眼科常见疾病的药物治疗学.pptx

1、药物治疗学药物治疗学.眼科眼科疾病疾病杨杨少少远远 眼是人体重要的视觉器官，包括眼球及其附属器，其体表面积和容积虽小，但结构精细，轻微损伤也可引起明显的视觉功能障碍。第一节第一节 结膜炎结膜炎 结膜（conjunctiva）是覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明黏膜组织，由睑结膜、球结膜和穹窿结膜3部分组成，正常情况下结膜具有特异性和非特异性防护机制，但当眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增强时，将引起结膜组织炎症的发生，其特征为血管充血、渗出和细胞浸润，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。结膜炎是眼科最常见的疾病之一。（一）病因与分类一）病因与分类【病因病因分分类类】感染性和非

2、感染性两大类1.感染：如细菌、衣原体，偶见真菌、立克次体和寄生虫等2.非感染：物理刺激（如风沙、烟尘、紫外线）、化学损伤（如医用药物、酸碱或有毒气体）、免疫性病变（过敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未经矫治等。【根据病情及病程根据病情及病程分类分类】超急性、急性、亚急性和慢性结膜炎。病程少于三周者为急性结膜炎，超过三周者为慢性结膜炎。【临床表现】症状：异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪、眼屎（分泌物）等；体征：结膜充血、水肿、分泌物，乳头增生、滤泡形成、伪膜和真膜、耳前淋巴结肿大等。1.感染性结膜炎具有传染性，从一只眼传染到另一只眼，所以多为双眼发病；也会传染至家人或社区人群，群体发病。2.几种常见

3、结膜炎的特点：细菌性结膜炎的分泌物为黄色粘稠脓性，把睫毛黏在一起；病毒性结膜炎的分泌物为水样或浆液性，常合并结膜出血，耳前淋巴结肿大，后期出现角膜炎影响视力；过敏性结膜炎的分泌物为粘稠丝状，常有明显的眼痒，发病和接触外界过敏原有关，比如花粉。【诊断】根据病史和基本症状、体征可作出结膜炎的诊断。确诊具体病因需要实验室检测：怀疑感染时做微生物学检测（分泌物涂片、培养及药敏），怀疑过敏时做过敏原检测。（三）治疗（三）治疗原则原则1.局部给药为主（滴眼剂），分泌物较多时用灭菌生理盐水或3%硼酸溶液冲洗结膜囊，禁忌包扎患眼。2.全身给药适应于淋球菌性结膜炎、衣原体性结膜炎、伴有咽炎或急性化脓性中耳炎、流

4、感嗜血杆菌感染者。滴眼剂滴眼剂滴眼滴眼 是最基本、最主要的给药途径。首先经验治疗，尽早选用能覆盖常见病原菌的滴眼液，可几种滴眼液联合，对经验性治疗效果不佳的患者，行结膜囊分泌物涂片及培养，选择敏感药物，在使用足量敏感抗感染的前提下，可局部联合使用糖皮质激素以减轻炎症反应及并发症。急性期频繁滴眼，每12小时滴眼1次，稳定后减少给药次数。白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，发挥持续的治疗作用。（四）常用药物治疗方案：（1）细菌性结膜炎 首选氟喹诺酮类、氨基糖苷类滴眼剂，代表药物有左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、妥布霉素滴眼液；也可选：磺胺酰酰钠滴眼液、氯霉素滴眼液、红霉素眼膏等。奈瑟菌性结膜炎同时静滴足量青霉素

5、或头孢曲松。在使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用激素眼液以减轻炎性反应，常用复方或低浓度激素眼液，时间一般不超过2周。（2）病毒性结膜炎 首选阿昔洛韦滴眼液（凝胶）、更昔洛韦眼用凝胶，也可选：利巴韦林滴眼液等。合并细菌感染时加用抗菌滴眼剂。激素：在炎性基本控制，但出现钱币状角膜炎时，加用激素滴眼剂，至角膜恢复透明开始减量，之后低浓度、低剂量激素滴眼剂维持34周。（3）沙眼 首选利福平滴眼液 4次/d，夜间使用红霉素眼膏，疗程最少1012周。沙眼衣原体的急性期或严重的沙眼，WHO推荐一次性口服阿奇霉素，20mg/kg。（4）过敏性结膜炎：色甘酸钠滴眼液、盐酸奥洛他定滴眼剂、普拉洛芬滴眼液、环

6、孢霉素滴眼液、他克莫司滴眼液等。激素类滴眼液如泼尼松龙或氟米龙滴眼液，1次/2h，可迅速缓解眼痒症状，病情稳定后减少给药频次，逐渐停药。如能明确致敏原，应避免接触或行脱敏治疗（五）（五）患者教育患者教育1.使用使用滴眼剂的滴眼剂的注意事项注意事项（1）使用前阅读说明书，药名、成分、用法、用量、注意事项、有效期、副作用、禁忌症等。（2）如果对药物过敏或对滴眼液中的其他成分过敏，一定不要使用。若用药过程中出现皮疹、烧灼感、眼睛红肿等症状应立即停药。若使用34天症状不改善，应即去医院再诊。（3）抗菌药物滴眼液长期应用，可能耐药或菌群失调，糖皮质激素滴眼液长期使用会引起青光眼、白内障。（4）孕妇及哺乳

