手术室各项规章制度Word格式文档下载.docx

1、特殊感染手术手术间外挂“隔离牌”，并谢绝参观。4严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。5各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双层包布的灭菌包在25条件下，保存7天，过期重新灭菌。6无菌包一经打开，即使未污染也只能24小时内使用，晨起后由夜班护士负责收回重新灭菌。7干法保存的持物钳4小时更换；打开包装的干棉球、棉签、纱布等24小时内更换。浸泡器械的容器、盛放消毒液的缸罐，每周灭菌两次，并根据情况更换消毒液。8无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期、时间，在未污染的情况下，只能24小时内使用，过期应重新更换。 9一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等

2、，更换批号或生产厂家时必须进行细菌培养，合格方能使用。10每月要对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品等进行生物监测，结果要符合要求，并记录存档。11乙肝表面抗原阳性及特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。12医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。医疗废物的运送焚烧要有严格的交接手续，交接人员双方签字。手术间清洁消毒制度1每天早晨7时进行手术间的空气消毒，消毒l小时后手术。2每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床、托手板、吊杆、无影灯等进行擦拭，特殊感染手术按有关规定进行处理。 3周六全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、

3、无影灯、手术间墙面等。 手术室查对制度1.执行各项医疗护理操作要做到三查七对，防止差错事故发生。2.根据手术通知单接患者，应查对科别，床号，姓名，年龄，性别，诊断，手术名称，手术部位，麻醉方法及麻醉用药，术前准备，术前用药等，防止接错患者。3.手术前，术者，麻醉师，巡回护士再次查对。4.手术前检查无菌包内外的高压指示胶带和无菌指示卡变色是否符合无菌要求，手术器械是否齐全，功能完好。5.凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士，器械护士和手术二助，共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前，认真清点各类敷料，器械，巡回护士准确填写手术物品清点单。6.术中严格执行用药查对制度三查七对。麻醉药品，毒性药品须经两人

4、查对无误后方可使用，使用多种药物时应注意配伍禁忌，口头医嘱执行前后均须复述一遍，用过的空安瓶保留至术后，以便核查。7.输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单，血袋标签各项内容，血液质量，患者姓名，性别，床号，血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并妥善保存输血袋至少一天，以备核查。8.手术取下的标本，术者填写病理送检单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送往病理科交接。9.术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称，时间，患者姓名，科室等，病理科电话通知结果时，应详细核对，记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。10.手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤，输液，

5、输血情况，确定患者的送往地点（病区或复苏室），并详细填写手术护理记录单。11.手术人员与麻醉医师一起将患者送回，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。交接班制度1认真交接各种物品并记录。2交接手术间、无菌间物品、门窗及卫生情况。3手术未完中途换班，交班者、接班者要在清点物品单上备注栏内注明交接情况，必须交接以下内容：病情及手术进行情况；输液、输血及用药情况；术中所用纱布、纱布垫及器械的数目；病人和病房所带的物品。4交清借用物品，术毕及时归还。5贵重器械须与器械间护士进行交接。6接班者应注意力集中，认真听取交班，并查看有无异常情况。7交班原则：工作职责不完成不交接；重病人病情交代不清

6、不交接；为下一班准备工作不全不交接；物品、器械数目不清不交接；着装不整齐、工作环境不整洁不交班。安全管理制度1护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。2接送手术病人，应扶起担架下保护档架，防止病人碰伤或坠车。3手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前有专人守护，防止坠床。4使用电刀及电凝仪等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止烫伤、烧伤病人。5严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。6严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。7抢救车物品做到定量、定位、定人管理，以保证各种抢救物品处在功能位。8手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培

7、训后使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。每日对各种仪器进行巡检，发现问题及时处理。9氧气桶应放在桶架上，做到“四防”。手术间内不准存放氧气。每日对各种气体进行巡检，发现问题及时处理。10使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。11没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。12科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。13注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。14发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。15节假日，单独值班时，应及时关好大门，保证安全。16护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。护理

