中华医学会肝病学分会全国肝病学术年会 docWord文件下载.docx

1、以及治愈慢性乙型肝炎。David Handojo Muljono 教授报告了印度尼西亚乙型肝炎和丙型肝炎的流行情况。1997年以前的数据显示，乙肝流行率为4-20.3%，丙肝流行率为1%。1997年后实施了全国乙肝疫苗接种计划，2014年乙肝疫苗接种覆盖率达到WHO目标。2013年全国健康调查数据显示，印度尼西亚的HBsAg阳性率为7.1%；anti-HBs阳性率为35.6%，其年龄分布具有两极性。与2007年数据相比，印度尼西亚的乙肝流行率有所降低，已经从乙肝高流行区转变为中度流行区。HCV感染率为1.0%，基因1型为主。目前仍有5岁以下新发病例，可能原因为疫苗接种率低和母婴传播。孕妇的HB

2、sAg阳性率为2.76%。乙肝和丙肝的流行病学数据说明必须制定有效的预防策略。要根据当地的基础设施、社会经济文化地理状态，由政府和所有利益相关者共同实施，其中包括专业协会，社会的参与和媒体的支持才能实现更良好的防范和治疗。Andri Sanityoso Sulaiman教授介绍了印度尼西亚的DAA抗HCV感染治疗经验。印度尼西亚有210万HCV感染者，20-25%患者在15-20年内进展为肝硬化，1-4%患者进展为肝癌。当前慢性HCV感染的推荐治疗为以DAA为基础的方案。治疗方案的选择和疗程取决于患者的肝硬化状态。台湾肝脏研究协会主席庄万龙教授报告的主题是“GT1b型丙型肝炎的治疗现状大数据时

3、代的临床决策”。GT1b感染更容易导致肝细胞癌的发生。无干扰素的治疗方案疗效较好、副作用少、耐受性好。奥比帕利+达塞布韦RBV的临床试验结果显示，治疗GT1b非肝硬化和代偿期肝硬化患者的疗效好，且真实世界数据亦验证其良好的有效性。RBV治疗GT1b非肝硬化患者的安全性良好。药物相互作用是所有DAA的共同问题，但是容易管理和解决的。北京大学人民医院魏来教授报告了实现2030年消灭丙型肝炎目标的挑战及对策。世界卫生组织（WHO）提出了“至 2030 年实现全面消灭慢性乙型/丙型病毒性肝炎所造成的健康威胁”。这是 WHO 首个全球病毒性肝炎战略。具体目标的要求和里程牌是：到 2030年，使全球的病毒

4、性肝炎新发感染人数减少90%，病毒性肝炎死亡人数减少 65%。但是，在目前情况下实现 WHO 的 2030 目标，我们面临如下的挑战：1、对于丙型肝炎感染的认识仍然较低。2、筛查的机制还未实现安全畅通。3、诊断率低。4、治疗率很低。5、新型治疗药物的可及性还不够。为支持各国实现 2030 年可持续发展议程中所确定的全球防治肝炎目标，世卫组织正在以下领域开展如下一些工作，值得我们学习借鉴。1、提高认识，促进建立伙伴关系，调动资源； 2、制定基于证据的政策和收集数据，以便采取行动；3、预防传播；4、扩大筛查、护理和治疗服务。欣喜的是，中国政府的关注和决定，以及专业人员的积极参与，为我们带来了新的机

5、遇。在这样的疾病现状下，要达到 WHO 提出的到 2030 年消灭病毒性肝炎的目标，庄辉院士曾表示必须要采取一系列措施：1、我国政府已经建立并发展统一协调的病毒性肝炎管理和监控机制。2、加快药物审批程序。3、降低抗肝炎病毒药物的价格，提高治疗的可及性。4、健全法制，消除对病毒性肝炎患者的歧视。5、加强科研投入，提升病毒性肝炎防控水平。魏来教授还就中国丙型肝炎的治疗做了报告。我国丙肝以GT1b为主要基因型，现阶段HCV现症感染者的主要抗病毒治疗方案为P/R方案。然而，干扰素治疗方案存在疗效低、疗程长及不良反应明显等诸多局限性。DAA药物是HCV治疗史上革命性的创新。全口服DAA治疗方案已经成为全

6、球GT1b型CHC的主流治疗方案。对DCV+ASV联合治疗GT1b HCV患者24周的研究结果显示，91-99%的GT1b型患者治愈。治疗相关严重不良事件发生率低（0.5 ng/mL和（或）血WBC/PLT0.25，排除其他部位感染；顽固性腹水或对利尿剂突发无反应；出现无诱因的肝肾功能恶化或肝昏迷或代谢性酸中毒，即可临床诊断为SBP。新加坡的Seng Gee Lim教授做了“进入HCV清除时代-HCV治疗的发展和未来”的报告。在中国，HCV的基因型主要是1b、2a。HCV患者的诊断率很低，在美国大概50%，欧洲不到10%。主要原因在于HCV感染后长时间处于无症状阶段，并且确诊花费多，需要的时间