7、期妇女、儿童应在医师指导下进行药物治疗。（5）滴眼剂按照说明书要求储存，滴眼前要先查，如果发现眼药水变色、变混、内有絮状物或其它污浊物，表示药水已经变质或已经污染了，应立即丢弃。如果说明书没有特殊要求，打开瓶盖后滴眼液使用不能超过一个月。（6）绝大多数眼药水都是无色透明的，但利福平眼药水是红色的，白内停眼药水是淡黄色的，可的松、强的松龙眼药水等是白色混悬液，有细小的颗粒。（7）下列情况不能用眼药膏：眼外伤怀疑眼球破裂时、伤口未缝合或未闭合前禁用眼药膏，避免眼药膏进入眼球内，难以清除（8）几种常用眼药水的注意事项氯霉素滴眼液 该药经鼻泪管进入了口腔，口腔有苦味。因偶见再生障碍性贫血，儿童禁用。更

8、昔洛韦眼用凝胶 严重中性粒细胞减少（少于0.5109/L）或严重血小板减少（少于25109/L）者禁用。氟氟米龙米龙滴眼滴眼液液 角膜上皮剥脱、感染性角膜溃疡禁用。奥洛他定奥洛他定滴眼液滴眼液 连续滴眼治疗最多不超过4个月，使用本品时，勿佩戴角膜接触镜。2.滴眼剂的使用方法（1）洗手：滴眼之前、后要洗手，以免经手接触引发感染。（2）混悬液剂型的滴眼剂用前摇匀。（3）滴眼：坐位头后仰，或平躺，用手指将下眼睑下拉，将滴眼液瓶口对准眼睛，距离眼球约1cm，点在结膜下穹窿内。结膜囊的容量仅有0.02ml，每次12滴就足够了，眼膏挤出至少绿豆大小一块。滴眼时注意瓶口不要接触眼睛或睫毛。开眼药瓶时，瓶盖口

9、向上放置或侧放，用后将瓶盖拧紧。使用23种滴眼液时，每种间隔510分钟；若同时使用滴眼液和眼膏，先点滴眼液，隔5分钟再涂眼膏。（4）滴后：闭眼5分钟，以减慢药液的蒸发；滴眼药水后用手指轻压内眼角泪囊窝处，至少2分钟，避免全身吸收，用眼药膏不用压迫泪囊。3.卫生宣教（1）感染性结膜炎感染性结膜炎患者不用手和衣袖擦眼，不进公共游泳池，不去人多的公共场所，脸盆、毛巾等物品单独使用并煮沸消毒，医务人员检查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。（2）非非感染性感染性结膜炎结膜炎患者在春季花粉多、粉尘多的时节，尽量避免外出，降低过敏原刺激，不过多看荧屏、保障睡眠、戒烟酒，祛除眼部病因如睑缘炎、睑内翻、睑外翻、倒

10、睫、睑闭合不全、屈光不正等。滴眼剂的说明书滴眼剂的说明书妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏 Tobramycin and Dexamethasone【适应证】（1）对糖皮质激素有反应的眼部炎性病变及眼表细菌感染或有感染危险的情况。（2）用于可以接受糖皮质激素潜在危险的眼表感染性病变，以便减轻水肿和炎症反应。也适用慢性葡萄膜炎，化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤。【注意事项】（1）与其他氨基糖甙类抗生素发生交叉过敏的可能。如果用药后发生过敏反应，应当停用。（2）长期滴用可致青光眼、白内障或眼部真菌感染。使用过程中应当监测眼压。（3）长期滴用糖皮质激素可以抑制宿主的免疫反应，可能掩盖或加重已有

11、的感染，以及增大眼部继发严重感染的机会。在一些导致角膜、巩膜变薄的病变中可能会引起眼球穿孔。（4）本品慎用于孕妇和哺乳期妇女。仅在使用后潜在的益处超过对胎儿的潜在危险时方可在孕期使用。【相互作用】尚不明确，但如果将妥布霉素滴眼液与氨基糖甙类抗生素全身联合用药时，应注意监测血清中总药物浓度。【不良反应】（1）滴眼后可以出现眼部毒副作用和过敏反应，如眼睑刺痒、水肿、结膜充血。（2）长期使用后可以升高眼压，导致青光眼；引起晶状体后囊下混浊；使伤口愈合延迟。（3）长期使用后可以引起二重感染。【禁忌证】（1）单纯疱疹病毒性角膜炎，牛痘、水痘及一些因病毒感染引起的角膜和结膜疾患，眼部分枝杆菌感染，眼部真菌