8、差错事故登记报告制度1科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长经常检查，定期讨论和总结。2发生差错事故时，积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。3发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立立即报护理部。差错事故责任者应在3天内提交书面检查材料。4发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械，均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。5差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进行讨论，以提高认识，汲取教训，改进工作，并确定差错事故性质，提出

9、处理意见。6发生差错事故的个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现，按情节给予处理。7为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论允许本人参加，发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的。差错事故防范规定1防止接错病人（1）接病人时，手术室护士与病房护士一起根据手术通知单和病历核对病人的住院号、床号、姓名、性别、手术名称、术前用药执行情况及x线片等，核对无误后送到指定手术间。（2）麻醉医师麻醉前和手术医师人室后，均要再次核对病人相关项目，并在手术病人查对记录单上签字，防止接错病人。 2防止摔伤和碰伤病人（1）接送病人时应注意保护病人头部及四肢，病人意识不清时，途中要有专人守护，搬

10、动病人时，应轻巧稳妥，防止碰伤及坠车。（2）病人躺在手术床上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应守护病人，不得离开。（3）病人摆好手术卧位后，应用保护带固定，固定时注意病人肢体位置，防止神经受压或影响静脉回流。3防止因器械不足或质量不良造成意外（1）术前准备器械时，要认真检查器械性能。特殊或重大手术，在术前1天仔细检查器械是否齐全适用。（2）进行重要手术步骤以前，要再次检查使用的器械是否适用和性能是否良好，发现问题及时处理。使用后再次检查功能和完整性。（3）急救和特殊器械包，应按要求备好，以保证急诊手术使用。（4）术后将功能有问题或损伤的器械及时维修或更换。 4防止手术部位错误（1）病

11、人接至手术室后，巡回护士与器械护士共同仔细查对病人姓名、手术部位等，尤其肾、肺等双脏器的手术，应仔细核实左、右侧。（2）巡回护士在摆放手术卧位前，必须与麻醉师再次核对手术部位。（3）手术开始前，再次与手术医生按病历、x线片等核对手术部位。 5防止用错药或药物过敏（1）使用任何药物均应查对瓶签、药品质量、浓度、剂量和有效期等，无疑问时方可使用。（2）使用易致过敏的药物，应查对过敏试验结果，保证用药安全。（3）局麻药加肾上腺素时，应了解病人的血压及心脏情况，根据医嘱准确加入。（4）抢救病人执行口头医嘱时，要先复诵一遍并做记录，术后及时督促手术医生补写医嘱。（5）保留用过的药瓶以备核对，无疑问后方可

12、弃去。6防止燃烧爆炸（1）手术间内禁止使用开放性火焰，如电炉、酒精灯等。（2）手术台及手术间地面，应有导电装置，防止麻醉时静电爆炸。（3）氧气瓶及压力表，不可涂油、粘胶布或存放在高热地方，使用用完毕要立即关闭。（4）建立健全安全防火设施，如灭火器定位，定期检查，全员培训。7防止器械和纱布遗留体腔（1）手术开始前，洗手护士要整理器械台上器械、敷料，做到放置有序，并仔细检查器械的功能。与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针、螺丝等物品的数量，由巡回护士登记并复诵一遍。（2）随病人带人手术间的敷料、绷带以及消毒区所用纱布、棉球等与手术台上能够混淆的物品，应在手术开始前，全部送出手术间。手术过程中任何人不

13、得将纱布、缝针等物带人或拿出手术间。（3）手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂不用的物品应及时交还洗手护士，不得随意放置或堆积在手术创口周围。（4）手术过程中，手术台上增加或取下的敷料及器械等，应由巡回护士及时、准确记录。（5）体腔和深部手术切口内填入纱布垫或留置器械时，术者要及时通知助手和洗手、巡回护士。体内留置的物品需要带回病房时，巡回护士应在手术护理记录单上详细记录，手术医师签字，并与病房护士交接。（6）从手术台取下或落在地上的纱布（垫）、器械、缝针等要及时收回，放在固定的地点，便于巡回护士与洗手护士清点，术后交洗手护士刷洗。（7）缝合体腔和深部创口前，洗手护士要与巡回护士清点所有

