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1、吞咽障碍综述word版脑性瘫痪吞咽障碍的诊治进展何金华 综述 张惠佳 审校湖南省儿童医院康复中心 长沙 410007吞咽障碍是脑性瘫痪重要并发症之一，多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现言语交流。文献报道各种类型脑瘫5886%患儿合并吞咽障碍1-3， Calis等研究发现严重痉挛型脑瘫仅1%没有吞咽障碍4.由于吞咽困难易于导致不良预后，如吸入性肺炎、脱水、胃食道返流、营养不良等各种并发症，甚至可造成生命危险，影响脑瘫康复，因此强调对脑瘫患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期治疗，显然是十分必要的。1正常吞咽及吞咽的神经生理机制1.1 吞咽生理过程1.1.1正常吞咽从功能上可分4个阶段:准备期

2、、口腔期、咽期和食管期。准备期是咀嚼食物,将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。口腔期是舌体依次从前向后把食团推送进入咽部之前的过程。几乎同时,软腭开始抬高,舌后部下降,舌根前移,食团进入咽部3。食团在口腔传递的时间应在11.25s4。咽期是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌(UES)进入食管的这一阶段。这一过程可分解为几乎同时发生的几个顺序紧密协调的动作:软腭上提、舌骨上肌群收缩将舌骨前上提、喉上提、声带内收关闭、会厌盖住喉入口、杓状软骨内向运动关闭喉前庭,舌、咽缩肌收缩,环咽肌打开,加上重力使食团通过环咽肌进入食道,然后喉、咽结构复位,重建呼吸道,整个过程需要0.751s4。因此这一阶

3、段必须快速、有效,使呼吸仅有短暂中断而防止食团进入气道的过程。食管期是指食管以蠕动运动把食团从UES沿食管向胃部移送的阶段,约需820s,该期不受吞咽中枢控制,主要由平滑肌和横纹肌的收缩产生蠕动4。1.2 吞咽的神经生理机制吞咽的神经控制包括3个成分:皮质高级中枢,启动和调节自主吞咽;脑干吞咽中枢反射性协调吞咽;传入传出神经,包括脑神经的感觉传入和运动传出。1.2.1皮质吞咽中枢部位及功能人类皮质吞咽中枢有多个脑代表区。Hamdy等5通过功能磁共振成像(fMRI)研究表明吞咽中枢存在于多个脑区,尤其是扣带前回、中央回皮质、岛叶前部和运动前区皮质。Martin等6发现健康成人在无意识及自主情况下

4、吞咽运动的皮质兴奋区同Hamdy报道部位相同外,自主唾液吞咽中右侧脑岛及前扣带回尾部出现明显兴奋区。这表明吞咽运动是由一个可变的、相互联系的神经网络控制的。目前吞咽皮质中枢主要集中在初级感觉运动区皮质/运动前区、扣带前回、岛叶和顶枕区,其中最为稳定的是初级感觉运动区皮质7。皮质吞咽中枢的作用是启动吞咽和控制口咽阶段。与皮质下中枢共同调节延髓吞咽中枢的吞咽模式,通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能8。1.2.2脑干吞咽中枢及功能脑干吞咽中枢也叫中枢模式发生器,控制和调节吞咽反射9,与吞咽脑皮质紧密联系。双侧对称的延髓吞咽中枢有2个区域:孤束核及其周围网状结构构成背侧区;疑核及其周围网状结构

5、构成腹侧区。双侧呈交叉性密切联系,以确保吞咽过程协调完成10。延髓吞咽中枢是一个功能性神经元群,相互之间有机联系,有效刺激可兴奋相应运动神经元自动完成顺序发生、协调的抑制和兴奋过程11,支配吞咽肌协调性顺序运动。背侧区接受脑神经、吞咽皮质和皮质下的传入,综合处理信息后,产生一系列按照特定时间顺序排列的兴奋传至吞咽中枢腹侧区12,然后再到疑核吞咽运动神经元和脑桥吞咽神经元(PSN)支配吞咽肌活动。腹侧区则由疑核附近网状结构的延髓吞咽神经元和疑核的运动神经元构成。疑核的运动神经元控制咽、喉、食管肌活动10。1.2.3脑神经与吞咽功能迷走神经背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌,参与软腭上提、声带闭合

6、和会厌反折13。下咽部喉上神经支配区感受器接受的压力刺激11可能是诱发吞咽的关键因素。三叉神经运动核支配口群肌。面神经核支配唇和表情肌。舌下神经核支配颏舌肌、茎突舌骨肌和舌骨舌肌。来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌3。2吞咽障碍的诊断及检查2.1病史及问诊了解患儿脑瘫的类型；询问患儿父母了解患儿饮食情况，如进食的种类及数量，进食是否需要帮助及帮助的方式；进食速度是否变慢，进食是否容易疲劳;吞咽后是否咳嗽及哽咽情况；食物是否停留在口腔内、舌根处、喉头处或胸部。检查患儿体重，分析患儿是否有营养不良及脱水等检查患儿体格发育、认知能发育及运动能发育情况。2.2临床评估方法: 2.2.1

