中国防治恶性高热专家共识最全版Word文件下载.docx

1、154276） ;（3） 3q13.1 上的基因（MHS4 QMIM : 600467）;1q32上编码Na +离子通道娅单位和L -型Ca2 +离子通 道卩和丫亚单位的 CACNA1S 基因（MHS5 ; 601887）1,8,9。推荐意见3RYR1基因 异常是大部分MH发生的分子生物学基5出。四、临床表现MH可分成以下几种类型1,5,10,11,其中爆发型MH具有典型的临 床表现，是临床通常所指的MH ,但其他类型也存在，且可因为诱发药物 的作用时间延长而转变为爆发型MH ,也应引起足够重视。1爆发型：突然发生的高碳酸血症（呼气末二氧化碳持续升高）、高钾血症、心动过 速、严重缺氧和酸中毒（

2、呼吸性和代谢性）、体温急剧升高（可能是早期，也 可能是晚期体征，每15分钟可升高0.5 C,最高可达40弋以上）和肌肉 僵硬,多数患者在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。即使早期抢 救成功，患者也往往死于严重的DIC和继发性肌红蛋白尿引起的肾功能衰 竭。在发病的24 36 h内，上述症状可能再次发作。爆发型MH至少包 括以下症状体征中的3种：心脏症状、酸中毒、高碳酸血症、发热、肌肉 强直。2咬肌痉挛型:使用琥珀酰胆碱后出现咬肌僵硬，可能是MH的早期症状。肌酸磷酸 激酶（CPK）可发生变化。3晚发作型：不常见。可能在全身麻醉结束不久才出现，通常在术后1 h之内开始。4单一型横纹肌溶解：术后2

3、4 h内出现，肌肉的坏死程度超过预期的伴随疾病的严重程度。MH的典型临床表现源于骨骼肌高代谢与损伤。虽然心血管、呼吸系 统与肝脏在MH危象中均受到影响，但这些器官系统的改变都是继发于骨 骼肌强直收缩而出现的继发变化。肾脏衰竭也是继发于骨骼肌损伤造成的 肌红蛋白尿。MH患者的体温中枢调节正常,体温升高是由于骨骼肌强烈 收缩产生的热量不能及时散发到周围环境中造成的。推荐意见4MH包括几种类型，其中爆发型MH具有典型的临床表 现,骨骼肌高代谢与损伤导致多脏器、系统的受损,直至衰竭。五、诊断1 临床诊断：可通过临床表现和血生化检查进行MH的诊断评估,评估指标、相应 评分及发生MH可能性见表1 ,表25

4、,10。*1 StnAAMIK床if毎告护啜5詡界IW料“及杯乳旦幼解IS序WfiffWXIX l：处酣Gi触曲淞储，0）|U/I.StiuirtafriiTOs化蛇*kJK* 6 fcl件 *5$ miiHie存活Iff?柑Mlf咄兼伟卩AKOLCXh 好爪 XiO rvniHie低“卞贬豪件F缈气* a. fli 60 rw.llR佑“主啞羡件F切t*CO： 分!|j A5 nmllgI?I9AKN*q：）Id砂畑井:的心旳n連J宅性心计出橢卒*$Wfcfe（ tell! f aw-s）l$rft6*KpiEn：rt*ft 史ittt承If朋貲弋於羅卩mf38 C）.血压不稳、心动过速、呼

5、吸急促和多汗。目前尚缺乏 公认的NMS诊断标准，其诊断主要经鉴别诊断排除下列情况而定：（1） 中枢性原因：其中包括药物反应（抗胆碱药物、两性霉素或化疗药物,五疑 色胺撤退反应等）、创伤性脑损伤和致死性紧张症；（2）外周性原因：传染 性疾病、甲状腺功能亢进、中暑和MH。对NMS有效的治疗药物包括漠 隐亭（多巴胺激动剂）、丹曲林钠、茏二氮卓类药物和有助于改善强直患者 通气的肌肉松弛剂。患者术后应转送重症监测病房继续支持性治疗,慎防 肾功能衰竭。围手术期高热患者的鉴别诊断及麻醉注意事项见昼高热患者的鉴别诊断流程2肌营养不良:肌营养不良是指一组以进行性加重的肌无力和支配运动的肌肉变性为 特征的遗传性疾

