黑龙江省科学技术奖科技进步类提名书文档格式.docx

1、厅/市计划横向合作自选 黑龙江省科技计划（基金）计划（基金）计划 （合同） 书编号项目起止时间起始：完成 年 月 日一、项目基本情况（适用于提名专家）提名专家意见专家姓名单 位责任专家（提名专家意见依责任专家意见简写）年 月 日 二、项目简介概述表中的内容（限1000字）1主要研究内容2创新点3创新的科学价值（技术（系统管理）创新重要性，创新的程度，主要技术经济指标先进程度，对本行业的影响）4第三方评价的结论5与创新点有关的论文共发表多少篇，其中SCI收录多少篇，EI收录多少篇三、主要科技创新该内容是提名项目的核心内容，也是评价项目、遴选专家、处理异议的主要依据。主要科技创新应以支持其创新成立

2、的旁证材料为依据（如：专利、鉴定证书、验收证书/报告、论文等），准确、完整地阐述项目的立项背景、详细技术内容中具有创造性的关键技术，客观、详实的对比国内外同类技术的主要参数、效益及市场竞争力等，并按其重要程度排序。各项科技创新按重要程度排序，且每项科技创新阐述前应首先准确标明该创新所属的学科分类名称、支持该项创新的专利授权号、鉴定证书、验收证书（报告）、论文等相关旁证材料。（内容不超过5页）四、第三方评价第三方对提名项目技术内容等做出的具有法律效力或公信力的评价，如国家相关部门的技术检测报告、鉴定结论、验收意见，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国内外学术会议公开发表

3、的对本项目主要科技创新的技术性和学术性评价意见，每项评价注明支持成立提交的附件号。（不超过1000字）五、代表性论文（著） 序号论文（著）名称刊名作者附件号影响因子年卷页码（xx 年xx卷xx 页）发表时间（年月日）是否国内完成SCI他引次数EI他引次数他引总次数12345678总 计六、转化推广应用情况 转化推广应用情况应就提名项目生产、转化、应用、推广等情况进行概述（限200字）要求提供证明提名项目整体技术首次应用已二年以上（需要行政审批的项目在行政审批后应用二年以上，软科学项目提供评价证明的评价日期距今二年以上）的旁证材料（以今年2月28日计算），原则上所列应用单位不超过10个。应用单位

4、名称/附件号应用技术名称应用的起止时间应用单位联系人/电话新增利润（万元）910七、经济和社会效益直接经济效益（单位：万元人民币）项目总投资额回收期（年）近三年情况创收外汇（万元美元）节支总额年合 计各栏目的计算依据：（必须依据提供的应用证明填写表中的数据）间接经济效益（单位：社会效益（限200字）八、获得知识产权情况授权项目名称知识产权类型授权国家（地区）授权号111213授权发明专利总计（项）授权的其他知识产权总计（项）承诺：上述知识产权用于提名黑龙江省科学技术奖的情况，已征得未列入项目主要完成人、权利人的同意。 第一完成人签名：九、本项目研究内容曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名

5、称奖励等级授奖部门（单位）本表只能填写以下科技奖励：1省、自治区、直辖市、市（地）政府设立的科技奖励；2经登记备案的社会力量设立的科技奖励；3国际组织和外国政府授予的科技奖励。十、主要完成人员名单姓名性别年龄文化程度所学专业技术职称工作单位参加项目起始时间参加项目终止时间承担责任与分工1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 十一、第一完成人及完成单位情况声明：本人严格按照黑龙江省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和黑龙江省科学技术奖励工作办公室对提名工作的具体要求，如实提供了本提名书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守

6、国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。第一完成人签名：第一完成单位（全称）单位联系人联系电话电子信箱单位性质传 真邮政编码通讯地址我单位严格按照黑龙江省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和黑龙江省科学技术奖励工作办公室对提名工作的具体要求，如实提供了本提名书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。负责人签字 单位盖章其他完成单位全称并加盖公章（没有公章无效）十二、申报项目产业化运行情况（一）

7、成果基本情况1成果体现形式（多选）：学术论文/专著 标准 专利 软件著作权 工艺 产品 材料 装备农业、生物品种 矿产品种 新药2主要应用行业名称（多选）：农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、燃气及水的生产和供应业 建筑业 交通运输、仓储和邮政业 信息传输、计算机服务和软件业批发和零售业 住宿和餐饮业 金融业 房地产业租赁和商务服务业 科学研究、技术服务和地质勘查业水利、环境和公共设施管理业 居民服务和其他服务业教育 卫生、社会保障和社会福利业 文化、体育和娱乐业公共管理和社会组织3成果是否属于高新技术领域：是 否成果属于高新技术领域填报：电子信息技术 生物技术新医药技术 航空航天技术 新

