 32 2 为本病。（）如再加上或项中病理检查的

3、特征性表现，可以 53 4 确诊。（）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不4 诊断溃疡性结肠炎，须随访个月，观察发作情况。 36 （）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与5 溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。临床严重程度的判断：（）轻度：腹泻次日，便血轻或无，无发热、脉搏加/4 1 快或贫血，血沉正常；（）中度：介于轻度和重度之间；（）重度：腹泻次日，伴明显粘液血便，体温/6 3 ，脉搏次，血红蛋白，血沉100g/L90 37.5/min 。30mm/h （三）治疗方案的选择。协病组）和美国胃肠作协病肠医学会消化病学分会炎症性华会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫

4、利西单抗在炎症性肠病治疗中 作用的报告（）。9- 2006 Mar;935Gastroenterology 中度溃疡性结肠炎活动期：水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（）制剂，每SASP1. 日，分次口服；或用相当剂量的氨基水杨酸（）制ASA5- 5-4g 剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物 栓剂纳肛或灌肠治疗。糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳2. 者应予糖皮质激素，天。对于直肠或直乙病变1mg/kg/0.75 为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。（四）标准住院日为日。 18 17 （五）进入路径标准。第一诊断必须符合：溃疡性结肠炎疾 01 ICD1.

5、-10K51.- 病编码。符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻2. 度与重度之间。轻度：腹泻次日，便血轻或无，无发热、/ 4 脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻次日，伴明显粘/6 液血便，体温，脉搏次，血红蛋白/min37.5 90 ，血沉。30mm/h100g/L 临床病程符合慢性复发型。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要4. ，可以时施实床路径流程临断的诊理，也不影响第一处特殊进入路径。（六）住院期间检查项目。必需的检查项目：1. （）血常规、尿常规、大便常规潜血；+1 （）粪便培养、粪便找寄生虫；（）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五3 项、抗体、抗

6、体、血型）、血沉、反应蛋白;HIV C HCV （）胸片、心电图、立位腹平片、腹部超； B 4 （）结肠镜检查并活检。5 不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，2. 可选择结肠气钡双重造影检查。根据患者情况可选择的检查项目：（）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；（）粪便找结核菌、粪便找霉菌；（）自身免疫系统疾病筛查（、）；ASCA3ANAANCA （）病毒检测（如、等）； EB CMV4TORCH （）肿瘤标志物；（）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。6 （七）治疗方案与药物选择。水杨酸制剂：（）柳氮磺胺吡啶（）：日，分次服用。对磺胺 SASP14g/4 类药物过敏者禁用，可选

7、择类药物。 ASA5 （）氨基水杨酸类药物（）：日，分43ASA32 54g/5 次服用。根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不2. 同的剂型。（）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用1 日。次，保留灌肠，氢化可的松琥珀酸钠 100mg12/ 50 （）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应2 不好时，可予糖皮质激素，强的松日，口服。1mg/kg/ 0.75 注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤， 包括抑酸、补钙等。抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）3. 肠道益生菌制剂。 促肠粘膜修复药物。5. （八）出院标准。少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改

8、善， 体温基本正常。（九）变异及原因分析。经糖皮质激素治疗周后，如症状无明显改善，便血无 1 该路径。需退出则者发热减少或二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单 适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 18 标准住院日：年 月住院日期： 年 17日月 日 出院日期： 日 天 住院第1日期住院第 天2 询问病史及体格检查 上级医师查房 主 完成病历书写 完成入院常规检查 要 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 开化验单 诊 继续对症支持治疗 初步拟定诊断 疗 申请必要的相关科室会诊 对症支持治疗 工 完成上

9、级医师查房记录等病历书写 作 向患者及家属交待病情及其注意事项长期医嘱： 长期医嘱： 患者既往基础用药 内科护理常规 发热患者不能除外感染时给予口服或静二级护抗生素治少渣饮记大便次数及便肠道益生菌制维持原治疗方其他医酌情调其他医临时医嘱临时医大便常规潜粪便培养、粪便找寄生血常规、尿常规、大便常规潜其他医粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找米巴、粪便找结核菌、粪找真肝肾功能、电解质、血沉反应白、凝血功能、血型、乙肝五项HC抗体HI抗ANCASC（有条件粪便难辨梭菌毒素（有条件胸片、心电图、立位腹平片、腹其他医主介绍病房环境、设施和设观察患者病情变入院护理评护监测患者生命体宣工教会患者准确记录出入病 有

10、，原因 有，原因变11记22护签医签名 日期 住院第 34 天 住院第 57 天 上级医师查房 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、 观察肠道清洁情况 继续对症支持治疗 饮食情况 主 完成结肠镜检查继续对症支持治疗 要 完成结肠镜检查当日病程纪录 完成必要的相关科室会诊 诊 观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次完成病程记录 疗 数、性状和腹部体征向患者及家属签署结肠镜检查同意书 工 作 长期医嘱： 患者既往基础用药 患者既往基础用药 抗生素治疗 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 肠道益生菌制剂 其他医其他医临时医嘱临时医嘱对症支大便常规潜粪便培养、粪便找寄生结肠镜检对症支其他医便次无增多者

11、，拟次日结肠镜检肠道准其他医观察患者病情变观察患者病情变观察患者肠道准备情 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、主量和性做好结肠镜检查前的宣护告知患者清洁肠道的重要注意监测结肠镜检查后的生命体工病 有，原因 有，原因变11记22护 日期 住院第 89 天 住院第 1016 天 上级医师查房 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情 主 食情况况 要 根据临床、实验室检查结果、结肠镜 根据临床、实验室检查结果判断治疗效 诊 结果和既往资料，进行鉴别诊断和确果 疗 定诊断 根据其他检查结果判断是否合并其他 注意观察药物治疗的副作用，并对症处 工 疾病理

12、作 注意观察药物治疗的副作用，并对症 完成病程记录 处理 完成病程记录 长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）长期医嘱： ： 直肠型、直乙型： 直肠型、直乙型： 柳氮磺胺吡啶 1g Qid 或美沙拉嗪 1g 或美沙拉嗪 1g 1g Qid 柳氮磺胺吡啶 Qid 口服 Qid 口服 柳氮磺胺吡啶栓剂 0.5g 置肛或美沙拉嗪 0.5g 置肛或美沙柳氮磺胺吡啶栓剂 灌肠液 4g，灌肠，分 12 次/日；或氢4拉嗪灌肠，灌肠，100m，灌肠化可的松琥珀酸55日；或氢化可的松琥珀酸，灌肠100m左半结肠型、广泛型、全结肠型左半结肠型、广泛型、全结肠型柳氮磺胺吡11Qi或美沙拉美沙拉1Qi柳氮磺胺吡1Qi

13、Qi口 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，既往服用水杨酸类药物效果不佳者1.0mg/kg/用强的0.71.0mg/kg/加用强的0.7停用抗生素治抗生素治肠道益生菌制肠道益生菌制其他医其他医临时医嘱临时医嘱CR复查血常规、肝肾功能ES复查血常规、尿常复查大便常规潜复查大便常规潜对症支对症支其他医其他医主观察患者病情变观察患者病情变护向患者讲解有关口服用药的注意事向患者讲解有关口服用药的注意事工病有，原因 有，原因 变11记22护签医 天18 住院第 17 日期 （出院日） 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院主 完成出院记录、病案首页、出院证明书等要 向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地 诊 点，发生紧急情况时的处理等疗 工 作 出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、大便常规潜血、肝肾功能、尿常规 重 点 医 指导患者办理出院手主做好出院后的用药及生活指护工有，原因病 变1记2护签名