7、洼田饮水试验:通过观察所需饮水时间及呛咳等情况,将吞咽功能分为5级。洼田饮水试验能够准确地发现口腔期的异常问题,但其诊断误吸的假阳性率偏高, Smith等5推荐饮水试验与脉冲血氧定量法相结合的床边评估方法,认为二者联合检查的准确性高达95%。2.2.2吞咽障碍7级评价法:该评价法是把症状和康复治疗的手段相结合将吞咽障碍分为7级,各级之间界限明确,可操作性强,适合于吞咽障碍的各期评价,对临床治疗有一定的指导价值6。2.2.3 Mann吞咽能力评价法:该方法由Mann等7最近提出,其评价内容包括意识状态、合作能力、听觉理解力、语言功能、呼吸功能以及吞咽口咽阶段功能评估等24个方面,依据每个方面的严

8、重程度评分,将吞咽障碍分为正常、轻度、中度以及严重四个级别。此方法不仅能确定吞咽障碍及误吸的存在,也可作为患者长期吞咽能力的监测工具,大型临床试验证明该方法是评价吞咽功能的简便、安全、可靠的床旁评估方法8。此外还有标准吞咽功能评估、咽反射及敏感度试验等筛查评估方法,由于观察的指标不同,有各自的优缺点。2.3临床功能检查评估方法电视透视检查吞咽研究20，该检查可以精确定位钡剂聚集的部位，误吸是否发生，误吸的时间和严重程度，误吸的机制，呼吸并发症的危险程度叭发现吞咽反应延迟或缺乏，咽收缩减弱(预示高度误吸危险)等来研究吞咽的口、咽阶段的病理生理状况，并测量一些参数如食团通过时间，吞咽反射的延迟时间

9、，吞咽时间的延长等，并对安静误吸有较高使用价值。因此电视透视检查是目前公认的诊断吞咽困难的金标准。吞咽放射学检查21,22：可以详细观察和研究与吞咽有关的各解剖结构的运动和食物运送的全过程，常用的放射学检查方法有2种:视频X线透视检查法和射线活动摄影术。纤维胃镜检查吞咽障碍是最近认采用的评估方法之一，但是由于闪烁成像技术没有广泛应用于临床，而受到限制。肌电图检查脑瘫患儿吞咽障碍是一种完全非侵入性方法，对人体没有危害，适用于5岁以上儿童的检测吞咽障碍的方法，但是此种方法检查不能明确食物停滞的部位，故不能作为吞咽障碍评估检查的金标准，但是可以作为咽障碍检查筛查方法23。其他的检查方法：如超声波是观

10、察咽下时舌运动的好方法，吞咽压力测定、闪烁照相、核素扫描等均是很好的方法，但由于具体工作比较烦杂，在临床上很难实现。3吞咽障碍的并发症 预防并发症是治疗吞咽障碍的根本目标。吞咽障碍的最常见的并发症如：吸入性肺炎，支气管扩张等慢性呼吸道感染疾病1,8，营养不良，脱水，体格发育落后3-7，以及还有可能出现目前研究尚未非常明确的并发症如：智能及运动发育落后，情感创伤及心理抑郁等。吞咽障碍肺部疾病的并发症目前认为是由于防御机制失衡及食物和分泌物的吸入导致，防御机制包括咳嗽和粘液纤毛作用，淋巴清除与细胞免疫防御等。肺部主要并发症是吸入性肺炎、中毒性吸入综合征及细菌感染。较差的口腔状态和健康状态，口腔护理

11、依赖性和口腔喂养是增加导致性肺炎的危险行性；然而喂养建议的运用可以减少肺部并发症的危险。营养不良及脱水在吞咽障碍患者中是非常常见，然而胃肠外营养对两者均有非常重要影响。尽管吞咽障碍和营养不良及脱水之间存在一定的关系，但是吞咽障碍对营养不良及脱水确切的影响目前尚不清楚。4吞咽障碍的治疗4.2康复治疗4.2.1功能恢复训练：面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据患儿具体情况不同采用不同的措施，可用指间扣击、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动、按摩等。领运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或

12、压舌板给予阻力，但是往往因为患儿年龄小或者认知能低下，难以与治疗配合。感觉刺激:常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。吞咽反射调节:以憋气反射调节和吸吮反射调节较常用，年长儿童可予此方法训练。声带内收训练:通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。喉上提训练:其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管括约肌开放的被动牵引力。咽收缩训练:该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。空吞咽:为了使述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。颈部的活动度训练:活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和

13、喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误咽。呼吸道的训练：呼吸训练:深吸气一憋气一咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。4.2.2口腔放置口腔激动剂 予因斯布鲁特感觉运动激动剂及调节剂治疗脑瘫患儿口腔运动功能低下，主要是通过增强舌的在口腔的活动及吞送食物和稳定颌骨的功能。空吞咽与交互吞咽:该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。侧方吞咽:该技术可除去梨状隐窝部的残留食物。点头样吞咽:当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物声门

