注册安全工程师之案例分析97.docx

1、注册安全工程师之案例分析97注册安全工程师之案例分析97填空题（一） 某县个体户王某，见本村附近河流上营运的客运渡轮公司的生意红火，十分眼馋。急于发财的王某未经有关部门审批，便将自己平时用于捕鱼的一艘木船稍加改造，加了几个木凳，以低于渡轮公司50%的价格招揽生意。附近村民贪图便宜，纷纷乘坐王某的“客船”，一艘本来最多载15个人的木船，经常是满载30多名村民在河上行驶。 有一次因为载员过多，船尚未离岸，船体即发生严重倾斜，但王某只是让几个人下船，便又继续开船。村中不少居民就此事向县港航监督机构反映，希望他们予以查处，保护群众生命安全。县港航监督机构对此事进行了调查，准备作出处理。王某闻讯后，向主

2、管此事的一位科长送去1000元现金，事情不了了之。后虽经群众多次反映，但一直没有结果。 某日，王某又驾着满载30多名乘客的木船出发了，行至河中心，一名乘客忽然大叫“钱包掉河里了”，引起船上骚动。由于严重超载，导致木船倾覆，乘客全部落水。由于船上无救生设备，造成24人死亡，仅10多人生还，王某侥幸逃生。第1题：请给这起事故定性。_参考答案：这是一起负有安全生产监督管理职责的部门不依法履行职责，对未依法取得批准的单位擅自从事有关活动，接到举报后不立即予以取缔并依法处理的案件。详细解答：第2题：根据安全生产法分析事故发生的原因和相关责任者应承担的责任。_参考答案：安全生产法第九条规定，对未依法取得批

3、准或者验收合格单位擅自从事有关活动，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。未依法取得批准擅自从事有关活动，是一种严重的违法行为，对安全生产来说也是一个严重的威胁。因此，这种行为应当作为有关部门打击的重点。对此类情况，无论是有关部门在日常监督检查中发现的，还是经有关单位或者个人举报的，都应当立即对其予以取缔，并依法作出处理，包括给予行政处罚，情节严重构成犯罪的，还应移送司法机关追究其刑事责任。 本案中，王某未经批准，擅自从事水上客运业务，其行为是严重违法的。经村民举报后，县港航监督机构本应将其立即取缔，并作出处理，但因该部门的一名主管人员接受贿赂，徇私枉法，致使王

4、某未受到任何处理，继续非法从事有关活动，最终酿成特大生产安全事故。因此，该县港航监督机构的行为违反了法律的有关规定，对主管的人员应当追究刑事责任。详细解答：（二）2006年5月21日，新疆维吾尔自治区疏勒县发生一起特大交通事故。2006年5月21日17时50分一辆客车由喀什市驶往英吉沙县途中，行驶到315国道疏勒县境内坤巴什桥时，失控掉入伽师河内，车主为英吉沙县私营车主。该客车至少载有33人，失控坠入河内，造成13人死亡，18人受伤，2名儿童下落不明。 2007年4月23日8点10分左右，重庆发生一起特大交通事故，造成25人死亡，另有6人受伤。交警部门初步判断，事故主要原因是肇事客车有超载、超

5、速行为。发生事故的客车为重庆渝运集团的中型客车，这辆车于23日7点30分从渝北区出发开往北碚区，过了朝阳桥约两公里后，在一座名为长生桥的公路桥上，冲出桥面三四米后垂直坠落，坠落高度近13米。事故造成22名乘客当场死亡，在送医院途中有2人死亡，还有1人因抢救无效死亡。此外还有6人受伤，其中4人为重伤。发生事故的路段正在修路，重庆22日晚下雨后路面也有些湿滑。交警部门介绍，这辆客车核载人数为25人，实坐31人。初步判断此次特大交通事故的原因是客车有超载、超速行为。第3题：道路交通事故救援的程序有哪些?_参考答案：道路交通事故救援的程序是： (1)考察现场情况。救援工作开始之前，急救人员应对事故现场

6、进行考察，现场周围如有损坏的电线或有毒气体等，应先将其排除后再进行救援工作。 (2)保护事故现场。在来车方向距事故现场100米处树立警告标志，防止其他车辆进入事故现场。尽快将事故车辆固定下来，在车轮前后放上砖石块或将车轮放气，以保证车轮在救援过程中不能移动。 (3)检查和急救受伤人员。救援人员要检查受伤人员的伤势以确定救援工作的速度和方法。如果汽车被撞变形，受伤人员无法移动，应使用专门的救援工具把汽车部件移动或去除，将车中被困人员救出。如果医疗救护人员未到现场，救援人员应对受伤人员进行必要的急救，如包扎伤口、人工呼吸等。 (4)拨打紧急救援电话。从距离最近的电话拨打统一的急救电话112，也可用

