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1、纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）：级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）：尚无明显的心力衰竭。左心衰，肺部啰音50%肺野。肺水肿，全肺啰音。心源性休克，体循环缺血。利尿剂diuretics的合理应用：选用原则轻度心衰，首选噻嗪类中度心衰，保钾剂重度心衰，襻利尿剂保钾剂急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米）急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米）严格掌

2、握指征,避免滥用合理使用间断用药间断使用注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）监测使用心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和受体阻断剂合用联合使用排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂血管扩张剂vasodilators的应用：扩张小静脉：硝酸甘油扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。洋地黄digitalis的应用：适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心

3、肌梗死后24小时内，度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎）中毒诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物症状：各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速）治疗：立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常（快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律）急性心衰治疗措施：“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂（呋噻米）、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、

4、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。心律失常诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物），治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）。房颤心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，ECG有f波，药物复律、电复律，洋地黄控制

5、心室率，阿司匹林防血栓。病窦SSS，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓过速综合征。预激综合症WPW，PR间期40岁）性别（男性多发），肥胖（BMI24），家族史。心绞痛angina pectoris： 发作性胸痛胸骨上中段后波及心前区横贯前胸左肩左臂内侧无名指、小指）颈下颌性质（压榨性窒息性）诱因（体力劳动，情绪激动）持续（35min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失）稳定型心绞痛ST段压低0.1mV以上，发作时“假性正常化”变异性心绞痛ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛诊断依据典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG和负荷试验，排除

6、其他疾病。治疗休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天810h无药期防止耐药），受体阻滞剂（与硝酸酯合用），CCB（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀类（降脂），冠脉手术。心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点：鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短、15分内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG（硝酸甘油）疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高或无改变常降低，甚至休克心包摩擦音无坏死物质吸收表现1、发热2、WBC增加（嗜酸性粒细胞减少）3、ESR增

7、快4、心肌坏死标记物有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：易发于饱餐后（特别是进食大量脂肪后），上午612时，用力大便。症状疼痛（程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解），发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。五大并发症乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressler（发热、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏）。ECG特征病理性Q波（宽而深），ST段弓背抬高，T波倒置（宽而深）；动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白cTnT或cTnI特征性出现和增高。急救，住院监护，

8、吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、受体阻滞剂），抗血小板（氯吡格雷阿司匹林），抗凝（肝素，辅助溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗链激酶尿激酶、冠脉手术），应用ACEI，处理并发症。急性心梗的治疗（十三条）：原则： 尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。1、监护和一般治疗：（1）休息：卧床休息1周；（2）监测（3）吸氧（4）护理：12h卧床24h床上活动3-5天下床活动（5）建立静脉通道2、解除疼痛：吗啡或哌替啶（度冷丁）；硝酸酯类药物；受体拮抗剂3、抗血小板治疗：阿司匹林与ADP受体拮抗剂4、抗凝治疗：肝素，溶

9、栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素5、再灌注心肌：起病36h，最迟12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗措施。（1）介入治疗（PCI）:直接PCI ;补救性PCI ;溶栓治疗再通者的PCI（2）溶栓疗法（3）CABG6、ACEI或ARB7、调脂治疗：他汀类8、抗心律失常和传导障碍治疗9、抗休克10、抗心衰11、右心室心肌梗死的处理12、其他疗法：CCB，极化液13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、 UCG或CAG检查溶栓治疗的适应症和禁忌症：相邻两个或更多导联的ST段抬高0.1mV ，AMI性胸痛，起病12h以内，年龄75岁，可以考虑广泛ST段抬高性AMI

10、，发病12-24小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑禁忌症出血性脑卒中史，6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形近期（24周）活动性内脏出血未排除主动脉夹层严重高血压（ 180/110mmHg） 或严重高血压病史抗凝药在用或已知出血倾向近期（24周）创伤史近期（3周）外科大手术近期（ 140/90mmHg。（美国指南已经改到130/80，我国专家表示不跟风）老年人高血压（单纯收缩期高血压）合并症左心室肥厚（抬举性心尖搏动），脑病（一过性脑缺血发作TIA、脑栓塞），眼底病变（级视网膜动脉变细，级视网膜动脉交叉压迫；眼底出血棉絮状渗出，级伴视乳头水肿），肾病（蛋白尿

11、）。鉴别“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉”肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing Syndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症。高血压急症：定义短期内血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）的功能严重障碍和不可逆损害。迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平危险分层血压（mmHg）血压1级（140/90）血压2级（160/100）血压3级（180/110）无危险因素低危中危高危12个危险因素极高危3个危险因素或靶器官损害或糖尿病合并并发症危险性为低危15，中危152

