第32章心房颤动陈柯萍Word文件下载.docx

1、孤立性房颤是一排他性诊断，只有经过详细的病史、体检及相关的检查除外器质性病变引起的时才能诊断。在诊断孤立性房颤之前所有患者均需行甲状腺功能检查及超声心动图检查。随着年代的不同，房颤的病因学也发生了变化，主要表现为风湿性心脏病的比例逐年降低，而高血压、冠心病以及孤立性房颤的比例逐步增加。法国ALFA研究对756例房颤患者进行分析其病因，冠心病占16.6、高血压性心脏病占21.4、风湿性瓣膜性心脏病占15.2、扩张性心肌病占9.2、肥厚性心肌病占4.8、非风湿性瓣膜性心脏病（二尖瓣脱垂等）占3.3、其他心肌病占1.2、窦房结功能不全占1.2、其他心脏病占3.7、无器质性心脏病占29.32根据起病时

2、间分类 在缺乏有效治疗方法的情况下，一个人患了房颤，要么自行转为窦性心律，要么成为永久性房颤。因此在二十世纪初期，将房颤分为阵发性房颤（paraxysismal）和慢性（chronic）房颤有其临床应用价值。但随着药物转复和电转复的存在使阵发性房颤和慢性房颤的分类不够理想。患者以前为房颤，现在可以转为窦性心律，而且这个过程可以由于患者和医生的意愿而反复。有些患者反复发作房颤，每次通过直流电或药物转复，这种情况既不适用于阵发性房颤的分类，也不适用于慢性房颤的分类。因此，Gallagher和Camm对此分类进行了修改和补充，将房颤分为急性房颤（又称初发房颤）和慢性房颤。慢性房颤又分为阵发性房颤（p

3、araxysmal）、持续性房颤（persistent）和永久性房颤（Permanant），基本上可以描述大多数房颤的发作。阵发性房颤是指房颤能自行终止的。持续性房颤是指房颤需通过干预终止。永久性房颤是指通过任何尝试都不能恢复窦性心律或医生或病人决定不再尝试转复。但尽管如此有时医生仍然不知如何分类，而且在时间界定上也不一致，比如阵发性房颤的时间有界定为48小时，也有定义为7天。 在阵发性房颤的分类中，无论是其发作次数、每次发作的持续时间以及相关症状的严重程度都有很大的变异。有些患者几个月才发作一次，每次发作持续几分钟，但症状很严重。相反，另一些患者长时间的房颤中间间膈很短时间的窦性心律，患者常

4、常没有感觉。3根据心室率分类对房颤的处理很大程度上取决于患者的症状和对血流动力学的影响程度，心室率过慢或过快都会产生不良的影响。因此以往常常按心室率的快慢分为快速房颤、控制的房颤和缓慢房颤。房颤在急性发作时，常常是快速的，但随房颤的持续时间，心室率可自发减慢。实际上，房颤时心房肌的除极频率都是快的，而且在慢房颤时心房颤动的频率比快速房颤时更快，因此房颤伴快速心室反应这一名称较快速房颤更确切。至于控制的房颤则很难定义，因为我们并不真正了解理想的长期心室率是多少？如何评价心室率是否控制理想？是通过静息时的心室率、活动时的心室率抑或是通过24小时记录的平均心室率？一般认为患者的症状不再是由于心室率过

5、慢或过快引起，而且平均心室率已足以维持心室收缩的需要，则称之为控制的房颤。而且心室率控制的标准也随年龄而异。静息时心室率6080bpm，而运动时90115bpm，可大致认为是心室率已得到较好的控制。4按心电图特点分类在体表心电图上，按心房颤动波的振幅通常可分为细颤和粗颤，以V1导联上的f波振幅0.1mV为分界点。粗颤常见于二尖瓣狭窄引起的房颤，而在缺血性心脏病引起的房颤患者中较少见，有时容易被误诊为房扑。颤动波的振幅与左房大小是否相关仍有争议，与左心耳功能不全呈弱相关。颤动波振幅高的患者直流电转复后房颤复发的比例略高，但其差别不足以影响治疗。因此这种分类方法的临床意义不大。另外根据心外膜心房电