12、感染。（2）对本品中任何成分过敏者。（3）角膜异物未完全去除者。【用法用量】最初12日可以每二小时滴用1次，每次1滴。根据临床征象改善情况适当减量，可以4至6 h滴用1次，【制剂】(1)滴眼液，每支5ml,妥布霉素0.3%，地塞米松0.1%。（2）眼膏，妥布霉素 0.3%,地塞米松 0.1%,每支3.5g。第二第二节节 角膜炎角膜炎 角膜位于眼球前部1/6，外观透明，是眼球最外层的纤维膜，也是重要的屈光间质之一。角膜炎（keratitis）是指角膜的防御能力降低，外源性或内源性的致病因素侵袭角膜组织引起的炎症。角膜炎是我国的主要致盲病之一，可分为感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性角膜炎等。

13、感染是最常见的原因，致病微生物有细菌、病毒、真菌、棘阿米巴和衣原体等。（一一）临床表现临床表现症状：畏光、流泪、眼睑痉挛（角膜刺激征），眼红、眼痛，视力下降，化脓性角膜炎伴有脓性分泌物。体征：睫状充血、角膜浸润和溃疡形成。前房积脓、瞳孔缩小及虹膜后粘连提示并发了虹膜睫状体炎。（二）诊断诊断临床诊断：症状裂隙灯检查。通常不难。病因诊断：及早判断是否为感染性角膜炎，何种病原菌感染？（比较困难）。病原菌病原菌诱因因临床特征床特征细菌戴角膜接触镜、眼睑闭合不全G+：局限的角膜脓肿；G-：进展迅速的广泛角膜基质溶解坏死。真菌植物外伤菌丝苔被、卫星灶、伪足、内皮斑及免疫环单疱病毒反复发作上皮型有典型的树枝

14、样上皮溃疡角膜知觉减退棘阿米巴戴角膜接触镜角膜中央的环形浸润伴有剧烈眼痛丝状角膜炎干眼病*周边部易发免疫性角膜病，中央部易发感染性角膜病，药物性角膜炎和暴露性角膜炎则见于下方。争取在给予抗菌药物前进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验，病变发展到角膜深基质层或经过药物治疗可以影响刮片镜检的阳性率。（三三）治疗原则治疗原则：积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。1.控制感染：首先用广谱、强效抗菌滴眼剂经验治疗，重者同时结膜下注射、静脉给药，用药前行角膜刮片+培养，待结果调整用药方案。2.减轻炎症反应：散瞳；非甾体类滴眼液；激素类滴眼液。散瞳轻者用托吡卡胺滴眼液，重者用阿托品。糖

15、皮质激素滴眼剂可用于非溃疡型角膜基质炎内皮炎，禁用于细菌性角膜炎急性期及真菌性角膜炎。3.促进溃疡愈合：胶原酶抑制剂、人工泪液、维生素C、维生素B类。4.手术：清除病灶、结膜瓣遮盖、羊膜覆盖、角膜移植术。5.治疗原发病：干眼、暴露性角膜炎、免疫相关性角膜炎等。6.湿热敷，用于角膜炎的恢复期，改善局部血液循环，促进炎症吸收。（四四）常用治疗常用治疗方案方案 （1）细菌性角膜炎 常见的病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌等。常选用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，高浓度、高频次、每小时频繁滴眼，症状缓解后减少滴眼次数。治疗过程中根据培养和药敏结果调整治疗方案。全身给药：角

16、膜溃疡穿孔、炎症可能向眼内或全身播散、巩膜化脓或穿透伤后继发的角膜感染。（绿脓杆菌角膜炎：进展迅速的广泛角膜基质溶解坏死）（2）病毒性角膜炎 常用更昔洛韦、阿昔洛韦滴眼剂。急性期qhq2h滴眼，联合全身应用阿昔洛韦或更昔洛韦，不少于6周。单纯疱疹病毒性角膜内皮炎，全身和局部进行抗病毒治疗，同时用百利特眼液qid，激素眼膏qn，好转后改为氟米龙滴眼液，bid,qd,qod使用约3个月。单疱病毒角膜炎（上皮型）树枝样溃疡（3）真菌性角膜炎 丝状真菌首选5%那他霉素滴眼液，酵母菌属选0.15-0.25%两性霉素B、2%氟康唑滴眼。开始每半小时滴眼1次，感染控制后逐渐减少给药次数，起效后持续治疗6周以上。联合用药可增加疗效，降低单一药物的用量，减少毒副作用。如两性霉素B（或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+两性霉素B，病情严重者可联合结膜下注射或全身应用抗真菌药物。真菌性角膜炎（菌丝苔被、卫星灶、伪足、免疫环）（五）【患者教育】（1）角膜炎的预防：角膜损伤后一定要立即去医院就诊，损伤一周内应每天复诊；不要戴着隐形眼镜过夜，一旦眼部不适，就不可再戴隐形眼镜，一定要去医院检查；单纯疱疹病毒性角膜炎易复