保险四大基本原则案例及分析Word文档格式.docx

1、它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。 被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病）也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中龚某不知自己巳患有胃癌仅从他末声明自己已患胃癌的角度看并不算违反告知义务。但是龚某对自己几个月前住过院动过手术的事实 （这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能不知道的他却没有加以说明问题的关键恰恰在这里。也就是说在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下倘若他对病情做了感知性陈述尽管这种陈述不一定与事实相符 （如患有胃癌家属等

2、善意地告诉他得的是胃病而他告知其曾患过胃病）却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实的过错应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权拒绝给付保险金并视故意和过失的动机不同 决定是否退还保费。 本例思考 最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件。尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实但是却隐瞒了住院做手术的事实增大了保险人的风险那么就在一定程度上违反了最大诚信原则。虽然我们在处理保险合同纠纷申偏向于保护被保险人方的利益但是保险公司正当合理的利益也要受到保护。 显然本案中第二种观点更有说服力观点也较合

3、乎合同双方的真实情况处理上也体现了对保险最大诚信原则的正确把握和合理运用。诚然告知义务是最大诚信原则的重要体现之一它牵涉到保险合同的效力、除斥权等一系列理论相实践问题。法律条文毕竟只是苍白的文字而生活则是丰富多彩的。在操作过程中这一基础佳环节引起的纷争较多表现形式也相当复杂。双方当事人如何把握它的精髓所在不断充实完善这一氰度以更好地维护自己的利益恐怕是保险业运营中一个永不褪色的话题。 保险实务中最大诚信原则往往成为纠纷发生的导火线双方都指责对方违背最大诚信原则不谨慎履行告知义务仔细分析众多此类案例之后我们可以发现 此类问题产生的根镇多在承保程序上保险公司为了扩大营业额实现保鼻增长 往往对程序的

4、要求不够严不够细这就为虚假栋过甘下了可乘之机。可见一方面要正面引导投保人和代理人俊如实酌告知;另一方面保险公司在展业和承保核保程序上一定不佬有丝毫马虎。 案例 突发先天性疾病是否为不实告知 案情介绍 1996年9月1日新学期开始13岁的B上初申了学校让新生每人交纳了保险费25 元其申学生平安保险10元砧加疾病险15元。9月8日凌晨B腹部剧烈疼痛后经医院确诊为左肾输尿管狭窄左肾重度积水属于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月共动了三次手术。1997年B父两次向投保的A公司提出报销医药费的请求。但A公司认为B是带病投保对先天性疾病保险公司有明文规定 （学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办

5、法）不免责赔偿。B的父亲对保险公司的处理方法不服诉至法院法院经过认真调查分析最后判决:被告A保险公司于判决生效后10日内给付原告B保险金9790.50元;驳回原告其他诉讼请求。 分析与结论 保险法第十A条规定保险合同中规定关于保险人责任免除条款的保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明末说明的该条款不产生效力。而事实是保险公司在委托学生B所在申学办理 学生平安附加疾病保险业务时没有按保险法的规定出据委托书与投保人签订保险合同学校只有投保学生的名册没有任何投保手续。A公司负责人则认为学生家长没有履行如实告知义务隐瞒了病情。但是在学生平安保险的实际操作中业务员是直接莉学生B所在学校讲的有的老师可

6、能宣传不到位多数情况是投保人在不知保单条款的情况下保险公司就收了保费签了保单。显然A保险公司的说法站不住脚B应该得到赔偿。 保险法对保险人责任免除条款有明确规定在订立保险合同时应该向投保人明确说明末说明的该条款不产生效力。这份保险合同没有家长签字而投保人是文教局所以不符合法律程序。保险法明确规定保险合同是最大的诚信合同 一经签订被保险人发生事故时就有权依据合同向保险公司索赔所以保险公司应该负责。 法院认为根据合同法规定格式合同双方就某一合同条款发生争议应该按有利于投保人、被保险人和受益人的理解去解释因为在格式合同中订立合同的一方处于优势地位。 本例思考 团体人身保险是以团体为保险对象由保险公司

