住院病历质量评分标准Word格式文档下载.docx

1、21、手术及重要操作名称错填 5分/项22、手术及重要操作名称漏填 2分/项23、手术时间错填或漏填 1分/项24、手术相关内容漏填或错填 1分/项25、基本项目空白或填写不全 1分/项26、医院感染错填或未填 5分27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体 2分28、首页无主治医师签名 2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名 2分/项（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上） 单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录 单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误

2、或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷 3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项14、无家族史或与主要诊断

3、相关的内容记录有重要欠缺 2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 2分/项16、无体格检查 单项否决（乙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项20、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项21、无入院初步诊断 5分22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 4分/项23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 2分/项25、入院记录无书写医师

4、签名 5分26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“XXX主治医师查房记录”） 单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体 3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次） 5分/项7、重要病情变化、

5、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知 4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或提出具体处理意见 3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析 3分/项11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当 3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5分/项14、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南 2分/项15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论 5分16、修改诊断时，未记录修改理由 2分/项17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主

6、任查房记录 单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟） 单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）至少每2天记录一次 2分/项20、抢救记录无标题 2分/项21、抢救病人无抢救记录 单项否决（丙级病历）22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项23、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期 3分/项25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修

7、改并签名 单项否决（乙级病历）26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成 单项否决（乙级病历）27、交（接）班记录未按规定书写 2分/项 28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决（乙级病历）29、无阶段小结 5分/项30、阶段小节未按规定书写 2分/项31、会诊病人无会诊记录（会诊单） 5分/项32、会诊记录（会诊单）未按规定书写 2分/项33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全 2分/项34、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决（乙级病历）35、输血病人无输血记录 3分/项36、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决（乙级病历

8、）37、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字 5分/项39、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字 2分40、计划出院病人无出院前一天记录 2分41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签 2分/项42、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书 单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结 5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）无术前讨论 单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名 单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名

9、 单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录 2分6、无术前第一手术者查看病人的记录 5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷 5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷 5分9、无麻醉记录单 单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误 5分/项11、无手术记录 单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误 5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录 单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名 5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录 3分/项17、无术后三天内上级医师查看病人记录 3分18、无

10、按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定） 单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划 1分/项2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录 3分3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 3分4、上级医师查房意见记录不全 2分/项5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因 2分6、上级医师查房记录无本人审阅及签名 3分7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展 2分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录 单

11、项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录 单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误 单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全 2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签 5分/项8、无入院主诉 3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 3分10、无入院诊断 2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果 2分/项12、无主要诊治经过 4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径

12、、用药时间等） 2分/项14、无治疗效果及病情转归 2分15、无出院时病人的症状和体征 2分16、无出院诊断 5分17、出院诊断填写错误 3分18、无出院医嘱 3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错） 2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成 单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符 2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查 单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告 5分3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单 1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整

13、齐或未按要求做标记 2分/项5、无输血前相关检查结果 1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误 5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等） 2分（八）医嘱及病历书写（总计10分） 1、在病历中模仿或代替他人签名 单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历 单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历 单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 3分/项5、病历中有错别字 1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号 2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认 2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误 5分/项10、医嘱书写漏项或

14、涂改 3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名 单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误 2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整 单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患 单项否决（乙级病历）17、因病历书写错误有医疗事故隐患 单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明一、制定西昌市人民医院住院病历评分标准目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病

15、人和社会服务。二、制定西昌市人民医院住院病历评分标准主要依据卫生部病历书写基本规范、医院工作制度等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。三、西昌市人民医院住院病历评分标准突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。七、护理记录质量评分标准按照西昌市人民医院护理病历质量管理制度规定执行。