肾内科知情同意书Word文档格式.docx

1、2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险：1） 镜下血尿或肉眼血尿；2） 肾周血肿；3） 肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭；4） 损伤周围脏器、血管；5） 继发感染；6） 疼痛、呕吐；7） 穿刺失败；8） 术后需要卧床24小时或更长时间，在个别高危患者中可能会并发深静脉血栓形成。4.我理解当发生穿刺后出血等并发症时，需延长卧床时间，必要时还需要输血、甚至需要动脉栓塞止血或手术治

2、疗。5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、出凝血功能障碍、血液系统疾病、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。6.我理解手术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出

3、调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、免疫抑制剂治疗知情同意书免疫抑制剂治疗知情同意书医生已告知我患有 ，需要接受如下免疫抑制剂药物治疗： 糖皮质激素（口

4、服、甲基强的松龙冲击） 细胞毒药物（环磷酰胺） 霉酚酸酯（骁悉） 环孢素A 他克莫司（FK506） 其它药物：在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善肾病患者的预后。治疗潜在风险和对策医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具

5、体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解该治疗可能发生的风险：1） 糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；2） 环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎，恶心、呕吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险；3） 霉酚酸酯（骁悉）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症；骨髓

6、抑制如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等；4） 环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂异常；致癌性等；5） 他克莫司（FK506）的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等；6） 其它药物副反应：7） 部分患者治疗效果不佳。3.我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤

7、性疾病等情况时，以上这些风险可能会加大，甚至会危及生命，必要时可能不得不中断治疗。4.我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响药物效果。 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在

8、的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。3、血液透析知情同意书血液透析知情同意书医生已告知我患有 ，需要进行血液透析治疗。血液透析是通过血液透析器，使患者血液和透析液发生溶质和水的转运，从而实现清除体内毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。其临床意义在于：对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出

9、，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。2.我理解此治疗手段可能发生的风险：1） 治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等；2） 血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停；3） 可能会并发感染或原有感染播散；4） 各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能；5） 可能会出现对透析器的过敏反应；6） 透析中或透析后可能会出现失衡综合征；7） 个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；8）

10、 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；9） 可能导致肿瘤播散；10） 发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。11） 治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者签名 签名日期 年 月 日医生签名 签名日期 年 月 日4、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情

11、同意书医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。 手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。患者对手术风险的理解：医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定 ）1） 麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。2） 术中出血，失血性休克，生命危险。3） 术

12、中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。4） 术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。5） 术后出血，必要时需手术止血。6） 术后吻合口狭窄或闭塞，人工血管血栓等，桡动脉狭窄、闭塞，近远期瘘闭塞或狭窄，必要时需再次手术。7） 术后上肢浅静脉扩张、迂曲，皮温升高等症状。8） 术后上肢前臂或手部缺血症状，重者组织坏疽，需手术重建，重者截肢。9） 术后动静脉瘘流量小，或无法建立动静脉瘘，无法透析使用；术后因动静脉瘘导致心衰等并发症，必要手术修整或结扎。10） 其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些

13、风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日5、腹膜透析知情同意书腹膜透析知情同意书医生已告知我患有 ，需要进行腹腔透析治疗。腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。对于慢性肾衰竭患者，腹膜透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；拟行肾移植患者，腹膜透析可为其创造条件；对于急性肾衰竭患者，腹膜透析可以为其治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时

14、机。医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1） 继发感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎；2） 电解质紊乱、血糖变化；3） 腰背疼痛、腹胀；4） 血压波动、心律失常；5） 透析液渗漏，胸腔积液，腹壁疝；6） 透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；7） 超滤衰竭，必要时可能需改行血液透析；8） 患者存在_疾病，是腹膜透析的相对禁忌症，使透析风险增加。 3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家属有责任服从医护

15、人员的培训安排，之后则出院改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析治疗。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它处理方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 我理解我的该项治疗有时需要家属帮助下进行。患者授权亲属签名 与患者关系 签名

16、日期 年 月 日6、腹透透析置管术知情同意书腹膜透析置管术知情同意书医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行腹膜透析置管术。慢性肾衰竭是指是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾脏基本生理功能进行性减退或丧失，导致体内代谢废物潴留，出现水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。腹膜透析置管术的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液进出腹腔的通路。其方法一般为在脐下旁正中逐层切开、分开皮肤至腹膜各层，在引导管引导下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低处，逐层关闭，并在皮下建立隧道，腹透管最终从左或右上腹穿出腹部皮肤。医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有

17、些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生：1） 术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；2） 继发手术伤口或腹腔感染；3） 腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；4） 术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等；5） 由于特殊解剖结构异常，插管不成功；6） 发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；7） 术中或术后手术部位疼痛；8） 患者有_，是腹膜透析的相对禁忌症，手术风险增加。4.我理解如果我患有高

18、血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、感染性疾病或存在腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。7、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书医生已告知患者有 ，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：锁骨下静脉穿刺置管 股静脉穿刺置管 肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测颈内静脉穿刺置管 股动脉穿刺置管及PiCCO监测 桡动脉穿刺置管及有创血压监测操作潜在风险和对策医生已告知中心静

19、脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.此操作存在以下常见风险和局限性：1） 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；2） 血胸、气胸；3） 误入动/静脉；4） 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；5） 心律失常；6） 心脏破裂，血管损伤；7） 血栓形成或肺栓塞；8） 穿刺失败；9） 术后

20、出血，术后感染；4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处

21、理等。我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。8、胸腔闭式引流术知情同意书胸腔闭式引流术知情同意书医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行 胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及