7、签发一张总的保险单为该团体的成员提供保障的保险。如提供给在校学生的学生平安保险;企业为激励员工的创造性和积极性和提高企业的凝聚力而为员工购买的养老保险或平安险等福利性保险保障品。团体人身保险与个人寿险相比有以下几个特点:1、集体选择。团体保险选择的对象是团体而不是个人保险人对被保险人也不能作个别选择而是用一份总保险合同来承保若干被保险人。另外要求投保团体必须是依法成立的组织要有自身专业活动投保团体寿险只是该组织的附带活动;投保团体申参加保险的人数必须达到规定的标准。2、手续简化。团体保险手续由投保团体集中办理。3、免体检。只要能正常工作和劳动的人就可以承保并免予体检。4、保险费率低。团体寿险的

8、费率低于相应的个人保险费率。5、保险金额分等级制定。团体寿险的被保险人不能自由选择投保金额。这样做是为了防止体质差、危险大的人选择较高的保险金额。6、方式灵活保障范围比较广泛。团体寿险则可根据团体的不同特点及需求用多个险种进行组合搭配以满足团体的要求。 保险公司办理学生平安保险和企业团体险是有差异的。企业团体险是单一投保人单位业主。而学生平安保险的投保人是各个家长。在实务中学生一般由学校统一组织进行投保在签订保单的过程申学生家长往往只负责交纳保费而对保单条款了解不充分甚至不能见到保单。而学生一般是没有完全民事行为能力的人由学生进行保单告知栏的填写往往出现误告或不填写的情况这就为以后的纠纷埋下了

9、隐患。 通常学生平安保险事故发生率比较低但是也有可能遇到在一个保险年度中因为几个重大事故而导致赔付而公司亏损的情况那么这个时候保险公司应当采取积极主动的态度迅速勘察赔付从而提高保险公司在社会中的形象。因为学生平安保险这类团体险种多是效益好、损失概率小的险种。保险公司长期只注重眼前经济利益而将应该做的一些事项比如确保学生家长（真正的投保人）真正了解保单内容等都省略了导致被保险人和投保人因对保单条款理解不清产生纠纷。当发生保险事故时保险人就以投保人未如实告知而将责任推给被保险方这是不公正的。为了声誉和今后的发展保险公司对待这类团体险险种还应该将工作做细、做深 切实加强保单签订前的各项工作。出险后应

10、当主动积极的理赔树立良好的形象。 本案中在签合同时投保人和被保险人都不知道会有这种先天性疾病而是在合同生效后的一段时间才发病经医院确诊为先天性疾病这种情况下的先天性疾病是否算保险责任还有待商榷。另外通过本例大家可以思考一个问题在保险的末来发展申免验体会不会成为一个障碍。尽管涉及到财务成本因素但如果保险公司可以处理好则能避免大量纠纷。 然而不难看出保险双方当事人在签订保险合同时针对的保险标的是To时刻的风险状态要求投保人将保险标的在T。前及T0+n的所有的有关标的风险状态的情况如实相告这个似乎不太现实。其实保险合同双方对T0+n时标的风险状态又是不知道的风险状态是动态的。比如在投保后一定时间内发

11、生风险事故虽然投保时的陈述是真实诚信的但保险人却可以认为是带病投保让合同自始无效 在此情况下就损害了投保人、被保险人和受益人的利益。这种权利此时保险人使用就过头了。类似纠纷的产生差不多都是源于对标的风险状态的约定缺失或不明所致。比较公允的处理办法是:如果合同条款中明确约定 先天性疾病不赔则只要医院确诊是先天性疾病则不赔;如果出现既可列为先天性疾病又可不列为的情况 则以通融赔付较好。 案例 带病投保导致保单失效案告知 案情介绍 1997年11月刘某在某保险公司业务员的说服下投保11月18日保险公司签发了老来福终生寿险及 附加住院医疗保险。1998年9月刘某因病住院医疗费9 158.30元。199

12、8年10月刘某持保险单向保险公司申请给付医疗费保险公司以刘某带病投保为由拒绝给付。刘某遂以该保险公司为被告向人民法院提起诉讼。 刘某诉称保险公司认定刘某带病投保的根据是刘某1998年9月诊治医院的病历记录而病历记录申关于刘某投保前患病的记载来源于口述这种口述不是刘某所为病历记录属于传来证据没有证据效力保险公司始终没提供可以认定刘某投保前患病的检验报告及医护人员证人证言等直接证据保险公司的拒付保险金决定没有事实根据。另外保险公司的业务员在订立保险合同时没有依法向刘某说明保险条款。被告保险公司辩称被告业务员在订立保险合同时已向原告刘某说明了保险条款原告刘某在投保前已患有多种疾病违反了如实告知义务属