8、材料技术高技术服务业 新能源及节能技术 资源与环境技术 高新技术改造传统产业4成果是否属于战略性新兴产业：成果属于战略性新兴产业填报：节能环保 新一代信息技术 生物 高端装备制造 新能源 新材料新能源汽车 数字创意5成果属性：原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新6成果成熟度：实验室阶段 小试阶段 中试阶段 孵化或试生产阶段 产品阶段 商品阶段（二）成果转化情况成果是否转化 1已转化填报：（单选） 自行投资实施转化：投资金额（万元） 年技术转让（提供协议或合同及银行实际到账单）：受让单位名称转让费用（万元）技术许可（提供协议或合同及银行实际到账单）：被许可单位名称许可费用（万元）技术开发（提供

9、协议或合同及银行实际到账单）：委托单位名称开发费用（万元）技术咨询（提供协议或合同及银行实际到账单）：咨询费用（万元）技术服务（提供协议或合同及银行实际到账单）：服务费用（万元）与他人共同实施转化（提供协议或合同）：共同实施转化主要内容（限50字）以成果作价投资、折算股份或者出资比例（提供协议或合同）：作价投资金额（万元）折算股份或出资比例占（%）未转化填报：（1）按资金、技术、市场、管理、政策因素等问题，说明未转化原因（限200字）（2）今后打算采取的成果转化方式（单选）自行投资实施转化 技术转让 技术许可 技术开发 技术咨询 技术服务与他人共同实施转化 以成果作价投资、折算股份或者出资比例

10、（三）成果产业化情况成果是否产业化 1已产业化填报：（1）成果生产方式：省内他人生产 省外他人生产 省内自行生产 省外自行生产 省内委外生产省外委外生产 省内外协生产 省外外协生产（2）投资规模： 万元（3）销售收入及利润：销售收入（万元）利润（万元）（4）成果是否进一步转化、产业化进一步转化、产业化填报：预计经济指标：预计投资规模（万元）预计年销售收入预计年利润（万元）转化、产业化需要条件：天使投资（AI） 风险投资（VC）私募股权投资（PE）其他 请注明 成果的融资需求金额：2未产业化填报：（1）成果预计生产方式：（2）预计经济指标：（3）产业化需要条件：（4）成果的融资需求金额：（四）依

11、托申报项目在黑龙江省新成立公司情况依托申报项目是否在黑龙江省新成立公司 否（提供营业执照附件）1已成立公司填报：公司名称公司地址邮编成立时间注册资本万元销售额2016年2017年2018年联系方式职务办公电话（区号）负责人未成立公司填报：未成立公司原因（限200字）十三、书面版附件目录（按如下类别，逐一排列每一个书面版附件，格式为：“序号附件名称”，要求与提名书中相应栏目列出的支持附件号相互对应）1知识产权证明2评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件3应用证明（主要提供重要的、有代表性应用单位的证明）4代表性论文、专著（不超过8篇）5成果转化协议或合同及银行实际到账单6成果转化成立公司营业执

12、照7其他证明黑龙江省科学技术奖（科技进步类）提名书填写要求黑龙江省科学技术奖（科技进步类提名书）是省科学技术奖科技进步类评审的基础文件和主要评审依据，应严格按省科学技术奖励工作办公室今年提名通知，按提名书规定的格式、栏目及所列标题的要求，如实、全面填写，否则视为形式审查不合格。黑龙江省科学技术奖（科技进步类）提名书包括电子版提名书和书面提名书两种形式。电子版提名书包括主件（第一至第十三部分）和附件（第十四部分）两部分，主件部分通过省科技奖励管理系统填写，附件通过奖励管理系统指定的网页上传。书面提名书包括主件（第一至第十三部分）和附件（第十四部分）两部分，主件从提名系统中直接生成并打印，内容应与

13、电子版提名书相关内容完全一致。打印出黑龙江省科学技术奖提名书和所有附件材料（原件），提名书的附件中应用证明、提名专家意见表必须是原件，其他附件如不能提供原件，可提供复印（扫描）件，但提供的原件复印（扫描）件须经本单位或提名单位审核，注明“经审核与原件相同”并加盖公章。为了减少材料的篇幅，书面版提名书和附件（除提供的原件外）必须双面打印和复印。页面大小为A4（高297毫米，宽210毫米），主件内容所用字号不小于5号字，竖装，左边为装订边（便于拆装），装订后不要另外附加封面。填写具体要求如下：一、 项目基本情况 1专业组：按照申报人选择的学科分类名称及代码，省科技奖励管理系统根据黑龙江省科学技术奖