7、移动电话呼救。拨打电话的人应说清以下四个重要问题：事故地点、事故类型、受伤人数、伤势轻重。 (5)清理现场。当交通警察勘查完现场后，救援人员应拖走事故车辆并清扫路面，协助警察恢复正常的交通秩序。详细解答：第4题：旅客运输安全运行的要求有哪些? _参考答案：旅客运输安全运行的要求是： 客运班车、旅游客车应当按照县级以上人民政府交通行政主管部门批准的线路、站点和班次运行，不得擅自变更或者停运。客运经营者应当按照客票标明的日期、车次、地点运送旅客，无正当理由不得中途更换车辆、停止运行或者将旅客移交他人的车辆运送，不得违反规定超载运输。出租汽车和客运包车应当按照承租人指定的目的地选择合理的路线行驶，未

8、经承租人同意，不得招揽他人同乘。旅客必须持有效客票乘车，不得携带易燃品、易爆品及其他违禁品进站、乘车。详细解答：（三） 2003年4月17日19时30分左右，某公司某厂板金组季节工李某在63吨气动冲床上进行GE柜外箱本体冲孔加工时，因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤事故。为使相关单位从中吸取教训，现将事故情况通报如下： 1伤者情况 姓名：李某；性别：男；年龄：17周岁；入厂时间；2003年4月14日。 2事故发生过程 2003年4月17日18时30分左右，板金组根据生产需要，安排GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后，19时15分左右班组长安排王某当师

9、傅(2003年2月18日入厂)，在63吨气动冲床上给李某等三名新工示范操作GE柜外箱本体冲孔工序，准备让其上岗操作。该外箱板材长184厘米，宽78.5厘米，操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正，其中站在机台前方的一人踩脚踏开关，完成冲压之后将成型的板材取出放好，并取出冲孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王某讲完操作程序和注意事项并示范操作后，看着李某和另外一名新工人配合作业操作十几块板料，就和另一名新工在旁边80吨冲床上配合作业。约19时30分左右，当李某伸左手入模取冲孔落料时，左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住，李某大叫一声，在旁边冲床作业的王某见状立即跑上前去将该冲床调至

10、“点上”状态，让李某将左手拉出，发现左手的中指已从第二指节处压断，食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭某立即将伤者送至医院治疗。 3导致这起事故的直接原因 (1)操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸入模具危险区取冲压余料是事故发生的直接原因之一。冲压设备的合模区是危险区域，该公司一般冲压工安全操作规程明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其他部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但李某未利用任何辅助工具便将手直接伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。 (2)设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该

11、设备曾于 2002年6月封存，一些配件被挪作他用，2003年3月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽度均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关，模块下滑导致了事故的发生。 4导致这起事故的间接原因 (1)违章指挥是事故发生的主要原因。在李某等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，入厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，

12、不能单独上机操作。李某等新工于4月14日入厂，入厂之后第二天便在其他冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。 另外，车间、班组未配备适当的辅助工具(如磁吸手)，在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。 (2)新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。李某等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定，其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王某当李某等3名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但王某本人也是一名2003年2月18日进厂的新工，本身经验不足。经调

13、查，师傅王某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟李某的岗位培训效果及岗位技能就可想而知。岗位培训管理不规范是李某无意识违章的一个主要原因。 (3)工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。GE柜外箱冲孔模，因设计原因，有一块长38.5厘米、宽15.5厘米的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于2002年12月进行首次试车，至2003年4月17日投入小批量试制，技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视；工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐

14、患最终导致事故发生。另外，该模具于2002年12月已组织过试车，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。 (4)设备存在隐患也是事故发生的一个原因。按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。 5导致这起事故发生的深层次原因 (1)公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面，在机械行业中冲剪压操作属于特种作业，工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4月14日进厂的新工刚从技校毕业，

15、既无培训考核，又无冲剪压操作经验。另一方面，在职熟练工人数量锐减，与新工人的比例相差悬殊，新工人的岗位培训难以执行以老带新的制度，如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作，给安全生产带来了极大的隐患。 (2)生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面，未执行安全生产“五同时”，未做到计划、布置生产任务的同时，计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时”和安全性评价验收。工装模具方面，由于定单式生产，模具从设计到交模的周期短。技术部门既无工装设计任务书，也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后，也未进行安全性评审。在设备及工具准备方面，车间于当日下午4时安装

16、模具，并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作，但需要配备的磁吸手未到位，也未准备其他辅助工具，便匆忙安排人员操作。第5题：该事故调查组成员应包括哪些部门?_参考答案：按照企业职工伤亡事故报告和处理规定的规定，这起事故由企业负责人或其指定人员组织由生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。详细解答：第6题：该车间的见习组长应负何种事故责任?_参考答案：车间的见习组长应负主要事故责任。详细解答：第7题：按伤害程度分类，这起事故属何种事故类型?_参考答案：根据国家事故分类标准，按伤害程度划分，这起事故划定为重伤事故。详细解答：第8题：按伤亡事故的性质分类，