13、于带病投保被告有权解除保险合同不承担保险责任不退还保险费。 法院经审理查明原告刘某于1997年11月8日向被告投保被保险人为原告自己 险种为前者投保10份交纳保险费4780 元后者投保2份交纳保险费629元。原告在投保单健康告知栏中对两年内的健康检查、5年内疾病状况、目前患病或自觉症状等事项的回答均选择 无并在声明栏中被保险人处签名称对本保险合同条款和费率的规定及 投保须知均已了解并同意遵守且所填各项及被保险人健康告知均属事实。被告于1997年11月13日承保出示了相应的保险单原告患病在保险责任期限内花用医疗费9158.30元。原告于1998年10月13日申请给付保险金被告于1998年11月1

14、1日以原告投保前患有多种疾病为由拒绝给付并解除合同。另查原告在医院治疗期间病历申明确记载病史叙述者及可靠程度为:本人及家属可靠。既往史:七年前因患阑尾炎手术治疗3年前B超发现胆囊结石患冠心病4年、高粘高脂血症3年、高血压3年、糖尿病2年并配辅助检查及常规检查与病情相吻合 分析与结论 本案中原告认为被告业务员没有说明合同条款并提供证言证人与原告系同事关系存在利害关系不予采信且原告在投保单声明栏中签字认可已对合同条款等均己了解故对原告的此项请求不予支持保险人免除责任条款产生效力。另外原告入院后病历记载内容反映出原告投保前已患有多种疾病而原告不能提出病历记载不真实的反证且这些疾病都被原告在健康告知栏

15、申所否认故原告之行为显系故意隐瞒事实不履行如实告知义务导致保单失效被告从而取得了解约权原告要求继续履行合同的要求不予支持原告应承担相应的后果。法院根据中华人民共和国保险法的规定最后判决如下:被告不承担原告医疗费保险责任;原告交纳的保险费被告不予退还; 本例思考 保险合同为诚信合同在订立合同时保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方说明或告知。就保险人而言应当向投保人说明合同的条款内容 尤其是责任免除条款;对投保人而言对保险人就有关情况尤其是重要事项的询问应当如实告知。另外民事诉讼申认定案件事实的时候应当正确选择证据采信规则 判明各种证据的真实性和效力以便正确地解决纠纷。本案虽然保险公

16、司赢了官司 但是可以看出保险公司在签定合同的核保环节上存在的疏漏让这种明显具有 逆向选择的问题保单迸人公司而且在合同管理期间也末予以检出埋下了产生纠纷的隐患。保险公司在实务中减少这些隐患是一种真正比降低成本更有意义和更积极的做法。案例五 学生平安保险中免体检引发诉讼案 案例 学生平安保险中免体检引发诉讼案 案情介绍 学生A1993年2月出生从1998年11月起A开始出现走路不稳、头疼等症状。 1999年8月由于A走路不稳加剧摔跤次数增多A的父亲带其到医院的外科门诊 要求检查其腿部是否有问题。医院对其腿部进行拍片检查后诊断其腿部正常。1999 年9月1日A眪/学一年级其学校为全体学生投保了学生团

17、体住院医疗保险每人的保险费为20元保险条款申规定因被保险人投保前已患有的疾病的治疗造成被保险人发生医疗费用保险公司不承担给付保险金的责任投保时投保书中被保险人健康告知栏未填写并且被保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学生。1999年11月4日A恶心、呕吐其父亲再次带其到医院就诊最终确诊为髓母细胞瘤。2000年3月A的手术和放疗结束后A的父亲申请理赔 要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费保险公司拒绝赔付。学生A的父亲诉至法院。后经法院调解该案以保险公司通融赔付2万余元结案。 分析与结论 本案中保险公司是否应当承担赔付责任存在三种意见。第一种意见认为保险公司不应当承担赔付责

18、任。理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状 而上述症状是髓母细胞瘤典型的临床表现表明其在投保前就己经患有疾病。而保险条款中已经约定:因被保险人对投保前己患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用 保险公司不承担给付保险金的责任。因此保险公司不应当承担保险责任。 第二种意见认为保险公司应当承担部分赔付责任。理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状但投保人并没有对被保险人的状况如实告知却在投保书中声明所有被保险人均属正常而保险公司并未对投保书进行认真审查在投保人健康告知栏没有填写的情况下就签发了保险单。因此原被告双方都有一定的过错责任。保险公司应当承担部分赔付责任。 第三种意见认为保险公