6、病群16,17。肌营养不良患者麻醉管理流程见图2。图2肌营养不良患者麻醉管理流程3中央核肌病（CCD）:CCD为散发性，患者出生后即起病，多表现为软婴儿，此后运动发 育迟缓，可伴有脊柱侧弯、先天性韻关节脱位、四肢关节挛缩等，肌张力 低下,腱反射正常或减弱、消失，智力正常。重症患丿必能站立，坐立不 稳，多数病例进展缓慢，重者常因呼吸困难和肺部感染而死亡。血清CPK 多正常或轻微升高，肌电图正常或呈肌源性损害5,18。4横纹肌溶解症:围手术期引起横纹肌损害和溶解的因素很多，MH与非麻醉用药所引 起的横纹肌损害的区别在于：MH易感者的骨骼肌细胞膜存在先天缺陷, 平常虽无异常表现,但在诱发药物的作用下

7、可出现骨骼肌强直收缩,从而 出现横纹肌溶解的表现；而其他非麻醉用药诱发横纹肌溶解的可能机制多 为药物对骨骼肌细胞膜的直接损害（如降脂药）或递质异常（如NMS）等，骨 骼肌本身并不存在先天异常5,19。推荐意见6临床麻醉中，需注意MH与其他一些临床综合征的鉴别 诊断，包括NMS、CCD、其他神经肌肉性疾病和横纹肌溶解，以及手术 中出现的嗜锯细胞瘤危急状态、甲亢危象等，发病机制不同，预防和处理 也有区别。七、预防对于MH易感者，关键是避免MH发作，应做到以下几点1,5,200。1 .仔细询问家族麻醉史：对所有拟行全身麻醉的患者,特别是计划使 用挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱者,应常规仔细询问家族麻醉

8、史。2.评估患者对MH的易感性：如前所述，有异常高代谢性的麻醉不 良反应病史的患者、MH易感者一级亲属和患有先天性骨骼肌肉疾病的患 者是术中发生MH的高危患者。如果术前有不明原因的乳酸脱氢酶（LDH） 或CPK显著升高，也应提高警惕，具体处理流程见图3。图3恶性高热易感者的麻醉管理流程3.充足、适合的人员和设备：确保MH高危患者的围手术期安全。（1） 配备训练有素的应急小组,随时准备应对和治疗MH危象。（2）实验室应 可以快速进行血气、电解质、肌红蛋白、心肌酶谱等检查。配备适用设施 设备，用于对症处理MH发作。（3）使用二氧化碳监护仪、核心体温监测 仪、心电图（ECG）、血压监测仪、听诊器和脉

9、搏血氧监测仪进行监测。 使用新的麻醉面罩和呼吸回路。如有条件可准备一台未使用过吸入性麻醉 药的麻醉机或呼吸机。（5）如果设备不足以治疗爆发性MH的发作,应选 择合适的医院重新安排手术。（6）有条件者，可依法合规备好治疗MH的 特效药物（丹曲林钠）。目前我国大陆尚未生产及进口该药。现阶段如接受 国外捐赠，应严格遵守我国颁布的有关规定。4.避免使用诱发MH的麻醉药物:对于可疑或确诊的MH易感者， 区域麻醉是较好的选择。一般情况下，局部麻醉药物均可安全使用。如果 必须实施全身麻醉，应避免使用表3中所列的禁用药物。事丘2陈彳NV舞ft%人烬那网 二鋼0卯巴悅餐豹刊.魚ft*.算.虑用怜的窮侑州 I.W

10、表3恶性高热易感者禁用及可安全使用的药物5.如果麻醉过程无异常，术后观察患者至少3 h。如果观察到任何 MH反应的显著征象，在MH征象最终消失后的12 24 h密切观察患者。6.建议MH患者及家属进行实验室诊断及基因检测。7.告知患者及其家属MH相关信息并进行随访。如果他们今后要接 受麻醉，嘱其主动向麻醉科医师告知MH家族史。推荐意见7对于MH ,重在预防，对可疑易感者,避免使用能触发 MH的麻醉药，选择安全的麻醉药物和麻醉方式。加强体温、呼气末CO2 等术中监测和术后的随访。建议患者进行实验室诊断及基因检测。八、治疗（一）治疗MH的有效药物一丹曲林钠目前国际上治疗MH的有效药物是丹曲林钠22

