肺动脉高压.ppt

1、肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension，PAH）,业务学习,肺动脉高压,这种病75%病人死于诊断后的5年内，平均生存期为1.9年；有右心衰者，平均生存时间小于1年。这种病75%患者集中于2040岁，还有15%患者在20岁以下，几岁的孩子也会发病。这是一种极易被误诊的疾病，易误诊为一般心脏病或者哮喘。这是一种极度恶性的疾病，这种病就是心血管疾病中的癌症。,定义,是指由各种原因引起的肺血管结构和/或功能改变，以肺血管阻力进行性升高为特点，血流动力学符合诊断标准的临床病理生理综合征。最终导致心力衰竭，甚至死亡。,发病原因,肺血栓栓塞先天性心脏病自身免疫疾病肝硬化、门脉

2、高压药物、饮食其他：家族史,脾切除等,服用阿米雷司、氟苯丙胺等抑制食欲药物,1951年1998年Evian 2003年Venice,原发性肺动脉高压(PPH)：家族性和散发性PH相关因素引起的肺动脉高压结缔组织性疾病先天性体-肺分流门静脉高压HIV感染药物/毒物新生儿持续性肺动脉高压其他肺动脉高压（左心疾病引起）与呼吸系统疾病或低氧血症相关的肺动脉高压慢性血栓或栓塞性肺动脉高压直接损伤肺血管床导致的肺动脉高压,(动脉型）肺动脉高压（PAH)1.特发性肺动脉高压(IPAH）2.家族性肺动脉高压（FPAH)3.相关肺静脉或毛细血管病变所致4.新生儿持续性肺动脉高压5.相关因素引起的肺动脉高压(AP

3、AH)结缔组织性疾病先天性体-肺分流门静脉高压HIV感染药物/毒物其他左心疾病引起的肺动脉高压与呼吸系统疾病或低氧血症相关的肺动脉高压慢性血栓或栓塞性肺动脉高压直接损伤肺血管床引起的肺动脉高压,原发性肺动脉高压,继发性肺动脉高压,分类,分类（ESC/ERS,2008),4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,流行病学,发病率：,流行病学,1）发病原因2）肺动脉高压功能分级3）6分钟步行距离4）血流动力学异常的严重程度,决定肺动脉高压生存的因素：,流行病学,不同病因肺动脉高压的平均生存率,CHD=先天性心脏病;CVD=胶原性血管病;HIV=艾滋病;IPAH=特发性肺动脉高压;Portopul

4、m=门脉高压性肺动脉高压,流行病学,肺动脉高压功能分级仍然是决定特发性肺动脉高压生存率的重要因素,WHO肺动脉高压功能分级,I 级(轻度)体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。II级(轻度)体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体 力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。III级(中度)体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力活 动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IV级(重度)不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状 态下可 出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活动几乎都 可以加重这些症状。,流行病学,

5、6分钟步行距离对特发性肺动脉高压生存率的影响,六分钟步行试验（6MWT),是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法；推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中，都要完成该试验；在西方的肺动脉高压治疗中心，第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验，且试验结果与预后相关。,6 分钟步行试验方法（6WMT）：在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各作标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。1级：小于300米；2级：300-374

6、.9米；3级：375-449.5米；4级：大于450米。（3-4级接近正常或达到正常）,流行病学,肺动脉高压的血流动力学诊断标准静息：mPAP（平均肺动脉压力）20mmHg；sPAP（肺动脉收缩压）30mmHg运动：mPAP25mmHg即可诊断肺动脉高压,流行病学,预 后生存中位值为（传统治疗）2.8-4年，5年生存率：21 假如氧饱和度20mmHg)心脏指数下降(85mmHg)NYHA分级III-IV级,发病机制,1.遗传基因学机制：目前已证实绝大部分家族性肺动脉高压和大约26的特发性肺动脉高压患者发生了骨形成蛋白型受体（BMPR2）的基因突变，导致细胞增殖和血管重塑,肺血管内皮和平滑肌细胞

7、异常增生,发病机制,2.缺氧机制:,低氧,激活基质金属蛋白酶,平滑肌细胞增殖迁移，基质积聚,肺血管重塑,抑制钾通道表达和激活,肺动脉平滑肌细胞内钾积聚，激活钙通道,Ca2+进入细胞内导致血管收缩并使平滑肌细胞增殖,发病机制,3.炎症机制:,缺氧、自身免疫抗体、细菌病毒,促炎因子增高，激活炎症细胞,下游信号传导通路激活,启动增殖过程和炎性病变,发病机制,4.内皮损伤机制:,内皮损伤,血管收缩的因子过度表达（ET-1,TXA2,5-HT）,血管舒张因子表达下降（PGI2，NO，肝素样物质）,血管收缩、重塑和原位血栓形成,临床表现,症状,1、最常见的2、劳力性,呈典型心绞痛发作,临床表现,体征：胸骨

8、左缘上抬或膨隆，胸骨左缘可触及收缩期搏动；肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；吸气时第三心音（S3）增强；肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性杂音；右心衰竭的体征：颈静脉怒张；,诊断,心电图窦性心动过速。右心房、室的增大或肥厚。肺型P波、电轴右偏。、aVF及右胸前导联ST-T改变。,诊断,胸部X线肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比 或呈“残根状”。右心房、室扩大。心胸比率增加。,诊断,超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创性检查方法,诊断,右心导管检查 不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是诊断和评价肺动脉高压必不可少