6、极记录的心内电图，又有两者不同的分类方法。Wells等将房颤分为4型。此分型的局限性主要有两点：房颤分型不稳定，随时间而变。房颤的分型与房颤的时间和病因学关联甚少，很难反映心房结果紊乱的程度，因此对临床无帮助。5根据自主神经作用分类 根据自主神经在阵发性房颤中的作用，Coumel描述了迷走神经介导性房颤和交感神经介导性房颤。在阵发性房颤患者中，有些是在迷走神经兴奋时好发，称之为迷走神经介导的阵发性房颤，尤其在年轻男性中常见，多数发生在正常心脏，其特点是房颤好发于休息、睡眠或进餐后，房颤发生前多有窦性心动过缓。其发生机制主要是心房肌不应期的缩短和较大折返环的形成。反之，另一些患者却在运动和其他应

7、激状态下好发房颤，称为交感神经介导性房颤，不常见。多发生于器质性心脏病，好发于老年人。交感神经介导性房颤的发生机制主要是由于心房肌兴奋性增高，触发激动及较小的折返环形成。此分类方法对房颤的治疗有一定的帮助，比如对交感兴奋型房颤受体阻滞剂有效，而对迷走神经介导的房颤， 减慢心率的药物使房颤易发，而心脏起搏器治疗有一定的效果。两类房颤的具体临床特点见表2所示6根据发生机制及部位分类Haissaguerre等报道用点状消融治疗阵发性房颤患者取得较满意结果,并提出了局灶性房颤（focal atrial fibrillation）的概念，研究发现在左、右心房的某些部位，尤其肺静脉和/或上腔静脉开口处或开

8、口内一定距离处，存在着能够以恒定的方式发放冲动的一个或多个局灶（foci），局灶性冲动发放并激动心房形成单个或成串房性早搏（房早），后者诱发房颤，短阵连续的局灶性冲动发放也可直接诱发房颤。消除能够诱发房颤的这些触发因素，便可消除甚至根治房颤。多数学者认为持续性或慢性房颤是由阵发性房颤发展而来，而绝大多数阵发性房颤是局灶性房颤。因此，消除或根治局灶性房颤，有可能使持续性和慢性房颤不再或很少出现。射频消融治疗局灶性房颤，有可能成为根本治疗房颤的有效手段。目前根据房颤起源的部位又可分为肺静脉起源的房颤、肺静脉外起源的房颤。肺静脉外的起源部位又包括界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔、M

9、arshall韧带和心房游离壁。导管消融方法主要包括：肺静脉内点状消融、肺静脉外局灶的点状消融、节段性消融电隔离肺静脉以及环状消融电隔离肺或上腔静脉。 7最新的、国际统一的房颤临床分类方法 尽管目前临床上房颤有多种命名和分类法，但每一种分类系统都没有统一的标准，同一种命名，其定义也不尽相同，造成了概念的混乱和各研究之间缺乏统一性、可比性，在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展。因此迫切需要制定相对统一的分类标准，以利于临床研究。有鉴于此，欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGAESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组，对房颤的命名和分类达成了共识。对于临床医生来说，一种

10、分类方法是否有用取决于能否反映临床特点和是否有利于治疗。临床医生在处理房颤时，必须明确其发作次数、持续时间、触发方式、可能的触发因素和对治疗的反应，因此有必要按照此目的进行分类，以利于合适地处理每一个房颤病人。研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤（表3），并将房颤的一次发作事件定义为持续时间30s。具体定义如下：初发房颤（Initial event）：首次发现的房颤发作，不论其有无症状，也不论其是否为自限性。若患者有两次或以上的发作即称之为复发。阵发性房颤（Paroxysmal AF）：持续时间7天的房颤，常7天的房颤。持续性房颤可以是心律失常的

