二级中医骨伤医院评审细则.docx

1、二级中医骨伤医院评审细则二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、 原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。二、 本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势 必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标”（以 标示），！备否决作用。三、 对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮 片和按麻醉药品管理的中药饮片，则 指标5.3.4的“分”扣除，第五章中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。四、 本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，

2、不倒扣分。五、 本细则所指重点专科为骨伤科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的骨伤科重点二级分科之外的其他临床科室 中随机抽取。第一部分 中医药服务功能650分） 发挥中医药特色优势的措施45分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任 务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药 特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）查阅相关资料，并抽查2项 具体措施的落实情况。医院未确定 发展战略或未制定中 长期发 展规划，或发展规划未体现以中医为主 方向，不得分；不能提供原始资料，扣2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实， 每项扣1分，部

3、分落实，酌情扣分（最少 每项扣0.5分）。31.2围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作 计划，有发 挥中医药特色优势和提高中医1.2.1医院年度工作 计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作 计划,或工作计划中 无具体措施，不得分；不能提供原始 资料， 扣1分。2临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（11分）122有发展中医重点专科专病）、学科和加强 中医药人才培养的具体措施和明确的 资金投入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分;无资金投入，每 项扣1分，措施未落实,每

4、项扣1分，部分 落实,酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.3医院对影响中医 药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2项具体措施的落实 情况。未定期开展 调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部 分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执 业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学 人员比例、中药处 方占处方总数的比例，中药 饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比 例、住院患者非手术治疗的比例等）定期（至少 每年一次）进行考核、分析

5、。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不 具体，酌情扣分（最少扣1分）。31.3医院管理体系中建立引 导 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标。12分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提咼中 医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关 人员。未制疋发挥中医药特色优势和提咼中医 临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制 度不完善（如制度不系统，分散在各种相 关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣 1分。2 1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特 色优势和提高中医

6、临床疗效的相关指 标。科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医 临床疗效指标，不得分；已建 立，未实施，扣3分。61.3.3医院实行绩效考核管理 将发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效情况的考核 结果体 现在科室分配方案中。未实行绩效考核管理，或考核 结果未体 现在科室分配方案中，不得分。41.4积极开展中医 对口支援工 作，并制定鼓励措施。（19分）1.4.1将对口支援、帮扶、协 作工作纳入院长目 标责任制与医院年度工作 计划，并有相关鼓励 措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年 度工作计划，不得分；无确定的对口支援 帮扶、协作单位，扣2分；无鼓励措施， 扣2分

7、。4142开展中医适宜技 术推广、人员 交流等中医 对口支援工作。查阅评审前3年相关资料， 并访谈有关人员。未开展中医 对口支援工作，不得分；未开 展中医适宜技 术推广工作，扣2分；未开 展人员交流工作，扣2分，工作不到位， 酌情扣分（最少每项扣1分）。4144按照国家中医 药管理局要求建立中医 药 视频平台，能参加国家中医 药管理局组织召开 的视频会议、交流与培训等工作。实地考查，查阅参加培训人 员登记表，抽查2名相关人 员培训内容知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参加 国家视频会议、交流与培训活动，扣4分; 不知晓培训内容，每人扣2分。61.4.5按照国家中医 药管理局要求，建立

8、远程 会诊平台，并开展会诊工作。实地考察，查阅会诊患者登 记表。未建立远程会诊平台，不得分；未开展会 诊工作，扣3分。5第二章队伍建设95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.执行国家中医药管理局关 于中医医院人员配备的相关要 求。（50分） 2.1.1中医类别执业医师（含丸业助理医 师）和系统接受中医药专业培训两年以上的 非中医类别执业医师占执业医师比例 60%查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师） 和系统接受中医药专业培训两年以上的非 中医类别执业 医师占执业医师比例v 60%, 临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得

9、招聘 非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案 及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师） 和系统接受中医 药专业培训两年以上 的非中医类别执业医师占执业医师比 例v 60%，但招聘非中医类别执业 医 师，不得分。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人 员的比例 60%查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能 岗位培训（培训时间 100学时）的比例 70%每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外） ，中医类别执业医师和系统接受中医药专 业培训两年以上的非中医 类别执业医师占

10、 执业医师总人数比例60%每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员和系 统接受中医药专业培训两年以上的非中医 类别执业医师的比例60%每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、查阅上年度人事档案及相院长不符合要求，扣2分；其他每人不6科研部门的主要负责人经过省级以上中医 药政策、中医药 知识和管理知识的系统培 训。院长应经过 国家中医药管理局中医 药 政策和管理知 识的系统培训。科主任经过 中医药政策和管理知识的系统培训。关证明材料。不符合要求，扣1分，部分符合，酌情 扣分（每人最少扣0.5分）。2.1.8医院医务、护理、科

11、研、教育等主要职 能部门负责人（包括正、副职负责 人）中，中 医药专业技术人员和系统接受中医药专业 培训两年以上的非中医类别执业医师的比 例60%查阅上年度人事档案及相 J关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.1.9临床科室负责人具有中医 类别执业医 师资格或系统接受中医药专业培训两年以 上的比例 60%每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除 夕卜）中应有具备中级中医专业技术职务任职 资格、从事相关专业 工作6年以上的中医 类别执业医师或经过西学中培训的临床类 别执业医师。不符合要求，每个科室扣1分。422制定中医药人员队伍建设 规划和计划，并认

12、真组织实施。16分）2.2.1制定中医 药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项 措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规 划中无相关内容，不得分；措施未落 实， 扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每 项扣1分）。42.2.2医院年度工作 计划中有优化中医药人 员结构、加强 中医药人才队伍建设的具体 措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽 查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣2分，部分落实，酌情 扣分（最少每项扣1分）。42.2.3医院有重点专科专病、学科）带头人 及继承人选拔与激励机制，并 组织实施。查阅相关资料，

13、并访谈相关 人员。无选拔与激励机制，不得分；未 组织实 施，扣2分。42.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和 具体措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查1项具体措施的落 实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不 得分；措施未落实，扣2分，部分落实， 酌情扣分（最少每项扣1分）。42.3认真开展各级各类专业技 术人员考核工作，积极开展中 医药继续教育与培训。29分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别医师定期考核内容 要求，开展以中医药知识与技能为主的医 师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不 以中医内容为主，扣4分。62.3.2开展中医

14、住院医 师规范化培训。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2名医师的培训档 案。未开展中医住院医 师规范化培训或院 内轮转等院内住院医 师培训，不得分； 未按计划和要求培 训，每人扣1分。32.3.3开展中医药专业技术人员三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求 培训，每人扣2分。52.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续 教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医 类别执业医师中医药基本 知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临 床科室非中医 类别执业医 师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分； 现场考核不符合

15、要求，每人扣2分， 部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6建立中医 药专业技术人员技术档案， 考评记录完整。抽查2名中医药专业技术 人员的个人技术考评档案。未建立个人技 术考评档案或考评无中 医药内容，每人扣2分。5第三章临床科室建设180分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名规范。（21分）3.1.1临床科室中至少 设有正骨科、筋伤科、创伤 科（可按部位分科）、骨关节科、脊柱科、小儿骨 科、骨病科（以骨结核、骨髓炎等特异性感染疾病 为主）中的3个科室及内科、外科、急诊科、康复 科、麻醉科、 治未病科中的4个科室。医技科室5个药剂科、检验科、放射科、手术至、输 血科血库和相应的临床功能检查室等）。查阅相关资料，并实地考查。/每少1个科室，不得分。8 3.1.2医院和