高血脂的合理用药Word文档格式.docx

1、调整降糖方案为：精蛋白生物合成人胰岛素注射液16IU、16IU早晚餐前皮下注射，监测血糖。给予瑞舒伐他汀钙与依折麦布联合降脂。出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。表1 患者住院期间医嘱用药情况药物起始时间停药时间瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn2014-4-302014-5-9硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）14iu ih qd2014-5-6精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih qd头

2、孢曲松针（罗氏芬）2g+0.9%氯化钠注射液100ml ivdrip qd2014-5-2依折麦布片（益适纯）10mg po qn表2 患者出院带药精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih bid出院后患者一直服用瑞舒伐他汀和依折麦布两种药物联合调脂治疗，半年后随访患者肝功正常（AST 34 u/L，ALT 18 u/L）。TC 6.95mmol/L，HDL-C 0.9，LDL-C 3.67mmol/L，TG2.31mmol/L。比此次入院时（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/

3、L），有明显降低。第二部分 患者用药分析一、对该患者血脂水平及危险程度的分析根据2007年中国成人血脂异常防治指南中关于血脂水平的分层标准（表3），本患者入院时血脂水平（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L）中所有指标均处于升高的状态，且远远高于标准水平。表3血脂水平分层标准分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围边缘升高升高降低5.18 mmol/L（200 mg/dl）5.186.19 mmol/L（200239 mg/dl）6.22 mmol/L（240 mg/dl）3.37 mmol/L（

4、130 mg/dl） 3.37 4.12 mmol/L（130159 mg/dl）4.14 mmol/L（160 mg/dl）l.04 mmol/L（40 mg/dl）1.55 mmol/ L （60 mg/dl）1.04 mmol/L 1.70 mmol/L（ 150 mg/dl）1.702.25mmol/L（150199mg/dl）2.26 mmol/L根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。

5、建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类（表4）。根据血脂异常危险分层标准，本患者有高血压、冠心病、糖尿病（冠心病等危症），且有年龄（女55岁）的危险因素，属于心血管病发病的高危人群。表4血脂异常危险分层方案危 险 分 层TC5.18-6.19 mmol/L（200-239 mg/dl）或LDL-C3.37-4.12 mmol/L（130-159 mg/dl ）TC6.22mmol/L（240mg/dl）或LDL-C4.14mmol/L（160mg/dl）无高血压且其他危险因素数953A4有1021辛

6、伐他汀703495981352普伐他汀3411.550不需要无20171.529013982C96240.5阿托伐他汀1214瑞舒伐他汀CYP2C9、2C19、3A4、2D61320由表8可见，口服氟伐他汀几乎全被吸收。普伐他汀亲水性强，其血浆蛋白结合率较低，仅50。除普伐他汀、氟伐他汀代谢产物无活性外，其他他汀类药物代谢产物均具活性，其中阿托伐他汀活性代谢物的作用占总抑制作用的70%。氟伐他汀血浆半衰期短，为30分钟, 在血液中停留时间较短，肌病发生率较其他他汀类药物少很多；且几乎只在肝脏中代谢，因此其为轻、中度肾功能不全患者的首选药物。3. 他汀类调血脂药的不良反应大多数人对他汀类药物的耐

7、受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见的主要有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，偶见血氨基转移酶可逆性升高等，比较罕见的有肌炎、肌痛、横纹肌溶解等。由于不同试验人群之间所得的不良反应发生率存在差异，所以表9数据仅供参考。表9 他汀类调血脂药的不良反应胃肠道反应血氨基转移酶升高横纹肌溶解综合征头痛、头晕其他常见偶见罕见*常见：视觉模糊、味觉障碍；少见：阳痿、失眠；罕见：肌炎、肌痛；有报道发生肝炎、胰腺炎、过敏反应（血管神经性水肿）一过性罕见便秘、消化不良、失眠、头痛等轻度偶见皮疹偶见肌酸激酶升高肝炎、胰腺炎、过敏反应（血管神经性水肿）常见肌痛；罕见过敏反应（血管神经性水肿）、肝氨基转移酶升高、关节痛、