11、首发表现，也可以是由阵发性房颤反复发作转为持续性房颤。持续性房颤一般不能自行转复，药物转复的成功率较低，需电转复。永久性房颤（Permanent AF）：转复失败的或转复后24小时内又复发的房颤。可以是非自限性心律失常的首发表现或由反复发作的自限性房颤发展而来。对于持续较长时间、不适合转复或患者不愿意转复的房颤也归于此类。这种形式的房颤命名为可接受的永久性房颤。此临床分类法有助于临床医生选择正确的治疗方法。比如首次发现的房颤可以是有症状的，也可以是无症状的。如果没有症状，治疗上控制心率即可。如果有症状，房颤持续48小时以上，在合适的抗凝治疗下可转复为窦性心律，也可以不转复。但是对于首次发现的房

12、颤不主张预防性抗心律失常药物治疗，除非房颤发作时合并严重的症状。如果患者有血栓栓塞的高危因素，需长期口服抗凝治疗。二、房颤的药物治疗（一）房颤的抗凝治疗缺血性脑卒中是病死率增加的最主要原因，而房颤是发生缺血性脑卒中的独立危险因素，其发生率也随年龄而增加，5059岁为1.5、6069岁为2.8、7079岁为9.9、8089岁为23.5。由非瓣膜性房颤引起的缺血性脑卒中占1520。因此，对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中发生显得尤为重要。1 非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性大规模临床试验的启示80年代后期至90年代初，国外相继开始了大规模、随机对照的临床试验，以评价对房颤患者用华法林抗凝

13、治疗预防缺血性脑卒中的作用。其中最著名的5个临床试验分别是：1） 房颤阿司匹林和抗凝试验（Atrial fibrillation Aspirin and Anticoagulation， AFASAK），比较了华法林、小剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰剂预防房颤患者发生血栓栓塞事件的作用。入选了1007例患者，随机分为华法林、阿司匹林和安慰剂组。其中男性540例，女性467例，平均年龄74.2岁（3891岁）。平均随访2年，血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0，阿司匹林和安慰剂组为5.5。华法林组血栓栓塞事件发生率明显低于阿司匹林和安慰剂组，严重出血的并发症安慰剂组和华法林组分别为0.

14、4和0.8，无明显差别。2） 房颤患者脑卒中预防试验（Stroke Prevention in Atrial Fibrillation，SPAF），比较了华法林、阿司匹林（325mg/d）和安慰剂预防房颤患者发生脑卒中的作用。入选1330例，平均年龄为67岁，71为男性。平均随访1.3年，华法林和安慰剂比较，主要终点事件的发生率在华法林组为每年2.3，安慰剂组为7.4（p=0.01），华法林使血栓栓塞事件降低67。阿司匹林和安慰剂比较主要终点事件的发生率在阿司匹林组为每年3.6，安慰剂组为6.3（p=0.02），阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42。主要出血并发症的发生率在各组间均1年和1年

15、的脑卒中发生率亦无差别。严重出血并发症华法林组2例、对照组1例，华法林治疗组发生严重出血事件很低，不高于对照组。轻度出血发生率高于对照组大约60。华法林组总死亡率低于对照组。阿司匹林预防脑卒中作用不明显，无论是75mg/d或325mg/d。4） 非风湿性房颤患者预防脑卒中试验（Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation，SPINAF），SPINAF试验为随机、双盲、安慰剂对照的试验，571例患者入选后随机分组，281例接受安慰剂治疗，290例接受华法林治疗。安慰剂组平均随访1.7年，华法林组为1.8年。在无脑卒中史的患者中，脑梗塞

16、每年发生率，华法林组为0.9，安慰剂组为4.3，华法林使脑梗塞的发生率降低79（p0.001）。在有脑卒中史的患者中，脑梗塞每年发生率，华法林组为6.1，安慰剂组为9.3，华法林使脑梗塞的发生率降低43（p0.17）。严重出血的发生率，华法林组为每年1.3，安慰剂组为0.9，无统计学意义。5） 加拿大房颤抗凝研究（Canadian atrial fibrillation anticoagulation study， CAFA），为一随机、双盲、安慰剂对照的试验。1987年6月1990年4月在加拿大11个中心进行，比较华法林和安慰剂预防房颤患者发生脑卒中的作用。378例患者入选，187例华法林组

