危重患者技术参考规范全Word下载.docx

1、（3）低热的判断：体温低于正常范围称为体温过低，若体温低于35称为体温不升。（二）脉搏、呼吸测量（1）评估患者病情、意识及合作程度。（2）了解患者用药情况（3）确认患者在测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧及情绪强烈波动。（1）用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。（2）脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。（3）保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。（4）危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息1520mi

2、n后再测量。（1）当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。（2）偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏（3）除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。（4）不可用拇指诊脉，脉搏及呼吸异常的患者应数足1分钟。（5）测量呼吸时宜取仰卧位。（1）安静状态下，成人脉率超过100次分称速脉，低于60次分为缓脉。脉搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等，同一时间内，脉率低于心率则为脉搏短绌。（2）成人每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢，大于24次为呼吸增快；吸气时间延长，出现三凹征见于吸气性呼吸困难，呼气时间延长为呼气性呼吸困难，

3、吸气与呼气均感费力则为混合性呼吸困难；节律改变如呈周期性，由慢、浅变深、快，达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸（库斯莫呼吸），呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。二、意识障碍评估（1）了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。（2）了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。（3）了解患者病史，有无服毒及毒物接触史。（1）迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。（2）根据患者语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。（3）观察瞳孔，注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘

4、、大小及对光反应情况。正常瞳孔为25mm，调节反射两侧相等。如果瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，直径小于1mm称针尖样瞳孔。告知患者检查时放松（1）检查瞳孔时应询问患者有无白内障、义眼等情况（2）运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可能会出现不一致的现象，需结合其他症状进行综合判断。嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢回答回题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神

5、经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。昏迷：最严重的意识障碍，可分为浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。备注：临床上采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）对意识障碍及其严重程度进行观察与测定

6、，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。格拉斯哥昏迷评分量表子项目状 态分 数睁眼反应自发性的睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题言语不流利，但可分辨字意言语模糊不清，对字意难以分辨任何刺激均无语言反应运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈（支皮质强直）疼痛刺激时肢体过伸（支大脑强直）疼痛刺激时无反应三、 镇静评估镇静和躁动的主观评估（一） Ramsay评分分数状态描述患者焦虑、躁动不安患者配合，有定

7、向力、安静患者对指令有反应嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，无任何反应（二） 肌肉运动评分法（MAAS）描 述定 义7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名

8、字时有肢体运动仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动无反应恶性刺激时无运动判断：理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。四、 徒手肌力评估肌力是指肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。（2）了解患者病史及用药情况告知患者测量体温的必要性和配合方法告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。指导患者切忌把体温计放在热吕中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。让患者在测试时保持正确的姿势患者疲劳、运动后或饱餐后不宜进行。应首先测试健侧同名肌。测试中如

9、有疼痛、肿胀或痉挛，应在结果记录中注明。骨折未愈，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重的关节积液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试。徒手肌力测试分级法（MAC分级）分级肌肉无任何收缩肌肉可轻微收缩，但不能引起关节活动在减重状态下能做关节全范围运动能抗重力做关节全范围运动，但不能对抗阻力能抗重力，抗一定阻力做关节全范围运动正常肌力五、 疼痛评估疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。1、 评估和观察要点评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，患者的既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估表评估疼痛的严重程度。评估生命

10、体征的变化。2、 操作步骤根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。解释与疼痛有关的问题。给予患者舒适安静的环境。遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。3、 指导要点告知患者及家属减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。对患者使用恰当的语言和术语。5、 判断WHO四级疼痛分级法：0级无痛1级轻度疼痛：有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响2级中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂3级重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂六、 压疮风险评估压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持

11、续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度。评估患者压疮易患部位。使用压疮危险因素评估表评估患者。协助患者定时变换体位或采取局部减压措施。保持患者皮肤清洁无汗液，衣服及床单元清洁干燥、无皱褶。根据病情使用皮肤保护剂。每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。告知患者及家属预防压疮的措施。指导患者加强营养，保持皮肤清洁干燥。感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋。禁止按摩压红部位的皮肤。选用压疮预防器具，不宜使用橡胶圈状物。Norton评分14分，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施参数身体状况精神

12、状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁第二章 监测技术一、 中心静脉压监测 中心静脉压（CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，反应右心前负荷的指标。正常值为：5-12cmH2O。评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。评估患者中心静脉压是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数。连接压力套装与中心静脉导管，与置入标有“distal”的一腔相连接。患者取平卧位，将传感器置于腋中线