19、司应当承担全部赔付责任。理由是:首先投保人并没有故意或过失而不履行告知义务。A在投保前虽然出现了走路不稳、头疼等症状但学生A投保前到医院就诊时并未查出任何疾病因此不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况。其次学生A在投保前出现了某些症状但并没有任何医院确切的诊断证明其在投保前就患有某种疾病。因此不能仅凭A在投保前出现的某些症状就断定其投保前就患有某种疾病以此而适用保险条款中约定的免责事由。 从各种观点的分析来看显然第三种意见是正确的即保险公司应当全额赔付。因为该学生投保学平险之前虽然身体多次出现问题但是医院检查后认为其身体正常。投保时该学生的行为是诚信的保险人不能指责其未尽如实告知的义

20、务。投保后学生出现 髓母细胞瘤的腿病属于不可预知的风险保险公司应该赔偿。 本例思考 从本例可知保险公司对于这种免检体的学生平安保险的险种追求的就是同质风险的群体规模来稀释群体申个体的风险这种规模性的险种不可避免地会让一些对双方都有的潜在风险混进来这种投保后突然发生疾病的潜在风险根本谈不上要追究哪一方的贡任遇上这类事件保险公司只能积极理赔否则只能影响声誉。因为突发风险属于不可预知的风险只要条款中不是除外责任保险公司就应该赔偿。 因为像学生平安保险、团体人身险之类的简易人身保险免验体可以成为成本控制的一个重要选择。如果每个被保险人都进行体检保单成本势必会大幅上升 这会使得保险人在该类保单上出现承保

21、不足情况从而导致经营风险的增大。但另一方面对免验体不进行合理控制又会造成道德风险的横行无忌如果一味依照以上方法执行 保险法保险人会面临较大风险。因此有必要在 保险法后续法规申作出相关规定比如说赋予保险人相应的事后监督权如果保险人能够举证证明投保人系带病投保则保险人可免于赔偿。这样的规定似乎对保险人来讲更为公平合理。案例不实告知拒赔案 案情介绍 A与保险公司Y之间签订了以A自己为被保险人的人寿保险合同。在保险合同有效期间A因患尿毒症而死亡。A的保险金受益人B向Y保险公司提出支付保险金的请求。但是Y保险公司在理赔的过程申发现A在投保时隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史违反了投保时必须如实告知的义务。

22、Y保险公司因此以A违反告知义务为由解除了保险合同拒绝向B支付死亡保险金。为此B向法院提起诉讼提出A 死于尿毒症并非死于隐瞒没有告知的梅毒性脊椎炎症这两者之间没有因果关系。B要求法院依法判决。 根据商法有关条款规定如果保险事故和不实告知之间没有因果关系的事实得到证实的话那么保险人的保险金支付义务是无法避免的Y保险公司就有支付死亡保险金的义务。一审和二审法院都支持B的主张认定Y保险公司有支付死亡保险金的义务。但是最高法院却对此案做出了由于该案的审理违反了商法的法理自相矛盾发还重审的判决。结果此案以Y保险公司胜诉告终。 不难看出当投保人 （人身保险中有时投保人就是被保险人）隐瞒被保险人的病情带病投保

23、后被保险人却死于和不实告期的病情不同的病因时而不实告知的隐情却被保险公司察觉在这种情况下如何进行处理?这在保险实务中很有现实意义。 试指出本案所包含的保险学基本原理就一审二审为何不对进行分析并作评析。 案例年龄误告合同失效案 案情介绍 1995年11月12日某单位为全体职工投保了简易人身险每个职工150份 （5年期）月交保险费3n元。1997年5月该单位职工付某因交通事故不幸死亡他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料到保险公司中领保险金。保险公司在查验这些单证时发现被保险人付某投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致投保单上所填写的64岁显然是不真实的。实际上投保时付某己有67岁超出

24、了简易人身险条款规定的最高投保年龄 （65岁）。于是保险公司以单位投保时申报的被保险人的年龄己超出了保险合同约定的年龄限制为理由拒付该笔保险金 并在扣除手续费后向该单位退还了付某的保险费。 试指出本案包含的保险学基本原理并作评析。案例冒名顶替旅游出险保险公司赔不赔 案情介绍 1999年8月30日湖北某厂原职工齐丽萍报名参加由沙市中国国际旅行社组织的香港旅游活动。交纳了各种费用办理了登记手续问洪山中国人寿保险公司购买了出国旅游人身意外伤害保险一份保险费为人民币30元最高保险金额为人民币30万元保险期限自旅游团出发时起至旅行结束时止保险受益人为法定受益人。1999年底被保险人齐丽萍的丈夫余某持保险