14、专业评审组评审范围的学科分类，自动选择专业组。2成果登记号：在省科技奖励管理系统列出的登记号中选择。如果是多个成果集成报奖，请选择一个最主要的核心成果登记号。3项目名称：应当紧紧围绕项目核心创新内容，简明、准确地反映出创新技术内容和特征，项目名称中一般不得使用xx研究、企业名称等字样。项目名称字数（含符号）不超过30个汉字。4提名单位联系人、电话、手机：是与提名单位联系的重要信息，应当填写齐全，准确。提名单位提名意见应由机构负责人签名，并加盖机构公章。市（地）人民政府提名的，应由其科技主管部门负责人签名，并加盖科技主管部门公章。提名专家意见，由报奖人依据提名专家意见表纸质版内容，在系统中选择相

15、应提名专家，排列第一的为责任专家，依据责任专家意见在系统中简写提名意见，并上传所有提名专家意见表原件。5学科分类名称代码：是评审工作中遴选评审专家的主要依据，是奖励管理系统确定提名项目评审专业组的重要数据。应以提名项目的主要科技创新为依据，以主要科技创新所涉及学科的先后顺序填写，要求填写学科分类名称与创新中所列的前三个学科名称及顺序保持一致。不得超过3个学科名称。在奖励管理系统中按国家标准GB/T 13745-2009列出相应的学科名称和代码中选择。6所属国民经济行业：按提名项目所属国民经济行业的相应门类，在奖励管理系统中按国家标准GB/T 4754-2011列出相应的行业名称和代码中选择。7

16、整体技术首次应用时间：以提供的应用证明中整体技术首次应用的应用证明起始应用时间为准。软科学项目以提供评价证明的评价日期为准。8所属重点产业：应以提名项目的主要科技创新为依据，在奖励管理系统中列出的重点产业名称中选择。9所属科学技术领域：应以提名项目的主要科技创新为依据，在奖励管理系统中列出的科学技术领域中选择。10项目来源：按提名项目的归属选择。A、国家计划（基金）：指正式列入国家计划的项目，国家自然科学基金等各类国家基金资助的项目。B、部委计划：指国家计划以外，国务院各部委或中央机关团体下达的任务。C、省科技计划：指正式列入黑龙江省各类科技计划（基金）的项目。D、市/厅计划：指正式列入我省市

17、（地）、省直厅局各类科技计划的项目。E、横向合作：指单位与单位、单位与个人之间以“委托”、“ 协作”、“参股”等方式并以合同、协议等为依据承担的横向任务。F、自选：指基层单位提出或科研人员提出经所在单位批准自行研究或开发的项目，或者由社会公民自行研究或开发的项目。如果报奖项目来源于国家计划、地方计划等多方资助，请按最高一级选择。如果请奖项目来源于其他单位承担的国家或省、部（委）、市（地）、省直厅局计划，将其一部分委托给本单位，此项目来源应选国家或省、部（委） 、市（地）、省直厅局计划，而不按“横向合作”类课题选择。11黑龙江省科技计划（基金）：指列入省各类科技计划（如攻关计划、火炬计划、成果推

18、广计划等）或者省各类基金（如自然科学基金、杰出青年科学基金、青年基金等）和发展高新技术产业专项资金的项目，要在本栏中详细写明具体计划（基金）的名称、项目名称和合同编号。12项目起止时间：起始时间指立项、任务下达、合同签署等形式开始研制日期；完成时间指项目整体通过鉴定（验收）、审批或正式投产日期。该内容是向社会公开、接受社会监督的主要内容。应按提示内容逐项认真填写，要求不超过1000个汉字。内容不超过5页。内 容不超过1900个汉字。支持本项目主要科技创新成立的代表性论文（著）（不超过8篇，发表时间不限），该论文仅限于国内立项的科学研究成果，所列论文（著）应按重要程度排序。六、转化推广应用情况转化推广应用情况应就提名项目生产、转化、应用、推广等情况进行概述，要求提供证明提名项目整体技术首次应用已二年以上（需要行政审批的项目在行政审批后应用二年以上，软科学项目提供评价证明的评价日期距今二年以上）的旁证材料（以今年2月28日计算），原则上所列应用单位不超过10个。1经济效益该栏中填写的经济效益数字是指实施或应用本项目近三年所取得的直接、间接经济效益。直接经济效益要填写申报单位近三年开发应用该成果所取得的经济收入。如果是成果转让获得的收入，需要有成果接受方出据的成果转让费证明。间接经济效益要填写项目近三年实施应用单位（该“单位”不是省科技奖的请奖单位）取得的效益。