8、肌病；极罕见黄疸、肝炎、多发性神经病注：罕见发生率为0.010.1，含0.01在调血脂药中，他汀类是目前研究最透彻、作用机制最明确的一类药物，其疗效肯定，被广泛、大量地应用于临床。对于大多数患者来说，可能需要终身服用他汀类药物，所以，关于该类药物的合理应用和安全性也越来越引起大家的关注。在服用他汀类药物时，应注意药物的用法用量、禁忌证、特殊人群用药以及药物之间的相互作用等方面。4. 他汀类药物的禁忌证 他汀类药物的禁忌证详见表10。表10 他汀类药物的禁忌证慎用禁用有肝脏病史者活动性肝脏病者大量饮酒者、有肝病史者对任何成分过敏者；活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者；与四氢萘酚类钙通

9、道阻滞药米贝地尔合用；孕妇对本品或其成分过敏者、活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者、怀孕和哺乳期妇女及未采取可靠避孕措施的育龄妇女、严重肾功能不全（肌酐大于260mol/L，肌酐清除率小于30ml/min）的患者有肝脏疾病史或饮酒史的对本品过敏者、活动性肝炎或肝功能试验持续升高者、妊娠及哺乳期的妇女对其他HMG-CoA还原酶抑制药过敏者活动性肝病、原因不明的氨基转移酶持续升高患者、对本品任何成分过敏者、孕妇和哺乳期妇女肾功能损害者；甲状腺功能减退者；本人或家族史中有遗传性肌肉疾病者；既往有其他HMG-CoA还原酶抑制药或贝特类的肌肉毒性史者；乙醇滥用；年龄70岁；可能发生血药浓度升

10、高的情况；同时使用贝特类对本品或其成分过敏者；活动性肝病患者，包括原因不明的血清氨基转移酶持续升高超过正常3倍的患者；严重的肾功能损害的患者；肌病患者；同时使用环孢素的患者；妊娠期、哺乳期及有可能怀孕而未采用适当避孕措施的妇女5. 他汀类药物的特殊人群用药 他汀类药物的特殊人群用药应注意的事项见表11。表11 他汀类药物的特殊人群用药儿童用药老年患者用药孕妇/哺乳期妇女用药使用有限，长期安全性未确立根据肝、肾功能调整剂量不推荐使用，动物试验中有致畸情况18岁以下患者暂不推荐使用*同其他人群安全性和有效性尚未建立，不建议儿科使用无须调整剂量由专科医生在儿童中使用，仅限于少数（417岁） 患有严重

11、脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者，推荐起始剂量为10mg/d在年龄70岁以上的老年人使用推荐剂量安全性和有效性尚未确定，不推荐使用妊娠妇女禁用；服用辛伐他汀的妇女不宜给予母乳18岁以下患者不推荐使用本品（缺乏临床经验）妊娠或哺乳期妇女禁用；未采用可靠避孕措施的育龄妇女* 国外已有在818岁儿童和青少年中评价本品每天剂量在40mg疗效和安全性的研究，但尚未建立在中国18岁以下人群中的资料。因此，目前对18岁以下患者暂不推荐使用6. 他汀类药物的相互作用 由于他汀类药物与许多药物都是通过细胞色素P450代谢酶进行代谢的，所以与其有相互作用的药物比较多，应格外注意，详见表12。表12 与他汀

12、类药物代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂他汀类药物诱导剂抑制剂CYP3A4阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列酮、金丝桃酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、三环类抗抑郁药、奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、环孢素、他克莫司、地尔硫zaozi001、维拉帕米、胺碘酮、咪达唑仑、皮质激素、西柚汁、他莫西芬、蛋白酶抑制剂CYP2C9氟伐他汀、瑞舒伐他汀利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑除此之外，他汀类药物还与其他药物存在着药效学和药动学方面的相互作用，具体见表13。表13 他汀类

13、药物与其他药物的相互作用合用药物临床症状香豆素抗凝血药部分患者凝血酶原时间延长免疫抑制药（环孢素、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、达那唑、伊曲康唑、吉非罗齐、烟酸等）增加肌溶解和急性肾衰竭发生的危险考来替泊、考来烯胺降低洛伐他汀的生物利用度考来烯胺降低普伐他汀的生物利用度环孢素升高瑞舒伐他汀的血药浓度维生素K拮抗药可导致INR升高贝特类、烟酸增加肌病发生危险抗药、红霉素降低瑞舒伐他汀血浆浓度口服避孕药增加炔雌醇和炔诺孕酮的血药浓度降低阿托伐他汀血浆浓度地高辛增加地高辛的稳态血药浓度红霉素增加阿托伐他汀的血浆浓度环孢素、烟酸、红霉素、吡咯类抗真菌药增加发生肌病的危险性细胞色素P450 3A4抑制剂（