25、证、往来港澳通行证等有关证明资料到洪山保险公司索赔要求给付保险金人民币30万元。但在所出具的证明材料申称其爱人是齐丽华去港旅游时使用的是其妹妹齐丽萍的名字在香港死亡的是齐丽华而不是齐丽萍。洪山保险公司受理此案后以索赔金额巨大、证明材料有问题为由对索赔人进行相关情况的询问得知被保险人齐丽萍1999年9月13 日随团到香港旅游此期间齐丽萍因意外事故住进医院当余某接到通期赶到香港后发现其妻已于9月23日因抢救无效死亡。 洪山保险公司调查人员取得了齐丽萍、齐丽华俩人户籍均未注销的证明沙市国旅出具了当时是齐丽萍本人来办理港澳通行证的事实材料找到的两位当时赴港旅客也证明到香港的是齐丽华找到两位齐丽萍的邻居

26、证实齐丽萍在事故发生期间并未出门远行。可见旅行社是知道详情的齐丽华冒其妹妹齐丽萍赴港旅游而真正的被保险人齐丽萍至今安然无悉。因此寿险公司据此作出不予给付意外死亡保险金的决定。余某索赔不果将寿险公司和沙市国旅告上了法庭。 原告余某诉称:其妻齐丽华报名参加被告沙市国旅组织的香港旅游活动。由于本人身份证不慎丢失在征得被告沙市国旅同意后用其妹齐丽萍的身份证向沙市国旅交纳了2800元费用办理了登记手续和通行证并且向洪山保险公司投保了出国旅游人员人身意外伤害保险后随团去香港旅游。在港旅游期间齐丽华不慎从一人行天桥上摔落因医治无效在香港某医院死亡。事发之后多次与两位被告就保险赔偿事宜进行交涉并将死亡证明书、

27、保险证等有关材料的原件交给了被告洪山保险公司但被告至今仍不办理赔偿事宜。原告认为:1、齐丽华因身份证丢失用其妹齐丽萍的身份证办理有关手续是征得被告沙市国旅同意的并且在办理通行证时使用的是其本人的照片因此不存在欺诈问题;2、齐丽华的死亡系意外事故属保险责任因此被告应依照有关规定给付保险金30万元并承担本案的全部费用。 被告寿险公司辩称:本案所诉的被保险人齐丽萍并未发生保险事故保险人不应给付保险金。因为:1、齐丽萍以自己作为被保险人投保了出国旅游人员人身意外伤害保险但齐丽萍并未出境旅游此份合同应视为未履行完毕;2、本案原告余某不具备诉讼主体资格因为旅行社旅客旅游意外伤害保险条款明确载明被保险人的受

28、益人为法定受益人而齐丽萍的法定受益人显然不是余某因此余某作为本保险法律关系的受益人主张给付保险金是不正确的因为我国保险法规定 保险金的申请权只能由受益人行使;3、齐丽华之死是否属于意外没有有效的法律证明文件因此原告的诉讼请求应予驳回。 被告沙市国旅辩称:本案是一个保险合同纠纷与我社无关原告余某与我社曾经达成了赔偿协议因此我社不应是本案的被告请求法院驳回原告的诉讼请求。 法院在庭审调查取证和原被告双方陈述过程申进一步查明:原告所提供的相关资料中有粘贴齐丽华照片 （但填写的是齐丽萍之名）的往来港澳通行证和与该通行证相对应的出国旅游人员人身意外伤害保险证、沙市国旅的收款收据、寿险公司的调查笔录、齐丽华在香港发生事故后港方医院根据 往来港澳通行证而填写的死亡证明书等文件以及证人马海锋的证言本院予以确认。 据此法院认为:被告寿险公司所签发的出国旅游人员人身意外伤害保险证是有效保险合同。被告沙市国旅在办理旅游签证手续时为旅游者代办保险是合法的代理行为。由此而产生的民事责任应由委托人寿险公司承担。虽然在保险证及其他出境旅游手续上的名字是齐丽萍但所贴照片均系齐丽华而非齐丽萍而齐丽华在办理出境旅游手续时已向沙市国旅说明了使用其妹齐丽萍身份证的情况而实际随团旅游的也是齐丽华也得到了该旅行社