14、的器械、敷料，数量无误后方可关闭体腔。（8）缝合体腔和深部创口后，洗手护士与巡回护士要再次清点所有物品。 8防止输血错误（1）术前，病人实施麻醉前与其本人、血型单核对血型无误后标志在病人输液肢体上。（2）输血前，要再次仔细核对病人姓名、住院号、血型等。取血者要与血库发血者核对一遍。（3）输血时，巡回护士要与麻醉师核对一遍，并检查血液质量，在交叉配血单上双签字。9防止烫伤、烧伤（1）术中应用热水袋时，盖要拧紧，严防漏水。水温：清醒病人60，小儿、意识不清、低温麻醉及瘫痪病人50C。放置热水袋时与皮肤之间用棉织品隔开，严禁直接接触病人皮肤。（2）应用电刀时，应严格遵守电刀的使用程序及注意事项，一次

15、性电极板放置于病人肌肉丰厚的部位，电极板与皮肤紧密粘贴，防止电灼伤。（3）使用腐蚀性药物要准确掌握方法，避免化学损伤。危重病人抢救制度1如有抢救病人，需及时电话通知值班护士和护士长，联系麻醉师立即组织人员抢救。2护士长应做好人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误。3接到急症手术通知时，应问明病人姓名、年龄、诊断、手术名称及部位，以便及时、准确准备用物。4急救病人随身物品，必须由巡回护士和手术医师清点后交给家属或术后与病房护士严格交接，不得私自丢弃。5凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅离职守。6夜间抢救遇到困难时，应及时报护士长，组织抢救，不得

16、延误。7凡抢救病人，切实做好抢救记录，内容应详细，以备各方面查阅。接送病人制度 1病人进出手术室必须用担架车接送，注意安全，防止坠床。危重病人应有医生护送。 2接病人时，接病人护士与病房护士严格查对（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称等）。同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，穿病人服、携带病历和x线片子等。病人贵重物品如首饰、项链、手表等不得携入手术室。3病人躺在手术床上，应注意防止坠床。巡回护士、器械护士、麻醉师、手术医生要核对手术名称和部位等，在病人查对记录单上签字。4危重和气管插管全身麻醉病人，术后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同送至重症监护室或病房，详细交接相关注

17、意事项及携带物品，做好相关记录后签字。参观制度1参观者应提前与院长办公室联系，由手术室护士长统一安排，办理参观登记手续，并按规定更换衣裤、帽子和口罩。2进入手术室后，到指定手术间参观手术。遵守手术室规定，不得任意走动和随意更换手术间。3参观者应严格遵守无菌技术原则，与手术台保持距离30以上，避免污染手术区。4学生见习由负责教师事先与医务科联系安排，并通知手术室护士长。更换衣裤、帽子和口罩，由护士长为学生讲解有关制度和要求后，方可进入手术室。5.参观学习结束后，按规定交回手术室衣裤、钥匙等物品。手术安排制度1手术科室安排手术需严格遵守医院手术审批制度。2常规手术，由手术科室医师按要求填写手术通知

18、单，科室主任签字，无科室主任签字的手术通知单，手术室不予安排手术，科室主任外出期间可委托副主任审批签字。手术通知单于手术前日上午10时前送交手术室。3急诊手术，由值班医师写急诊手术通知单送交手术室。4确定或疑似感染的手术应在通知单上标注，由手术室统一安排。5无菌手术与污染手术应分室进行，若必须接台手术时，应先做无菌手术，后做污染手术。6夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急诊手术配合。更衣管理制度1手术人员（包括进修实习人员）进人手术室之前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等。交出胸卡后发给橱柜钥匙。2进人手术室应先换拖鞋、然后取手术衣裤、帽子、口罩到更衣室更换，穿戴整齐人室。3手术完毕