11、,23,24,25。其机制是 通过抑制肌浆网内钙离子释放,在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作 用，使骨骼肌松弛。丹曲林钠不影响神经肌肉接头功能，也不影响骨骼肌 细胞电活动。临床所用的Dantrium是冻干制剂，每瓶含有丹曲林钠20 mg、甘露醇3 g和一定量的氢氧化钠，pH值9.5。使用时每瓶丹曲林钠 需用60 ml注射用水溶解。该药不良反应包括肌无力、高血钾、消化道紊 乱及血栓性静脉炎等，其与维拉帕米合用可产生显著的心肌抑制作用。该 药在体内通过肝微粒体酶降解，代谢物经尿和胆汁排出，另有4%以原形 从尿中排出。其消除半衰期为6 12 h。首次剂量为2.5 mg/kg，每5分 钟可追加1次，直

12、至症状消失，最大剂量可达10-20 mg/kg。一般不超 过40 mg/kg。丹曲林钠新剂型 Ryanodex ,每瓶含有250 mg丹曲 林钠，用时5 ml注射用水溶解稀释，不可以用5%葡萄糖水或0.9%生理 盐水代替，充分混匀成橘色不透明混悬液。目前尚无国产注射用丹曲林钠。值得强调的是，丹曲林钠只是抢救MH的治疗措施之一,无论是否应 用丹曲林钠，均应根据患者的具体情况及所在医疗机构的条件，积极进行 物理降温,纠正内环境紊乱，保护重要脏器功能等对症处理措施。推荐意见8目前国际上治疗MH有效药物是丹曲林钠。其治疗MH 的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水 平上发挥作

13、用,使骨骼肌松弛。丹曲林钠只是抢救MH的治疗措施之一， 无论是否应用丹曲林钠，均应根据患者的具体情况及现有条件，积极进行 物理降温，纠正内环境紊乱，保护重要脏器功能等对症处理措施。（二）MH的抢救处理（壑）图4临床怀疑恶性高热的处理流程1 有丹曲林钠的情况：如出现MH的临床表现，应尽快求助人员帮助并通知外科医师，尽快 获取丹曲林钠。应立即终止吸入麻醉药和琥珀酰胆碱等，更换钠石灰和呼 吸管路，呼吸环路吸入和呼出两侧加用活性炭过滤器（至少每1小时更换）， 并用高流量氧进行过度通气洗脱挥发性麻醉药物并降低呼气末CO2，尽快 结束手术,如不能短时间内结束手术,应更换为使用不诱发MH的药物维 持麻醉。大

14、孔径通路静脉注射丹曲林钠，首次剂量2.5 mg/kg ,必要时， 丹曲林应用可能超过10 mg/kg , 一般不超过40 mg/kg。重复应用,直 至MH体征消退1,5,23。2.对症处理：MH发作急性期迅速开始下列治疗措施：核心体温39。（2时立即降温 （包括戴冰帽及酒精擦浴、静脉输注冷生理盐水、体腔内冰盐水灌洗、甚至 体外循环降温等），体温降到38兀时停止降温，防止体温过低;纠正酸中 毒（过度通气，pH1 mlkg-1h-1 z并用碳酸氢钠碱化尿液，防止肌红蛋白尿导致肾功能衰 竭1,5,20。3没有丹曲林钠的倩况:除了以上处理,如条件允许,通过相关专科评估积极进行血液净化治 疗，主要考虑解

15、决酸碱失衡和电解质紊乱、肌红蛋白尿、高体温等问题 26,27。注意以下相关内容：血液净化治疗包括肾脏替代治疗（RRT）、血液灌流（HP）及血浆置换 （PE）等。RRT的基本模式有：血液透析（HD）:采用弥散、渗透和超滤原 理清除血液中小分子物质和过多水分；血液滤过（HF）:模仿肾小球滤过 和肾小管重吸收的原理，以对流方式清除过多水分和中分子物质；血液 透析滤过（HDF）:是血液诱析和血液滤过的结合,可通过弥散和对流的方 式清除体内溶质。连续肾脏替代治疗（CRRT）利于维持内环境稳定，清除肌 红蛋白、炎性介质等，利于防治肾功能衰竭。血液灌流（HP）是将患者血液 引到体外，通过灌流器中吸附剂吸附毒

