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1、（一）全体职工精诚合作，业务指标与经济指标稳步增长 全院门、急诊诊疗100292人次，出院8464人次，全年病床使用率65.3%，平均住院日6.8天，病床周转次数34.4次/床/年；门诊诊断与出院诊断符合率为94.9%，入院诊断与出院诊断符合率为98.1%；治愈、好转率96.3%，危重病人抢救成功率81.0%；成功完成各类大中型住院手术929台次，其中骨科276台次，比去年增加190台次；外科173台次，妇产科248台次，五官科164台次，肛肠科68台次。全年业务收入在实施药品零差价、取消药品加成15%、降低大型检查收费的基础上仍完成4200万元，业务收入的综合加成率进一步提高，服务水平得到明

2、显加强。（二）争创二级甲等综合医院，推动医院科学发展医院等级评审工作是公立医院改革的需求，也是我院实现跨越式发展、提升综合竞争力的需求，自2014年7月正式启动“二甲”创建工作至今，我院紧紧围绕二级综合医院评审标准，积极开展了一系列工作。按照我院创建“二甲”实施方案，2015年已进入“二甲”迎评阶段，是打好“二甲”迎评攻坚战的关键之年，一年来我院把“二甲”评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，全方位开展了创建二甲各项工作，确保了迎评工作有序进行。1.借鉴学习，不断完善。年初医

3、院派中层以上干部15人参加了乌兰察布市卫生局组织的全市等级医院评审培训；6月底派中层以上干部14人赴X市第二医院参观学习，以汲取成功经验，熟悉评审流程；7月底邀请医院等级评审专家为我院进行了初评指导工作，做到了在检查中学习，在学习中提高。2.自查自评，稳步推进。年初开展了以科室自主评价为主的第二次自查自评，全院各科室对评审细则逐条对照，全面系统评价，对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，确保二甲迎评工作稳步推进。3.评建结合，持续改进。对全院自评及专家初评发现的问题进行逐一梳理，查缺补漏，及时整改，不断完善，先后修订各项制度，完善工作流程，改造重点科室布局，编制应知应会手册，进行各

4、类应急预案演练，做到了“以评审改进工作、以工作推进评审”，将PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中，使医院各项工作得到了持续改进和提高。4.统筹兼顾，狠抓落实。二甲创建工作是一项繁杂的系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广。我院始终以强化医疗质量管理、患者安全管理、病房质量管理、病案以及护理管理、医院感染管理、行政后勤保障为重点，认真落实医院工作制度及各项创建工作任务；各专业组与各部门狠抓落实，做到了事事有部署、有检查、有落实、有考核、有改进，二甲初评工作取得了成效，医院科学管理长效机制进一步完善。（三）严抓医疗质量与安全管理，确保医疗质量持续改进 医疗质量与安全是立院之本，是医院管理的

5、核心，关系到群众的生命安全和身心健康。2015年，我院围绕“以病人为中心，全优为患者服务”的宗旨，把医疗质量和医疗安全放在突出位置，医院先后出台了一系列措施，建立健全质量管理组织，开展院科两级督查、环节和终末病历质控、综合绩效考核等工作，增强医护人员依法执业意识，强化制度管理，规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。1.建立健全医院质量管理体系。根据医院评审标准，建立了医院质量管理委员会，对“医疗、护理、病案质量、药事、院感、输血、设备管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，成立了医院质量检查考核小组及科室质量控制小组，形成了以医院质量管理委员会、

6、医院质量检查考核小组与科室质控小组为框架的三级质量监督考核体系；并完善了各级质量管理组织的工作制度与职责，制定了各部门质量考核标准，使质量管理体系“层次分明、职责清晰、权限明确、功能到位”，为我院下一步质量与安全控制工作的开展提供了组织保障。 2.完善各项医疗制度与工作流程。对照医院评审标准，根据有关法律法规，结合我院实际情况，对医疗核心制度、相关医疗规范和工作流程进行修订完善，制定了入院患者病情评估制度、门诊病人突发病情处理流程、急诊分诊制度和分诊程序、产科新生儿预防接种工作制度、感染性疾病科工作制度与职责及中医科、康复科工作制度等，修订了手术分级目录、多重耐药菌监测方案等一系列制度及措施，

7、使医疗质量与安全管理更趋规范化。 3.进一步规范和提高病案管理质量。认真贯彻落实卫生部的病历书写基本规范和内蒙古自治区二级医院病历质量评价标准，加强病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历，定期组织本院检查组督查病历质量，对病历书写情况及时通报。二是医务科对终末住院病历进行定期检查反馈，及时纠正病历质量问题。三是利用电子病历系统自动控制功能，自动锁定超时未完成记录，有效解决了病历书写的及时性。四是病案质量管理委员会组织开展了年终病历评比活动，10名医师获得优秀病历奖，有效促进了病历质量的持续改进。4.严格执行医疗技术管理制度。按照医疗技术临床应用管理办法要求，实施手术分级管理、医疗