9、的检查手段,其它诊断,肺功能检查和动脉血气分析通气/灌注扫描心脏（核）磁共振影像学高分辨率计算体层成像腹部超声诊断血液检查和免疫学检查,治疗,（一）基础治疗（二）针对肺动脉高压发病机制的药物治疗（三）其他治疗（四）介入治疗（五）手术治疗（六）治疗流程图,（一）基础治疗：,1.原发病和致病因素的治疗2.健康教育3.吸氧4.利尿5.强心6.抗凝,（二）针对肺动脉高压发病机制的药物治疗,1.钙通道阻滞剂2.前列环素及其类似物3.内皮素受体拮抗剂4.磷酸二酯酶-5-抑制剂5.其它药物,1.钙通道阻滞剂,作用：直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周阻力降低。盐酸地尔硫卓片(合心爽)氨氯地平(络活喜)

10、长效硝苯地平（拜新同）,只有急性血管扩张实验阳性才能用CCB,急性血管反应试验,血管反应性试验是评估每一位PAH患者的重要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCB，可以提高生存率。IPAH血管扩张剂急性血管反应试验的阳性标准：肺动脉压力至少下降10 mmHg并降至等于或少于35 mmHg，不伴有心脏输出量下降（欧洲心脏病协会）。,用于急性血管反应性试验的药物,药物 途径 初始剂量追加剂量 单步时间最大剂量前列环素 静注 2ng/kg/min 2ng/kg/min 10min 16ng/kg/min腺苷 静注 0.01 0.010.02 10min 0.5 mg/kg/min m

11、g/kg/min mg/kg/min 乙酰胆碱 静注 1mg/min 12mg/min 10min 10mg/min一氧化氮 吸入 20ppm 20ppm 5min 80ppm硝苯地平 口服 20mg 20mg 1h 200mg(累积)硫氮卓酮 口服 60mg 60mg 1h 600mg(累积),血流动力学参数测定（基础值）,NO吸入10分钟（10ppm）,血流动力学参数测定,NO吸入10分钟（20ppm）,血流动力学参数测定,30有反应者钙通道阻滞剂试验,70无反应者抗凝剂、前列环素、肺移植,每小时测定血流动力学参数,急性血管反应性试验流程图,2.前列环素类似物,治疗肺动脉高压的作用机制：强

12、有力的扩张血管作用抗血栓作用（抑制血小板活性及聚集）抗增殖活性抗炎及抗纤维化活性（抑制炎性及纤维前体细胞因子；抑制白细胞活化及白细胞黏附）,2.前列环素类似物,种类依前列醇（Epoprostenol）：在酸性条件下不稳定，故不能口服，须静脉注射。曲前列环素(Treprostinil)：稳定的前列环素类似物，皮下注射使用。依洛前列环素（ILoprost 万他维）：化学稳定的前列环素类似物，雾化吸入。贝前列环素（Beraprost）:是一口服有活性的前列环素类似物。,3.内皮素受体拮抗剂,作用：减少血管收缩、逆转肺血管重塑和心脏肥厚、降低已有的肺动脉高压波生坦（Bosenten）:口服有活性非选择

13、性的内皮素受体拮抗剂。塞塔森坦（sitaxsentan）:是选择性内皮素受体A拮抗剂。安贝森坦（Ambrisentan）:是选择性内皮素受体A拮抗剂。,4.磷酸二酯酶-5-抑制剂,作用：能够增加肺血管对内源性或吸入性NO的敏感性。预防或逆转血管重构。种类：西地那非：强效且选择性高，口服伐地那非他达那非,5.其他药物：,吸入一氧化氮(inhaled nitric oxide，iNO)：由血管内皮细胞上的型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)分解精氨酸而生成，有舒张血管，降低肺动脉高压的作用。他汀类药物：具有抗炎作用，主要基于肺动脉高压发病的炎症机制来治疗肺动脉高压。

14、,6.联合治疗,联合治疗的目的：是发挥药物的最大疗效，降低最小毒性，减少药物剂量，以及使无效或疗效下降的治疗变为有效的治疗等。联合用药方案：吸入依洛前列环素+西地那非、吸入依洛前列环素+波生坦、波生坦+西地那非 依前列醇+西地那非等联合。,（三）其他治疗,内皮祖细胞：有研究表明内皮祖细胞移植可阻抑肺动脉高压的进展，但是由于样本例数太少，尚需进一步的证据。,（四）介入治疗,1.球囊扩张肺动脉成形术：适用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压若有手术禁忌或手术高风险性的患者,但是这项技术只是试验性的而且需要进一步研究。2.房间隔造口术：适用于有严重症状而对内科治疗无反应的患者。对于极重度的肺动脉高压患者，施行

15、房间隔造口术易导致死亡或病情加重。,（五）手术治疗,1.肺动脉血栓内膜剥脱术：是改善血流动力学、肺功能和生存率的治疗手段。2.肺和心肺移植：肺动脉高压患者内科治疗无效后可行单肺、双肺以及肺 联合移植。最佳移植方法应依据患者的个体情况和匹配的移植器官的可用性来决定。,（六）治疗流程图,肺动脉高压,基础治疗包括抗凝（IPAH B，其他PAH E/C）、利尿、吸氧（E/A）等,急性血管扩张试验,口服钙通道阻滞剂（B）,功能II级,功能III级,功能IV级,西地那非（A）,西地那非（A）吸入依洛前列素（A）波生坦（A）,吸入依洛前列素（B）西地那非（C）波生坦（B）,临床症状无改善或恶化,房间隔造口术/肺移植或心肺联合移植,联合治疗,持续有反应,长期钙通道阻滞剂治疗,是,否,？,在中国，估计每位患者每月需要2万元药物费用。并且目前肺动脉高压没有特效治愈方法。治疗目标是延迟或者阻止病程进展，如果可能则诱导疾病逆转。随着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增加。及时早期诊断治疗可使20%病人的病情稳定，甚至痊愈。,