19、，交回手术衣裤，放人指定的衣袋内，退还钥匙，口罩、帽子放入垃圾袋内。4管理人员根据每日手术通知单上手术者的名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先未通知和未写入通知单的人员，一律不准进入手术室。更衣室管理制度1更衣室设专人管理，保持室内清洁整齐。2脱下的衣裤、口罩、帽子等放人指定的袋内，不得随意放置。3保持淋浴、便池清洁，便后立即冲净，手纸丢人筐内，防止阻塞下水道。4除参加手术的人员，任何人不得随意进浴室洗澡。5参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火，爱护一切公物。借物制度1、手术室的仪器、设备一律不外借，特殊情况报护士长批准。2病房借包手术时，如借脑室外引流包、胸腔闭式引流包等，医

20、师必须向手术室提交手术通知单，值班护士、医生在“借包手术记本”上详细登记，方可外借，并负责追回。物品归还时，必须经器械间护士或夜班、节假日值班护士清点无误后在借包本上登记。3门诊手术需借器械时，一律不得私自外借。值班护士必须报护士长，经护士长批准后，病房送转账单至手术室，值班护士、医师在“借物本”上详细登记，方可外借，经手人及时追回。4手术医师外出会诊借物必须报护士长，请示医务科同意后送借条方可外借。5临床科室需借低值一次性耗材如双腔尿管、缝线等物品时，值班护士详细了解是否当月手术，能否在手术室转账。转账的及时划价转账，否则到门诊交费，门诊无法交费的应在借物本上详细登记，归还时应将物品交总务护

21、士或值班护士，退还借条。特殊感染（破伤风、气性坏疽、艾滋病等）1将手术安排在远离其它手术间内进行。2接送病人使用专用担架车，尽量使用一次性车套、被套或大单。经污染通道接送病人。3门外挂“特殊感染”标志，谢绝参观。4手术间内物品力求简单，不用的物品（或仪器）尽量移出手术间。5参加手术人员，要做好充分准备，尽量使用一次性敷料和手术衣。室内室外人员明确分工，将参加手术人数降到最低，非手术人员禁止入内。6参加手术人员戴双层口罩，穿双层隔离衣，戴双层手套，套双层鞋套，必要时戴隔离眼罩，皮肤破损者不得参加手术。7手术中减少和避免一切污染。锐利器械通过弯盘传递，不得直接用手传递，以免伤手。标本需单独存放送检

22、，并告知病理科有关事项。8参加手术的人员在离开手术间前要将帽子、口罩、鞋套、手套及一次性手术衣等全部脱在手术间内（与手术敷料等一起递焚烧）。用含氯消毒剂泡手、更换干净的拖鞋后离开手术间，被病人体液污染的刷手衣装塑料袋内送焚烧；未污染的刷手衣用塑料袋包装后送洗衣房单独处理。9对手术间及手术间内物品进行终末处理：（1）手术后，手术器械在手术间内用2000mgL的含氯消毒剂泡两小时后在指定的清洗槽内清洗，用双层包布包裹单独标注“感染器械”后送供应室高压灭菌，每天1次，连续3天，分别培养3次后，方能用于其它手术。（2）医务人员的拖鞋在手术间内用2000mgL的含氯消毒剂浸泡两个小时在指定地点清洗。（3

23、）手术中使用过的敷料、车套、被套、垃圾等均用医用垃圾袋两层严密包裹后单独交接，直接外送，减少存放，统一焚烧。（4）在手术间内物品用2000mgL含氯消毒剂严格擦拭，包括物品表面、吊塔、手术床、门把手、壁柜内外等。（5）空气消毒：术后手术间擦拭后03消毒2小时后空气培养，物体表面采集培养（如门把手、手术衣、吊架、器械台等），此过程每日1次，连续3天待培养结果阴性后，方可开放使用。10.发现特殊感染病例及时上报护士长，护士长根据情况汇报护理部及院感科。锐器刺伤后处理规定医护人员发生锐器刺伤后，应采取以下措施：1局部处理（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（2）在伤口旁由近心端

