人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的防治.docx

1、人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的防治人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的防治【关键词】 人工关节置换术;下肢深静脉血栓;防治深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是人工关节置换术后常见的并发症之一，但对其发生率各家报导不尽一致。早在2001年Geerts等1即统计，下肢矫形术后假设不采纳任何预防方法，下肢DVT发生率为40%84%，其中近端DVT发生率为8%24%,有病症的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)发生率为%7%，致命PE发生率为%，而75%90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉。全髋关节置换(total hip replacem

2、ent,THR) 和全膝关节置换(total knee replacement,TKR) 总的发生率别离42%57%、41%85%2，约 50%80%的 DV T可无临床表现。但由于可并发致命性肺栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大.及时发觉有赖于对疾病的初期正确诊断和医治2。DVT的发生，与术前患者本身的情形有关，比如老年人、截瘫病人。而在术中与手术方式及术中是不是采取相关方法进行干与有关，在术中插入假体柄时，骨髓腔内压力慢慢增高，使小的骨髓颗粒和游离脂肪通过静脉的破裂口进入体循环。Pilto等3将130例骨水泥型THA患者

3、随机分为两组，一组为常规手术作对照，另一组术中维持髓腔内负压，术中经食管B超监测血栓。所有患者均延长利用LMWH抗凝。结果发觉术中对照组在插入假体柄时有91%的患者可监测到小栓子，而实验组只有15%，术后4天对照组有18%发生DVT，而实验组只有3%。传统医学以为深静脉血栓形成属中医“脉痹”、“瘀血”、“瘀血流注”、“肿胀”等范围。本病多由于损伤或机体虚弱伤气所致，“气为血之帅”，气伤那么血行不顺畅，气不顺畅那么血行缓慢，以致瘀血阻于脉中。由于患者多数是中老年人，本身气血运行相对滞缓，加上手术后长时刻卧床，而易发生DVT。肘后备急方云： “皮肉卒肿起,狭长如赤,名臁。” 医宗金鉴中日：“人之气

4、血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。”最近几年刘明伟4等以为髋部术后DVT相当于中医学脉痹、瘀血流注等范围。朱之升等5 以为本病的病机当责之于“气”，乃气虚血瘀，多因损伤后体虚而气血失和，瘀血阻滞，脉络痹阻。依照外科手术患者静脉血栓栓塞危险分级标准6，同意人工关节置换手术患者绝大部份处于极高危状态，静脉血栓栓塞的发生率较高，均需要给予预防方法 。利用药物预防，如低分子量肝素 ( low-molecular-weight heparin,LMWH) 能够降低DVT发生 。但即便利用药物预防，DVT发生率在髋关节置换术后亦高达16%，膝关节置换术达31%1。1 关节置换术后DVT的防治概况 常规方式

5、术后患者平卧于床，膝部应高于右心房水平，且小腿部又要在膝部水平之上，若是单纯只举高膝部而不注意小腿部的位置，反而会加重小腿静脉回流，因此禁止仅垫高膝部，如此容易引发小腿DVT的发生。 机械疗法 肌肉泵的作用 众所周知，机体自身增进下肢静脉血液正常回流，不仅依托静脉瓣本身的完整性，呼吸所产生的胸腔负压，下肢肌肉的主动收缩，心功能的良好状态等三大因素一起发挥作用来维持其正常运行。关于术后患者而言，肌肉泵的作用就显得加倍重要。有研究说明9：足踝的主动“环转”运动，屈伸运动，内、外翻运动都可应用于人工髋、膝关节置换术后预防下肢DVT形成，主动“环转”运动的作用最为理想。 中断充气加压装置(interm