12、0，高危2030或更高。高血压的治疗：戒烟，限制饮酒减轻体重合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）轻松健康的精神状态血压控制目标：140/90 mmHg或3.0mg/L）禁用ACEI和ARB。：防急性肾衰和高钾预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效CCB：受体阻滞剂过强导致脑缺血老年人高血压：利尿剂、CCB：老年人心脏肾脏基础功能差高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平（CCB），静脉给药一两天后改用口服， 起始量小，逐渐增加。这是临床的一个常见病，需要要重点掌握。需要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念及治疗。治疗方面对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的

13、选择（适应症、禁忌症）比较重要。心肌疾病扩张型心肌病dilated cardiomyopathy：心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。肥厚型心肌病hepertrophic cardiomyopathy心肌非对称性肥厚，心室腔变小。心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常。ECG，UCG。用药-blocker、CCG、胺碘酮掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查（X线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。心脏瓣膜病风湿热rheumatic fever：上呼吸道链球菌感染史。风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性

14、S3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指），风湿性关节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热痛，不遗留关节畸形，对水杨酸治疗有效），舞蹈病chorea（随意肌无目的、不自主、不协调活动），皮肤病变（环形红斑、皮下结节）。镜下Aschoff结节。治疗：控制链球菌感染（首选青霉素），抗风湿（水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素）。二尖瓣狭窄MS,mitral stenosis“吸血咳嘶”呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑（Ortner综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压迫左侧喉返神经）。体征：二尖瓣面容（两颧绀红色），S1亢进，二尖瓣开瓣音（二尖瓣钙化后消失），心尖区舒

15、张中晚期低调、隆隆样、递减递增型杂音，右室抬举性心尖搏动，P2亢进或分裂，Graham-Steell杂音（相对肺A关闭不全递减型高调哈气性舒张早期杂音）。并发症房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多。主动脉瓣狭窄AS,aortic stenosis“难痛晕”呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。收缩期喷射性杂音（S1和S2之间，吹风性，粗糙，响亮，伴震颤，递增递减型），S3，S4。主动脉瓣关闭不全AI,aortic insufficiency心绞痛、猝死、左心衰竭。周围血管征，包括de Musset征（头部随心搏而晃动）、水冲脉或陷落脉、双重脉、 Traube征（股

16、动脉枪击音）、Mller征（收缩期悬雍垂搏动）、Duroziez征（听诊器轻压股动脉闻及双期杂音，近端收缩期，远端舒张期）、Quincke（毛细血管搏动征）等。体征与S2同时开始的高调哈气样递减型舒张早期杂音，心尖区可闻及Austin Flint杂音（相对MS舒张中晚期隆隆杂音）。风湿热对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要。心包疾病急性心包炎acute pericarditis胸痛（胸骨后或心前区）、心包摩擦音（纤维蛋白性）、心包积液（呼吸困难，心包叩击音，Ewart征左肩胛下角出现肺实变体征，Rotch征胸骨右缘36肋间出现实音）、心脏压塞（Ku

17、ssmaul征颈静脉怒张且吸气时尤为明显，动脉压下降，奇脉平静吸气时脉搏显著减弱或消失，Beck三联征）。分型病毒性（纤维蛋白性，心包摩擦音）结核性（心包积液多）心包肿瘤（急性心脏压塞）化脓性（急性，易发展成缩窄性）缩窄性心包炎constrictive pericarditis结核病因最常见。Kussmaul征、奇脉、心包叩击音。X线心包钙化、心影三角形。掌握不同病因类型的心包炎的特点（相对比较重要），以及心包炎的临床表现和辅助检查（超声心动图、X线、心电图）。感染性心内膜炎发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、Janeway结节（无痛性小结节或斑点状出血，位于手掌足底）、Osler结节（小而柔软的皮下结节，位于指趾的肉质部位）、Roth斑（视网膜椭圆形黄斑出血，中央苍白）、脾大、贫血、血培养阳性。心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤。心源性休克病因原发AMI。泵衰竭。低血压（收缩压30min），外周灌注不足（冷汗、发绀、尿量减少、脉搏细速，神志异常），PCWP18mmHg，CI1.8L/min/m2。一般治疗（吸氧、止痛、监护），补液，纠正酸碱和电解质紊乱，治疗原发AMI，治疗并发症。