14、上吞咽6:该技术适用于咽反射延迟或减低。声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸人的病人。超声门上吞咽171:这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。Mendelsohn技术，181:该技术增加了舌的驱动力，加之喉的上提，增加了环咽肌开放的时间和程度，用于喉上提及环咽肌开放障碍的病人。4.2.3进食调节:进食的体位l9l: 儿童神经儿科学专家VW对1例脑瘫患儿进行了电视透视吞咽检查，检查时患儿分别采取头向左右两侧偏斜及后仰的坐位姿势。在头左倾斜位置喂养时，患儿出现咳嗽及哽咽情况最少，而口腔期及咽期食物传递延迟。在颈部伸直坐位喂养时，发现少量的吸入物进入呼吸道，提

15、示脑瘫患儿应该采取颈部屈曲坐位喂养，而在头左倾斜坐位喂养同类食物时可进一步减少食物吸入的发生。对于部分痉挛型脑瘫患儿取仰卧位，适当增加头部高度，使头部与髋关节呈屈曲状态，抑制患儿伸展模式，故吞咽障碍是进食的体位非常重要的。食团入口的位置:食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送，这对增加吞咽的有效性和安全性很有帮助。食团的性质：宜选择密度均一，有适当的粘性，不易松散，通过咽及食道时不在粘膜上残留的食物，一般先用胶冻样食物进行训练(如果冻)，逐渐过渡到糊状食物。注意进食口腔的控制方法：一是从患儿的头后方调节口腔功能，手从患儿的头后部伸向患儿的面颊部，拇指放于患儿的下颌关节，食指放于下颏与下唇之

16、间，中指放在颏下，肩部及前臂在患儿的后头部予以支撑，同时控制头部的姿势。第二种方法是将左拇指纵向抵在患儿下颏与下唇之间的部位，食指放置患儿右下颌关节，防止其颜面扭向一侧，然后将中指、无名指弯曲过来放于下颏部的下方。上述两种方法是通过拇指的活动来控制口的闭合，向上轻推可促进闭口，向下稍用力诱发患儿张口，抑制下颌骨的前突，颏下三指可抑制下颌骨的退后，从而抑制稀薄食物溢出和返流导致呛咳等。指导进食模式，如吸吮模式，用杯饮食模式，用勺进食模式的控制方式，咬与咀嚼的模式控制方法等。加强口腔护理，减少进食误吸的合并症危险。4.3中医治疗吞咽障碍，由中风所引起，属中医学喉痹范畴，中医认为本病病机为本虚标实:

17、本为肝肾不足，气血虚弱;标为风火相煽，痰痪雍阻经络。治当充脑益髓，通经活络，调养气血，开关启闭。针刺治疗脑卒中吞咽障碍，可迅速改善脑细胞功能，激活上行脑干网状结构系统，促进受损神经细胞苏醒，恢复咽部的神经支配，以完成各种不随意运动l2。4.3.1针灸治疗:王羽白141运用运动区、风府、人迎、廉泉、百劳治疗中风后吞咽障碍有效率为91.67%、刘孔江J22l等运用咽歹针、风池穴治疗脑卒中后吞咽障碍有效率为96.3%、王强四颈针取廉泉、夹廉泉;项针取哑门、风池(双)、黔风(双);舌针取聚泉、金津、玉液、津旁、液旁等治疗中风后吞咽障碍有效率达100%。赵长泉等渺用涌泉、太冲、内关、天突、人迎、帕中、百

18、会，CZ一C6夹脊穴治疗中风后吞咽障碍有效率达92%。此外，用VitBI、VitBI:和普鲁卡因封闭廉泉穴、风池穴、增音穴、天突穴和合谷穴治疗卒中后吞咽障碍的病人，也取得了一定疗效。4.3.2中药治疗:王秀杰1251用通窍活血汤加减治疗脑卒中后吞咽障碍者，体弱年龄较大可用:黄茂、桃仁、地龙、川芍、节蔚蒲、桔梗、胆星、天麻、积壳各巧g，筏术、焦白术、甘草、水蚝各109，亦有较好疗效。4.4物理治疗包括对脑部病灶采用的碘离子导人法、超声波疗法等，以及对舌咽部肌群采用的理疗。罗秀忠四用形状神经节阻滞治疗脑卒中后吞咽障碍有效率达%。selley等127)报告，用愕部习11练器(palatinetrai

19、ningappianee，盯A)治疗30例脑卒中吞咽障碍，22例可以经口进食，使用盯A无任何禁忌证Park等四报道，口腔电刺激可改善卒中后慢性吞咽障碍。4.5心理治疗脑卒中后吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统症状，患者经常产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。4.6外科治疗促进食团通过的方法如插人旁路管、食管上括约肌切开术、食管内机械性栅栏、代偿性喉一舌骨一颊固定术、食管上下括约肌肉毒杆菌毒素注射法等。预防吸人的方法如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸与进食道路分开术、喉切除术等。吞咽障碍是脑瘫患

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