6、ittent pneumatic compression,IPC) IPC设备由可间歇性充气膨胀及恢复的肢体加压套、充气加压泵和相应的操纵装置组成。针对DVT的形成缘故，利用其对肢体产生周期性压力来达到改善静脉回流、预防DVT形成的作用，是目前用来避免DVT发生的要紧方式之一。Lurie等10 对静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)的血流动力学研究发觉，用加压设备可显著提高静脉血流速度和流量，增加血管壁剪切力，有效改善血流淤滞;周期性加减压作用产生的搏动性血流可通过远端肢体深静脉系统，增进下肢血液循环，预防凝血因子聚集及对血管内膜的黏附，避免血栓形成。IPC

7、通过间歇性施加空气对足部和小腿进行挤压，来增进下肢静脉回流，同时也能够减轻组织水肿。有研究说明中断充气加压装置能增加静脉血流速度200% 、增强内源性纤溶活性 、降低THR术后 DVT 11%23% 、降低TK R术后DVT 6%22%,术后利用至患者下床活动，无明显副作用11。另外,IPC可能通过减少纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子21 ( plasma inogen activatoR inhibitoR 21，PAI 21 )，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasma inogen activator，t-PA) 活性增加，从而增加血液纤溶系统的活性,起到清除已形成血栓的作用

8、12。很多学者7，8比较研究了IPC与逐级加压弹力袜的预防成效，得出前者不仅在预防总的DVT发生率上优于后者，而且在THR中更能预防有更高危险性的近端DVT 。而机械性预防方法不被推荐作为单独的方式利用，因此药物预防和机械性预防的联合利用为国内外专家所推荐2，6。最近几年来，单纯采纳中医药或中西药联用防治DVT的报导也愈来愈多，同时也取得专门好成效。2 药物的应用 中药预防 关于人工关节置换言之术后DVT的防治，此刻仍然没有一种标准化的预防方案。国内相关文献显示，中药预防人工关节术后DVT有良好的成效且平安性好。徐生根13等用中药加减复方对17例骨科大手术患者进行干与，通过中医辩证分型及分期，

9、初期(术后17天)辨证为气血瘀滞、瘀湿郁热，治以清热利湿，活血退瘀; 中期(814天)辨证为气虚血瘀，寒湿凝滞，治以温阳利水，活血化瘀，早、中期别离给予桃红四物汤加减及补阳还五汤加减，中药组同时也进行常规性用药，而对照组术后仅常规用药。结果显示联用中药组的DVT发生率仅为%，而对照组DVT发生率那么为%。两组DVT发生率比较，不同有统计学意义( P<0 .05 ) 。梅汉尧14等在60例全髋置换术前3天至术后10天天天静脉滴注丹参注射液20 mL,用药期间每周监测2次血常规、凝血功能等，并与不用药预防组对照。2组均于术后第 7天、第14天进行彩色多普勒超声检查患肢深静脉血流及DVT形成情

10、形,用药组DVT发生率为%,对照组56例未应用药物预防，DVT发生率位%，2组比较有统计学不同。显示丹参可显著降低人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的发生，且具有良好的平安性。药理研究说明，丹参中的药理成份具有抗血小板聚集作用，抗血栓形成作用，改善微循环作用，抗氧化损伤作用。刘亮15采纳桃红四物汤为基础自拟中药方剂防治84例髋部大手术后DVT，服用方式为每日1剂,水煎分 2次服。术前3天开始用药，手术当天和术后第1天停服，术后第2天再服，连服2周。经彩色多普勒超声检查84例中23例术后发生DVT发生率%，远端血栓13例，近端血栓6例，全静脉血栓 4例 。而且中药医治程中无过敏反映及其他出血反映

11、，血小板计数均在正常范围。饶耀剑16等为了观看黄芪注射液对全髋置换术血液流变学指标阻碍及对下肢静脉血栓的预防作用，将96全髋关节置换术的患者随机分为两组,医治组用黄芪注射液,对照组采纳一样剂量生理盐水，对其疗效进行了临床对照观看.结果显示医治组手术前后血液流变指标无明显不同,而对照组手术前后血液流变指标有显著不同，医治组急性血栓形成1例,无慢性血栓病例,对照组急性血栓形成6例,慢性血栓 l 例，两组血栓形成情形比较有显著不同(P< ) 。说明对全髋置换的患者手术前后运用黄芪注射医治能明显改善血液流变学指标，预防下肢深静脉血栓的形成。中药对DVT的防治，之因此能起到祛瘀而不伤正、出血，那都