14、如环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）、纤维酸类衍生物、烟酸增高横纹肌溶解的危险性增加肌病的危险香豆素类衍生物增加香豆类抗凝血药的抗凝效果离子交换树脂（如考来烯胺）产生临床显著的累加作用*苯扎贝特、西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑增加氟伐他汀的生物利用度利福平降低氟伐他汀的生物利用度免疫抑制药（包括环孢素）、吉非罗齐、烟酸、红霉素增加肌病危险* 氟伐他汀和树脂结合（二）贝特类贝特类药物又称为苯氧芳酸类药物，主要作用是降低TG，所以，对于严重高甘油三酯血症患者是首选。药物主要有氯贝丁酯、苯扎贝特、益多酯、非诺贝特、吉非罗齐、环丙贝特、利贝特、辛普贝特、氯贝丁酸铝及双贝特等

15、，其中氯贝丁酯因副作用较多已基本淘汰。（三）烟酸及其衍生物此类药物临床应用时间早，疗效确切。烟酸是维生素B族之一，超过维生素疗效的大剂量应用有调节血脂的作用，为广谱调血脂药。主要有烟酸、肌醇烟酸酯、阿昔莫司、戊四烟酯、维生素E、烟酸脂素等。（四）胆酸螯合剂胆酸螯合剂主要有树脂类、-谷固醇及药用炭等。其中-谷固醇因疗效欠佳或毒副作用大，实际上已被淘汰。药用炭的确切疗效和安全性有待于进一步证实，临床上应用较少。文献报道，临床上应用较多的是阴离子碱性树脂，主要药物见表6-5-3。表6-5-3 阴离子碱性树脂类调血脂药结构季胺甲基取代的苯乙烯-二乙烯苯的共聚物考来替泊二乙基三胺和环氧氯丙烷的共聚物降胆

16、葡胺二乙胺基乙基取代的交联葡聚糖（五）胆固醇吸收抑制药此类药物目前临床应用的主要为依折麦布，主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用，与他汀类药物联合使用起协同作用，且安全性与耐受性与药物单用相当。为不能耐受他汀类药物和大剂量使用他汀类药物仍不能降低胆固醇水平的患者提供了一种新选择。（六）多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸按其第一个不饱和键距甲烷基端的碳原子数分为两类：-3和-6两个系列，即距羧基最远端的双键在倒数第3个碳原子的称为-3多不饱和脂肪酸，如在第6个碳原子，则称为-6多不饱和脂肪酸。具体药物及其调血脂作用比较见表6-5-4。表6-5-4 多不饱和脂肪酸的调血脂作用比较代表化合物调脂作用-3

17、型多烯脂肪酸十八碳三烯酸（-亚麻酸，-linolenic acid, ALA）二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid , EPA）二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid, DHA）多烯康胶丸、脉乐康、鱼油烯康、益寿宁、血脂平、脉通、心脉乐、亚麻脂等明显-6型多烯脂肪酸十八碳二烯酸（亚油酸，linoleic acid, LA）十八碳三烯酸（-亚麻酸，gamma-linolenic acid, GLA）二十碳四烯酸（花生四烯酸，arachidonic acid, AA）亚油酸弱（七）其他除以上介绍的各类调血脂药物外，泛硫乙胺、普罗布考、弹性酶、甾体类谷固醇、鹅去

18、氧胆酸、熊去氧胆酸、羟甲烯龙、氧雄龙、茶多酚及藻酸双酯钠也有一定的调血脂作用。三、该患者调血脂药物应用分析（一）调脂药物的选择与分析该患者TC及TG均处于升高水平（TC6.22 mmol/L为升高、TG2.26 mmol/L为升高），患有高血压、冠心病、糖尿病，在临床上属于混合型高脂血症（极高危），同时患者TG升高，为高甘油三酯血症，首先应积极降低LDL-C及TC，同时降低TG。该患者入院时给予瑞舒伐他汀钙，5月6日加用依折麦布，这样的联合治疗方案正是以降低TC和LDL-C为主的方案。瑞舒伐他汀是HMG-CoA还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