24、向远端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。（3）受伤部位伤口冲洗后，应当用消毒液如75酒精或2的碘伏进行消毒并包扎伤口。暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗。2将刺伤经过写成书面材料，护士长签字后，上报院感科备案。3化验检查：24小时内进行病原学检查（包括被刺伤者的表面抗原、抗体情况、病人的相应情况等）。4预防用药：根据化验结果进行预防用药。预防性用药应当在发生锐器刺伤后尽早开始，最好在24小时之内实施：即使超过24小时，也应当实施预防性用药。如被乙肝表面抗原阳性病人刺伤者，被刺伤者应酌情注射丙种球蛋白。5按规定时间复查：如为乙肝、丙肝病人手术时被刺伤者十月后还应复查表面抗原、抗体情况。乙肝表面抗

25、原阳性者处理规定1通知单上标明阳性，手术前要做好充分的准备，尽量使用次性敷料。2阳性手术的手术间外要挂阳性标识。工作中要加强计划性，尽量减少外出。术中要减少或避免污染，谢绝参观。3一次性敷料、手套、纱布等包好装入塑料袋内，由护理员送焚烧炉焚烧，布类敷料应用干净包布包好放人双层塑料袋内封口，注表面抗原阳性，由洗衣房单独处理。4手术器械应用2000mgL含氯消毒剂浸泡1小时后进行正确的刷洗。5污物桶、吸引器瓶应根据桶或瓶内的血液量加人含氯消毒剂，配成2000mgL浓度，浸泡1小时后倒掉，再配成2000mgL的含氯消毒剂溶液浸泡1小时后清洗。6手术床、吊杆、托手板等物品使用浓度为2000mgL的含氯

26、消毒液擦拭。用含氯消毒剂2000mgL溶液擦地。7空气消毒2小时后关闭。护士长职责1.在护理部及科护士长的领导下，全面负责手术室管理工作。2.制定手术室年工作计划，并组织实施，定期检查和总结。3.制定和完善手术室各项规章制度、程序及各项安全管理措施，督促和检查护理人员制度及措施落实情况。4.负责手术室质量控制工作，按照质量控制标准，对手术室工作实行持续质量改进。5.负责手术室日常工作的安排，统筹安排手术，合理调配人员，确保每日手术任务的顺利完成。6.督促检查手术室护理人员技术操作、消毒隔离工作及各给人员岗位职责的履行情况，杜绝差错事故的发生。7.督促检查总务及业务护士长计划实施情况，协助解决问

27、题。8.参与危重病的急救及重大手术的培训，组织教学查房工作，学习手术室新业务，掌握学术新动态。9.负责手术室每月工作小结，提出下个月的工作计划，承时掌握工作进度，做工作总结。主管护师职责1.在护士长的领导下完成手术室的日常工作。2.协助护士长做好手术室管理工作。3.熟悉手术室护理基础理论，掌握专科知识，能熟练配合各科常见及重大手术，并熟练配合抢救。4.承担专科手术配合，指导护师和护士做好洗手、巡回等手术配合工作。5.组织护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写辅导教案。6.开展科研技术革新，按规定每年撰写论文若干篇。7.负责手术室进修及实习学生的理论讲课和实践带教。 8对手术室发生的差错事故

28、进行分析、鉴定，并提出防范措施。护师职责1在护士长及主管护师指导下进行工作。2. 加强业务学习，熟练掌握各种手术的配合及各项技术操作，并指导护士完成。3参与手术室的管理工作，协助护士长检查、指导护士的各项工作完成情况。4.参加难度较大的手术，善于积累资料，按规定写出有一定5.有一定的带教能力，承担临床实习学生的授课任务。护士职责1在护士长领导和护师的指导下进行工作，参加值夜班。2根据工作需要，服从科室护士统一调动。3履行洗手护士、巡回护士、器械护士、敷料护士的职责，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。4.做好手术病人管理、消毒隔离及物品药品的领取、保管工作。5.加强业务学习，熟练掌握基础理论和手术室专科理论。善积累资料，写出有一定水平