13、第四肋间，校正零点，测压，记录。告知患者监测中心静脉压的目的、方法和注意事项，取得患者配合。4、 注意事项避免管道打折扭曲，保持测压管道通畅，无空气。每天检查穿刺部位的皮肤有无红肿、脓性分泌物。每次测压前均要校正压力传感器零点。每天更换冲管的生理盐水。预防血液和输液从导管流出。二、有创动脉血压监测评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。评估动脉搏动情况及侧支循环情况。2、操作要点加压袋用300mmHg的压力对生理盐水袋加压。肝素盐水冲洗导管，调整监护仪至动脉血压监测。患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。动态观察患者血压、压力波形并准确记录。告知患者此

14、操作的目的及意义，取得患者的合作。指导患者妥善保护穿刺部位，防止导管移动或脱出。确认各连接处连接紧密，压力监测装置内无气泡。保持测压管路连接紧密、通畅。每班调定零点，对监测数据、波形有疑问时随时调零。每天更换生理盐水。注意观察动脉置管远端肢体血供及皮温情况。每天检查穿刺部位皮肤情况。三、 脉搏血氧饱和度（SPO2 ）监测评估患者的意识、吸氧浓度、自理能力和合作程度。评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性和肢体的活动情况。2、 操作要点确保监护仪、血氧饱和度传感器性能良好，导线连接紧密。患者取合适体位，清洁患者的指（趾）甲及周边皮肤。选择放置传感器的合适位置，接触良好，松紧度适宜。调整适当的报警界限

15、。 告之患者及家属影响监测效果的因素。观察监测结果，发现异常及时报告医生。患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等；周围环境光线太强、电磁干扰及涂抹指甲油等均可影响监测结果。患者体温过低时，应采取保暖措施。定时更换传感器的位置。四、 呼气末CO2 监测评估患者的病情、意识及合作程度。观察患者的呼吸型态、氧合情况。监测患者体内CO2 生成量，了解肺泡无效腔和肺血流情况。确保监测仪性能良好，各线路正确连接，避免短路。进行校准。正确连接呼吸机，监测并记录数值。告知患者及家属监测的目的及配合方法。如显示校准出错，检查传感器与定标尺的固定。当传感器从一个模块移动至另一个模块时必须重新校准。当准确

16、度检查显示数值与标尺数值不符时必须进行校准。常规12周校准1次。五、动脉血气监测1、评估及观察要点评估患者的体温、氧合、通气及酸碱平衡状况。评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。患者取合适体位，暴露穿刺部位（成年人常选择桡动脉或股动脉，新生儿宜选择桡动脉）。选用血气专用注射器采集血标本。将血标本放入血气分析仪中进行分析。仪器分析数据后，打印结果。告知患者配合的方法及穿刺部位按压的时间。严格无菌操作，标本应隔绝空气，避免混入气泡。血标本应与抗凝剂充分混匀，防止凝血。动脉穿刺后，压迫穿刺点510分钟。抽血后立即测定，从采集标本到完成测定，期间最好不超过30min。准确输入各项数据，尤其是体温和吸入氧

17、浓度。血气分析仪电极必须定时校正及更换。六、血糖监测评估患者末梢循环及皮肤情况，进食时间。评估血糖仪的工作状态，检查试纸的有效期。清洁患者双手。用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。取指尖血1滴，滴于快速血糖试纸上。告知患者血糖值并记录。 告知患者测血糖目的，取得患者合作。测血糖应轮换采血部位。定期进行血糖仪的校准，避免试纸受潮。监测结果异常，应重复监测一次，通知医生给予干预措施。第三章 生命支持设备的使用一、呼吸机的使用评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、血氧饱和度、人工气道类型。评估设备仪器准备及运行情况，呼吸机参数，人机同步性及患者合作程度。将呼吸机的氧气接头与墙壁氧连接。给

18、加温湿化器加水至适合的刻度。插上电源插头，与交流电相连。将模肺与管道连接，打开呼吸机电源开关。根据病人需要，在呼吸机面板上选择模式（CMV SIMV 等），以及各参数值。起始氧浓度应设为100%。待模肺充起正常，无任何报警后，再与病人的人工气道连接。 告知患者及家属使用呼吸机的目的及方法，取得其配合；指导患者进行有效的排痰。所有使用呼吸机的病人床旁均应备简易人工呼吸器，防止机器突然出现故障或断电，影响病人通气。每次使用前检查各管路连接情况。呼吸机在使用的过程中应注意及时倾倒集水罐内的积水，以防积水过多，造成病人吸入或逆行损坏呼吸机传感器（注意水不能随意倒在地上，防止对环境的污染）。加温湿化器内