7、长。HCV抗体阳性无法区别是现症感染还是过去感染，确诊HCV需要HCV RNA 检测，而HCV RNA检测需要较长的时间，并且花费较多。世界卫生组织提出在2030年清除HCV, 现有的直接抗病毒药物（DAA）治疗分基因型、患者有无肝硬化以及经治还是初治，对于一些难治的患者，如失代偿性肝硬化和严重的肾损害的患者，DAA治疗出现失败病例。HCV不仅是一种肝脏疾病，HCV感染者肝外疾病的死亡率也在增加。重庆医科大学附属第二医院任红教授做了“慢乙肝口服抗病毒药物的安全性评价”的报告。NAs总体耐受性良好。因其线粒体毒性，NAs仍存在肌肉毒性、肾脏毒性以及乳酸酸中毒等少见不良反应。肌肉毒性多见于LdT，

8、乳酸酸中毒多见于ETV，肾毒性方面多见于ADV。TDF安全性历经14年临床实践考验，一般人群、ADV经治、老年及肾功能不全CHB患者用药后肾脏耐受性良好。全球期注册研究中TDF治疗初治慢乙肝患者8年各项肾脏不良事件均2.2%，TDF治疗中国慢乙肝患者192周仅4例出现肾脏不良事件。Real life研究发现TDF治疗ADV经治、老年患者及肾功能不全患者， 肾功能保持稳定。2015 AASLD指出TDF或ETV治疗CHB患者，肾脏及骨骼不良事件发生风险相似。NAs少见不良反应需多层次管理，预防或降低药物相关不良反应的发生。所有患者均需在治疗前评估，包括肝肾功能，生化学指标，影像学等；根据病情需要

9、，评估肾功能、乳酸酸中毒及肌病风险。定期检测血清肌酐，CK或LDH等指标,同时观察相应临床表现，如全身情况变差、肌痛、肌无力等症状。一旦确诊为药物相关不良反应，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。 2.分会场二-药物性肝病学组上海南京军医临床肝病中心陈成伟教授做了“中国DILI研究诊治现况与存在问题”的报告。药物性肝损伤（DILI）因缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段，因此倍受医药界、制药业、管理部门及公众重视。由于对新药筛选越来越格，除非收益远大于风险，直接肝细胞毒性药物几乎不能通过审批。陈成伟教授从以下几个方面对中国DILI研究诊治现况与存在问题进行了介绍：国内外

10、研究与合作方面，2003年美国创立了DILIN，2004年启动前瞻性研究，2012年发布了Liver网站，2014年ACG出台全球首个DILI临床指南。近年来，我国肝病学家也在DILI的诊疗规范上做了大量工作，于2003年和2013年相继出版并再版了“中毒与药物性肝病”专著，并于2014年建立了HepaTox网站。就DILI研究现况与治疗推荐，目前临床上将DILI分为：固有型DILI和特异质型DILI；急性DILI和慢性DILI；肝细胞型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型DILI。并介绍了DILI的治疗原则以及草药和膳食补充剂所致肝损伤。在存在问题和努力方向方面，我国DILI领域今后应着力于建

11、立大数据队列并推进与全球的合作、加强基础研究、统一辅助诊断工具，以及保持指南的独立和公正这四方面的工作。其中，基础研究方面可从如下四大方向入手：药物基因学研究以及对DILI预防的意义；适应性和固有免疫在DILI发生机制中作用；氧应激、线粒体损伤在DILI发病机制中的作用；新的生物标志物的研究（特异，敏感）。上海仁济医院茅益民教授做了“促进DILI研究的临床转化中国大陆医院住院患者DILI现况的思考”。茅益民教授首先介绍了中国DILI流行病学调查研究进展情况，中国DILI发病率有逐年增高趋势，并总结了中国医院导致DILI的前十位药物及20种可疑药物。接下来介绍了DILI的临床表现及肝损伤类型以及

12、相关疾病的鉴别诊断，特别指出DILI是美国急性肝衰竭（ALF）的最主要原因。预测DILI的发生及进展是临床的一个非常重要的问题，DILI的临床和转化研究充满挑战，全球性的DILI协作网络逐步形成、开展转化研究探索有效生物标记，将有利于DILI的发病机制的进一步阐明。茅益民教授还对DILI的发生的危险因素包括遗传背景、非遗传背景相关的危险因素和RO2模型预测潜在的肝毒性药物等情况进行了阐述。临床上药物诱导的免疫损伤也是值得关注的一个问题，茅益民教授对药物诱导的自身免疫性损伤和肿瘤免疫治疗导致DILI的机制、特点及预后进行了讲解。最后介绍了国内DILI工作情况，中国已经构建首个DILI的专业网络平