16、物、药物、代谢产物，达到清除这 些物质的一种血液净化疗法。血浆置换（PE）是一种用来清除血液中大分子 物质的方法，将患者血液引出体外，通过血浆分离器分离血浆和细胞成分, 去除致病血浆或选择性去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净 化的血浆及所需补充的置换液输回体内。（2）肌红蛋白的相对分子质量为17 500 ,血浆浓度正常是30-80 p g/L,出现横纹肌溶解时血浆浓度明显升高。CPK高于10 000 U/L是横 纹肌溶解症和肌红蛋白尿的可疑表现。尿液颜色深色或者褐色时，应进行 CPK、血和尿液的肌红蛋白检测。加大输液量、利尿和碱化尿液利于防止 肌红蛋白尿导致的肾功能衰竭。（3）MH发

17、病早期,尚无肌红蛋白尿表现时，如果出现难以纠正的高钾 血症和酸中毒时，可以选择血液透析（HD）或血液透析滤过（HDF）,针对性 地清除酸性代谢产物和钾离子”对维持内环境稳定起到积极作用。（4）随着MH病程的发展，肌细胞遭到破坏,肌红蛋白入血可能造成急 性肾功能衰竭。可以选择血液滤过（HF）联合血浆置换（PE）,重点清除肌红 蛋白等较大分子物质，防治肾小管肌红蛋白管型的形成，减少肾功能损伤。 血浆置换清除肌红蛋白不可避免地损失凝血因子和蛋白质等物质，应动态 监测凝血功能，及时补充凝血因子和蛋白质等。（5）与传统的冰敷、灌洗、擦拭等方法相比，CRRT降温效果更为确切， 同时具备体温易于监测、温度可

18、控性强的特点。相较于体外循环，持续血 液滤过损伤更小,实施也更加方便。（6）MH患者抢救过程中的血液净化措施，选择的具体血液净化方式、 滤过膜孔径大小、抗凝方式（根据出血倾向,选择肝素、低分子肝素、枸稼 酸钠或不抗凝）等,请相关专科医师协助处理。（三）恢复期的监护及处理加强监测和治疗以确保患者安全度过围手术期1,5,20。体征消失后 24 h持续监测，发病24-48 h内25%的MH可能复发，未行监测和积 极处理可能致命。如出现无寒颤时肌肉僵硬逐渐增强、异常高碳酸血症伴 呼吸性酸中毒、无其他原因导致代谢性酸中毒、体温异常升高等则提示 MH复发,应尽早启动治疗。给予丹曲林钠1 mg/kg静注，每

19、4 6小时 次,或0.25 mg kg -1h-1静脉输注,持续至少24 h ,根据临床情况, 有时需要更长时间。如果患者24 h内代谢稳定、核心体温低于38 C. CPK下降、没有肌红蛋白尿表现且无肌肉僵硬,丹曲林钠可以停用或给药 间期延长到每812小时一次。持续监测，复查血气，6 h 次CPK检测， 如果结果下降可以适当降低检测次数。CPK高于10 000 U/L是横纹肌溶 解症和肌红蛋白尿的可疑表现，此时应采用标准治疗措施：补液水化和利 尿治疗（碱化尿液维持尿量2 ml kg -1h-1，密切监测尿液和血pH值）。有条件者,可做骨骼肌收缩试验以明确诊断，并对患者及其直系亲 属进行基因检测

20、，筛选MH易感者并建立档案，告知患者及MH易感者 在接受手术麻醉之前，告知接诊医生相关病史，做好相应预案，以防止 MH发生。推荐意见9MH抢救的关键是早期发现，早期应用丹曲林钠治疗， 积极对症处理,包括积极降温、维持内环境稳定和防治肾功能衰竭等。在 没有丹曲林钠的情况下，建议尽早实施血液净化治疗，加强恢复期的监测, 防治MH的再次发作。九、结语MH是致命的麻醉并发症之一，近年在国内屡有发生。尽管国内麻醉 界对其严重性已有较充分的认识，但因目前尚缺乏特效治疗药物，一旦发 生往往不能及时采取有效的抢救措施，现阶段强化普及提高对MH的预防 至关重要28,29。鉴于我国国情，特别强调对MH患者应尽早实施物理 降温、纠正内环境紊乱、尽早实施血液透析、滤过等肾脏替代措施。现阶 段,有条件的医疗中心在备用丹曲林钠，尤其是接受国外捐赠用药时，应 遵守国家的有关规定，事先经上级主管部门的审批，医院医务处及药剂科 备案30。在抢救用药时,须征得患者家属知情同意。