17、，191例安慰剂组，平均年龄68岁，男性占74。平均随访15.2个月，结果显示，华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4，安慰剂组为4.6，华法林使血栓栓塞事件的发生率降低26（p=0.25）。致死性的及严重的出血并发症的发生率为华法林组为每年2.5、安慰剂组为0.5。因为AFASAK试验和SPAF试验结果公布，显示华法林能显著降低房颤患者缺血性脑卒中的发生率，因此提前终止此研究。对上述5个临床试验进行荟萃分析的结果显示，经过多因素分析，脑卒中发生的危险因素为年龄、高血压、既往短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中史、糖尿病。年龄小于65岁的房颤患者，如果没有上述危险因素，其脑卒中的发生率为每年1.0

18、，而年龄大于75岁并且有一项或一项以上危险因素的房颤患者脑卒中的发生率为每年8.1。华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68（华法林组为1.4%，对照组为4.5，p0.001），华法林治疗使死亡率下降33（p=0.01），使复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞和死亡）的发生率下降48（p0.001）。阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低36。华法林使女性患者脑卒中的发生率降低84（p0.001），男性降低60（p0.001），因此女性患者用华法林抗凝治疗将获益更大。严重出血的发生率每年分别为安慰剂组1.0%、阿司匹林组1.0%、华法林组1.3%，三组之间无统计学差异。从上述5个临床试验及其荟萃分析的

19、结果表明华法林抗凝治疗能使非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生率明显降低而严重出血并发症的发生却未见明显增加；对于年龄小于65岁、无高血压、TIA和脑卒中以及糖尿病史的房颤患者，脑卒中的发生率很低，不需抗凝治疗。用CRADSVASc评分。2阿司匹林预防房颤患者发生脑卒中的作用评价AFASAK试验、SPAF试验和欧洲房颤试验（European Atrial Fibrillation Trial,EAFT）均比较了阿司匹林和安慰剂对房颤患者发生脑卒中的预防作用，三个试验所用的阿司匹林剂量不同，而结果也不同。AFASAK试验所用阿司匹林剂量为75mg/d，显示阿司匹林与安慰剂组比较无差别。EAFT所用阿司匹

20、林剂量为300mg/d，结果表明阿司匹林预防脑卒中发生有轻度作用，使发生率降低16，但无统计学意义。EAFT试验显示华法林抗凝治疗较阿司匹林更有效（相对危险比为0.60，p=0.008）。但华法林出血的发生率明显高于阿司匹林组（相对危险比为2.8，p75岁的患者（平均年龄80岁），平均随访2.0年，华法林组血栓栓塞事件的发生率较阿司匹林组低1.2（3.6 vs 4.8，p=0.39）；出血性脑卒中的发生率华法林组明显高于阿司匹林组（1.8% vs 0.5%，p=0.05）。两组合并的结果，华法林组每年血栓栓塞事件的发生率较阿司匹林组低0.8（1.9 vs 2.7，p=0.15），但无统计学差异

21、。SPAF II试验表明尽管华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小，而且在年龄75岁，无危险因素的患者用阿司匹林治疗其血栓栓塞事件发生率已经很低（0.5%），而对于75岁以上的患者其缺血性中风的发生率明显高于小于75岁者，用华法林治疗比用阿司匹林治疗更有效，但其裨益可能被较高的出血发生率所抵消，此时应权衡利弊。荟萃分析结果显示阿司匹林抗凝作用主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，而不是心源性脑栓塞，因此阿司匹林主要预防TIA及轻度的缺血性脑卒中，而对于心源性栓子引起的严重的脑梗塞预防效果较差。华法林阿司匹林预防脑卒中复发研究（Warfarin-

22、Aspirin Recurrent Stroke Study，WARSS）的结果也从另一方面支持了这一结论，该研究比较华法林与阿司匹林预防非心源性血栓栓塞所致的脑卒中二级预防的抗凝效果。阿司匹林的剂量为325mg/日，为随机双盲的研究，随访两年，主要终点事件（死亡及缺血性脑卒中复发）的发生率华法林组为每年2.22，阿司匹林组为1.49。说明对于非心源性栓子引起的脑卒中，阿司匹林抗凝效果优于华法林。因此对于发生血栓栓塞风险低的患者以及对于华法林抗凝治疗有禁忌的患者，阿司匹林治疗是合适的选择，尤其适用于75岁以下、无脑卒中危险因素的房颤患者，这部分患者大约占临床房颤患者的40。3如何确定合适的抗凝