13、台：HepaTox，已开展全国的回顾性和前瞻性队列研究，遍及31个省市，中国大陆303家医院参与，纳入近3万病例，取得了一定成绩。但仍需通过高质量研究为DILI指南提供更多依据。复旦大学医学院病理学系胡锡琪教授做了“DILI 的病理诊断与鉴别诊断、DILI防治指南”报告。胡锡琪教授为大家讲解了不同药物引起的DILI的病理表现，包括单纯胆汁淤积、肝内胆汁淤积、带状坏死、肝窦阻塞综合征、肝硬化、纤维化、肝细胞癌等。上海中医药大学肝病研究所刘成海教授做了“中草药导致的药物性肝损害”的报告。首先介绍了中草药的历史。接着从中草药对肝损害的影响、中草药如何导致肝损害、如何诊断评价中草药肝损害三个方面进行了

14、阐述。由于我国缺乏基于人口学调查资料，服用人群/药物、判断方法等方法学的困难，故我国中草药肝损害的发病率尚不清楚。刘成海教授介绍了常见肝损害药物与中草药，并通过文献回顾分析，介绍了中国和美国主要肝损害药物与膳食补充剂等。中草药导致肝损害与天然存在于中草药中的毒性物质有关，阐述了常见肝损伤中草药的毒性成分及可能机制；另外患者机体因素也是中草药导致的药物性肝损害的原因，如特异质、遗传差异、体质差异等。临床前评价缺陷、临床使用不当也会造成药物性肝损害。对于中草药肝损害的诊断评价，可根据DILI国际/内指南判断性质与程度，根据RUCAM诊断DILI。总之应辨证认识对待中药毒性：避减其毒防肝损，善用其效

15、治疾病。北京地坛医院的谢雯教授做了“激素在DILI治疗中的应用：-有效，应鼓励”的报告。谢雯教授首先分享了一例儿童药物所致慢加急性肝衰竭病例激素治疗的病例，结合此病例患者的病情发生发展及诊断治疗经过，介绍了药物诱导的自身免疫性肝病的特点，并对糖皮质激素在DILI中的应用进行了文献回顾：糖皮质激素一直被认为可以用来治疗药物性肝损害所引起的急性肝衰竭，但是并没有充足的证据进展对此支持；不同于酒精性肝炎或自身免疫性肝炎，激素治疗药物性肝损害的疗效并没有随机对照实验的支持。故激素在DILI治疗中的应用应做到：选择合适病例、治疗时机得当、最佳药物、最佳剂量斟酌。深圳第三人民医院刘映霞教授做了“激素在DI

16、LI治疗中的应用：无证据，应谨慎对待”的报告。关于糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）在药物性肝损伤（DILI）中的应用目前存在较大争议。刘映霞教授首先通过文献和案例提出目前GC治疗DILI的现状和困惑：糖皮质激素治疗DILI的目的和适应症？糖皮质激素药物选择、剂量和疗程？糖皮质激素治疗DILI产生的副作用？怎样权衡利和弊？盲目选择GC治疗DILI的害处：如甲强龙（Methylprednisolone,MP）直接肝细胞毒性作用；MP诱导的免疫抑制后的突发免疫激活或反弹，导致自身免疫性肝炎；MP诱导既往合并存在的HBV/HCV病毒激活。治疗DILI怎样科学选择GC：应根据药物性肝损伤

17、指南中对激素治疗DILI的意见，选择合适的适应症如AIH合并DILI、药物诱导的AIH、免疫介导的DILI。糖皮质激素治疗DILI是一把双刃剑，应谨慎应用。中南大学湘雅二医院陈军教授做了“在抗肿瘤、抗结核治疗中预防性应用保肝药降低DILI发生：有效，应常规预防 ”报告。陈军教授分享了3篇Meta分析文献：抗结核治疗中预防性应用保肝药的疗效-Meta分析，共纳入研究对象7558例，其中试验组4909例、对照组2649例，风险比（Odds ratio=0.391）小于1，表明是降低发生肝损害的风险。P value0.001,说明预防性使用护肝药降低发生肝损害的风险具有显著性效果；水飞蓟宾预防抗结核

18、药所致肝损伤效果的 Meta 分析，7 篇文献共纳入研究对象1612例，其中试验组 809 例、对照组 803 例。组间异质性低（ I2 = 3%） ，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组肝损伤发生率比较差异有统计学意义；抗肿瘤治疗中预防性应用保肝药的疗效Meta分析，共纳入研究对象1554例，其中试验组 846例、对照组 708 例，风险比（Odds ratio=0.296）小于1，表明是降低发生肝损害的风险。0.001,说明预防性使用护肝药降低发生肝损害的风险具有显著性效果。初步Meta分析结果提示：在抗结核抗肿瘤治疗中预防性应用保肝药降低DILI发生：有效，应常规预防；需更加规范的多中心随机对照临床试验进一步证实。重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授做了“抗结核、抗肿瘤治疗中无需常规预防性应用保肝药物”报告。认为在抗结核、抗肿瘤治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中以药物性肝损伤最为多见，危害性最大，也是我国DILI的