19、的水应在密闭的情况下及时添加，不能低于最低警戒线，防止干烧，造成加温湿化器的损坏，但应注意水的高度不能超过最高警戒线。改变参数后应及时记录，每班交接班时也应核对呼吸机参数。注意保护受压部位皮肤。二、振动排痰机的使用评估患者病情、意识、活动能力、合作能力。评估患者咳痰能力及影响咳痰的因素。评估患者肺部呼吸音情况。选择合适的叩击头，设置初始频率。根据患者病情采取适当体位，一般为侧卧位或坐位。根据患者情况调节合适的振动频率及治疗时间。将探头置于肺底部，并开始治疗。协助患者清除痰液，观察排痰量、颜色、性质。记录治疗时间。 告知患者操作的目的、方法，治疗中指导患者撅嘴呼吸和有效咳嗽。叩击时叩击柄上的箭头

20、始终向着气管，并在痰多部位稍作停留。振动应由慢到快，由下向上、由外向内进行。叩击头应避开胃肠、心脏。三、心电监护仪的使用评估患者的病情、意识、合作程度。观察患者胸部皮肤情况。正确连接各线路，确认仪器性能正常。根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。用酒精清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 将电极片按照监护仪标示要求贴在患者胸部正确位置上（白色右锁骨下，黑色左锁骨下，红色左侧肋缘下，绿色右侧肋缘下，咖啡色心前区）。将血压计袖带置于肘关节上23cm，松紧度以一指适宜。将血氧饱和度监测指套正确套于患者指端。正确设置各项监测指标的报警界限，动态观察并记录。 告知患者监测的目的，取得合作。指导

21、患者不要自行移除各个监护导线。放置电极片应留出一定范围的心前区，以不影响在除颤时放置电极板。长期使用的患者，34天更换一次电极片。避免在有输液或插导管的肢体上测量血压。避免在同一侧肢体上同时进行SPO2和NIBP的测量。四、除颤仪的使用评估患者的病情、意识状态。评估心电图状况、是否有室颤波。（3）患者局部皮肤情况，是否佩戴金属饰物。将电极片连接监护导联线，按照标识要求将电极片贴于患者胸部正确位置。避开除颤部位及伤口。（如患者已有心电监测，则此步骤可省略）。打开除颤器开关，将按钮调节至监护状态。观察患者心律情况。在除颤器电极板上均匀涂抹适量导电糊或者生理盐水纱布。确认为室颤，选择非同步电复律方式

22、。遵嘱选择合适的能量并充电。将电极板按照标识分别放于患者心尖部和心底部。电极板与患者皮肤紧密接触，压力适当。操作者双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。（8）观察心电示波，判断除颤是否成功。如未成功，可重复电除颤。 放电前应确认患者身体与其他导体绝缘。不要让导电糊涂到操作人员的手上或除颤电极手柄上，导电糊不能以乙醇代替。放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。正确选择除颤能量，心室颤动用250300焦耳，非同步复律。室性心动过速用150200焦耳，心房颤动用150200焦耳，心房扑动用80100焦耳，室上性心动过速用100焦耳，均为同步复律。除颤前确定周围人员身体无直接或间接与患者接触。安装有起搏器的患者

23、除颤时，电极板距起搏器至少10cm。放电后电极板停留23分钟以保证放电完成。使用后及时用75%酒精擦拭电极板和导联线，及时充电保证仪器电量充足。五、血液净化机的使用评估患者的既往病史、生命体征、意识状态。评估血管通路的状态，检查机器的运转情况。观察并及时发现治疗的相关并发症。为患者选择治疗模式，并安装配套的置换液、透析液和各管路。启动“安装”键，泵管自动进行安装。准备预充液、抗凝剂，打开所有被夹住的管路。进行机器预充，设置流速。为患者上机，开始治疗。监测记录患者生命体征及机器各设置值、压力值。结束治疗，为患者下机，做好登记。 告知患者在治疗中可能发生的问题，如出血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等

24、，如有不适及时汇报。指导患者配合的技巧。中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素2ml左右，禁止用注射器用力推注导管腔。治疗过程中观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位。监测患者生命体征，机器运转情况。六、输液泵/微量输注泵的使用评估患者的身体情况、意识、合作程度。评估患者穿刺部位的皮肤及血管情况。了解药物的性质，用药的效果。妥善安置和固定输液泵/微量输注泵。正确的安装专用的泵管。按医嘱设定各参数，如输液速度、输液量。连接静脉通开始输注药物。及时配药、换药，加强巡视。保证各输液管路通畅，无打折。 告知患者操作的目的，告知患者不可自行调节和搬动输液泵/微量输注泵。确认泵管内无气体，仪器运行正常。避免药物输完，产生气泡；回血阻塞管道。随时查看仪器工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。注意检查各管路之间的连接是否紧密，防止液体渗出。第四章 危重患者护理技术操作规范一、心肺复苏技术（成人，使用简易呼吸器）评估现场环境的安全性。判断患者的意识、呼吸、脉搏搏动。快速检查是否有呼吸或不能正常呼吸，记时间；立即呼救，寻求帮助，备除颤仪和急救车。患者仰卧于坚实表面，身体无扭曲，注