23、强度，即合适的INR治疗范围？多中心的临床试验已经证实华法林对房颤患者预防脑卒中发生的有效性，因此确定合适的抗凝强度，即合适的INR范围显得尤为重要。在各个临床试验中所用的INR值的目标范围各不相同，AFASAK试验为2.84.2、SPAF为2.04.5、BAATF为1.52.7、CAFA为2.03.0、SPINAF为1.42.8。而在评估华法林治疗对脑卒中二级预防的3个临床试验欧洲房颤试验（EAFT）、SPAF III试验和日本非瓣膜性房颤栓塞二级预防试验中，EAFT所用INR值过高为2.54.0，日本的研究显示在老年人中低强度抗凝（INR值在1.52.1）较常规强度抗凝（2.23.5）更安

24、全，而SPAF III显示与常规强度（INR值在2.23.5）抗凝治疗比较，低强度（INR值在1.21.5）抗凝治疗对脑卒中二级预防无效。因此Yasaka等设计了另一临床试验以确定华法林抗凝治疗的合适INR目标范围，88例患者入选，评估两年中血栓栓塞事件和严重出血事件的发生与INR的关系。随访2年，14例患者出现血栓栓塞事件和严重出血事件，3例死亡。作者将该研究和日本的研究结果进行荟萃分析，共203例患者，INR大多数为1.81.99。不同INR值（1.59，1.601.99，2.002.59和2.60）的4组中事件发生率分别为8.6%、3.8%、4.9%、25.7%。发生缺血或出血事件组的年

25、龄明显大于未发生事件组（754岁 vs 677岁，p0.001）；INR值1.59缺血事件明显增加，INR值2.60严重出血事件明显增加，在老年人中尤其明显，因此应避免。两个试验的荟萃分析结果表明非瓣膜性房颤患者脑卒中的二级预防，华法林抗凝治疗的合适INR范围为1.62.6，此抗凝强度对有出血危险的老年人预防严重的缺血性和出血性脑卒中有重要的临床意义。对于既往有脑卒中或TIA史，糖尿病、高血压、年龄75岁、充血性心力衰竭和冠心病的房颤患者华法林治疗目前推荐的INR值为23。中国1.8-2.5，对于化血栓则用34ACC/AHA/ESC对非瓣膜性房颤抗凝治疗的指南 预防房颤患者发生血栓栓塞事件，华

26、法林抗凝治疗被证明是一有效的治疗方法，阿司匹林治疗效果不如华法林，阿司匹林治疗能减少非心源性栓子引起的脑卒中，因此更适用于合并高血压或糖尿病的房颤患者，能预防轻度的、非致残性的脑卒中。小剂量的华法林（INR1.5）与阿司匹林合用，对房颤患者的抗凝效果并不优于单用阿司匹林；而较高的抗凝强度的华法林与阿司匹林合用可增加脑出血的发生，对老年房颤患者尤其明显。因此，在预防房颤患者脑卒中的治疗中，如何选择合适的抗凝药物、确定抗凝治疗的裨益和风险是非常重要的。ACC/AHA/ESC制定了房颤患者抗凝治疗的指南：I类：1）除孤立性房颤外，应对所有房颤患者进行抗凝治疗（口服抗凝剂或阿司匹林）以预防血栓栓塞事件。2）对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。3）除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。 a.在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。 b.在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。4）对于脑卒中危险低的患者以及抗凝治疗有禁忌的患者，可选用325mg/d的阿司匹林治疗作为替代。5）对于风湿性二尖瓣病变或人工瓣（机械瓣或生物瓣）置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗。 a.人工瓣术后的这类特殊患者的抗凝治疗强度不应低于INR值2到3。IIa类：