12、是得力于正确的辩证及配伍。在应用活血药物的同时，适当佐理气、补血之药，另外还应依照病性的寒、热、虚、实酌情配伍相应的药物，将可能发生的副作用降低到最小的限度。 西药预防 关于人工关节置换术后DVT的西药防治方面，一直占主导地们的方式仍是抗凝、祛聚、溶栓等疗法，但其所带来的副作用也不能轻忽，比如抗凝疗法引发的出血、肝素诱发血小板减少及骨质疏松等问题仍然对预防DVT提出了挑战。但最近几年人工合成新型抗凝药物选择性X a因子阻滞剂fondaparinux 已投入临床应用，该药有抗凝作用强 、并发症少(出血率低、无肝素诱发血小板减少症) 、无需调整个体剂量等优势17。新药利伐沙班高度选择性和可竞争性抑

13、制游离和结合的Xa因子和凝血酶原活性，以剂量-依托方式延长活化部份凝血活酶时刻板(PT) 和凝血酶原时刻 (aPTT)。利伐沙班与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。而肝素那么需要有抗凝血酶III才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效。研究说明当利伐沙班和达比加群酯与依诺肝素相较，在全髋和全膝关节置换后，利伐沙班是较经济且加倍有效的选择18。即便副作用相对较少的抗凝药物的应用，机械疗法发挥的作用也不容轻忽，二者能够扬长避短，提高疗效,而且也能减少抗凝药物的用量，发挥出更好的医治成效。Alexander等19开展随机对如实验比较了I

14、PC联合 fondaparinux与单用 IPC预防腹部手术后DVT的效 果，发觉联合应用IPC可降低 DVT 的发生率 % 比 %) 及相似的出血风险，提示IPC联合药物预防DVT的重要性。3 结 语传统医学普遍以为DVT的发生率比较低，加上于术前后对DVT 的系统防治国内至今没有一个比较完整、标准的原那么，致使DVT的防治未能引发医护人员足够的重视。国内相关专家以为2，国内骨科尚未普遍开展DVT预防的缘故：(1)常将DVT致使的患肢肿胀、疼痛作为一样术后反映，以为DVT发生率低而未加以重视;(2)担忧应用抗栓药物引发出血等副作用;(3)以为预防性抗栓医治会增加患的医疗费用，却很少考虑发生D

15、VT和 PTE所需较高的额外费用;(4)对 DVT和 PTE带来的危害熟悉不足; (5)同内尚无预防骨科大手术后DV T的指导原那么。随着现代医学的进展，医务人员对DVT防治意识的提高，集中西医之长,DVT的防治定会有新的冲破。【参考文献】 1Geerts WH，Heit JA，Clagett GP，et of venousthromboembolismJ.Chest,2001，11(1Supply)：132-175.深静脉血栓形成预防座谈会记要J.中华骨科杂志，2005，25 ( 10 ): 636-640.3 Pitto RP,Hamer H,Fabiani R,et against fa

16、t and bone-marrow embolism during total hip arthroplasty reduces the incidence of postoperative deep-vein thrombosis: a controlled,randomized clinical trialJ.J Bone Joint Surg Am,2002,84-A(1):39-48.4 刘明伟，黄海边，廖小波.活血化瘀方防治髋部骨折术后深静脉血栓J .山东中医杂志，2002，21 ( 182 ) ：722-723.5 朱之升，陈碧岚.中西医结合医治髋部术后静脉血栓形成J.浙江中西医结合杂志，2004，14 ( 5 ) ：298-299.6 Geerts W