8、技术审核授权及新技术新项目的准入与审批，严格执行手术、麻醉与高风险诊疗技术授权管理，完善手术风险评估、手术部位识别等制度，促使医疗技术操作更加安全有效。5.持续改进医技科室管理质量。不断完善医技科室工作制度、职责与工作流程，建立医学影像科室图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价与持续改进，有效提高了影像图像质量；建立医技科室与临床科室紧急呼叫支援机制和流程，保证了患者发生紧急意外时能够得到及时抢救；检验科明确标本接收、拒收标准，对检验标本严格把关；定期开展室内质控与室间质评，并对床旁血糖结果进行认真比对，保证了检验结果的准确性与稳定性。6.加强质量安全教育与应急预案演练。一年来通过全院周会、

9、临床医师大会、护士长例会、专家讲座以及各类应急预案演练等多种形式，开展质量安全教育，督促医务人员依法执业，努力使全院每一位职工树立法律意识、质量意识、安全意识，有效提高了医务人员的抗风险意识和风险防范能力。7.充分发挥质检组的监督检查职能。院长及业务副院长每周亲自带头深入科室及病房进行业务查房，有计划、有重点地通过定检、随检、联合质检和跟踪检查的方式对医疗工作进行监督检查，每周五召开质检组联席会议，汇总检查情况，通过周六全院晨会对质量和安全方面存在的问题和不足予以通报、提出改进意见，及时加以整改提高，有效提高了医疗质量，保障了医疗安全。（四）落实责任制整体护理，护理质量稳中有升依照2015年护

10、理工作安排，一年来我院大力推行责任制整体护理工作模式，实施护理目标管理，深入推进优质护理示范工程，充分调动护理人员工作积极性，护理改革工作取得实质性进展，护理服务质量明显提高。1.推行责任制整体护理。今年首先在内科、外一科进行责任制护理试点，优化护理人员配置结构，实行弹性排班、每位责任护士分管810位病人，从入院的热情接待、主动告知到住院的认真治疗、密切观察、积极宣教，再到出院的定期随访等，全面履行护士职责，强化护士工作责任心，及时满足病人需求，使责任制整体护理工作真正落到实处，为我院实现“专人、优质、全程、全面无缝隙专业化护理模式”开了一个好头。 2.健全护理质量管理体系与管理制度。根据二级

11、综合医院评审标准，完善了护理工作量化考核体系，制定了护理质量考核标准及岗位职责与管理目标，建立了护士岗位责任制；定期进行护理查房，并完善查对制度与危重病人定时巡视制，做好细节管理，全院推行使用“护理执行单”与危重病人“护理巡视单”，既增强了护理人员工作责任心，又有效避免了差错事故，保障了患者安全。 3.加大护理三基培训与考核力度。护理部有计划地对各级护士进行了护理理论和操作培训，全年组织全院性业务学习及护理三基理论考核10余次，考核率92%，合格率100%；完成全院临床护理人员心肺复苏、输液泵使用操作的培训与考核，培训率达97，考核合格率达100，我院护理人员整体业务素质与技能水平明显提高。

12、4.持续改进护理质量和服务质量。护理部定期对照考核标准进行护理质量督查，每周印发护理质量通报，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并进行质量追踪，注重护理质量持续改进，护理质量与服务质量稳步提高，护理过失、护理缺陷及患者投诉较去年明显下降，患者满意度达99，基础护理合格率达97.1%，危重患者护理合格率达95.5%，急救物品完好率98.1%，护理文件书写合格率97.4%。（五）加强药事质量管理，推进临床合理用药药品质量不仅关系到患者的生命安全，更关系到医疗安全与医院的信誉。2015年，我院认真落实药品管理法、抗菌药物临床应用管理办法，依照二级综合医院评审细则有关要求，建立健全药事管理组

13、织，全面落实药事质量管理与持续改进。 1.实施药品零差价。根据我院综合改革试点工作实施方案进程，年初以破除“以药补医”机制为突破口，全部药品实施零差价销售，将药品利润真正让利于民，打响了我院公立医院改革的第一枪。2.严把药品采购关。严格执行药品网上招标采购，按照安全有效、质量优先、价格合理原则，以国家基本药物、农合医保药物为药品采购遴选基础，保证临床用药供应及时。全年药品采购总金额2300万元，95%为网上集中采购，符合内蒙古招标办要求；并严格执行“优先配备、使用国家基本药物”的要求，国家基本药物采购比例达到43.9%，达到国家标准40%的要求。3.实行药品动态管理。发挥药品质量监控小组监督职

14、能，完善药品计划、审核、采购、验收到入库养护的工作流程，认真执行各项管理制度，加强各环节质量管理，保证了临床用药安全。在药占比控制上，对药品使用数量及金额进行排名统计，将价格较贵、排名靠前的药品采取限量及清退措施，使我院全年药占比控制在39.1%，较去年下降3个百分点，达到国家标准40%的要求。4.落实抗菌药物专项治理。一年来，我院进一步落实抗菌药物专项治理活动，继续加强抗菌药物分级使用管理，采取有效控制措施，通过一年的努力，门诊抗菌药物使用率控制在7.3%，与去年持平；住院抗菌药物使用率59%，较去年增加11个百分点；住院抗菌药物使用强度53 DDD，比去年下降3 DDD；全院抗菌药物消耗比

15、例仅占药品消耗的14.1%，抗菌药物专项治理活动取得一定成效，但住院抗菌药物使用率、使用强度及治疗用抗菌药物标本送检率等指标距标准要求还有差距，也是我院下一阶段需要进一步落实的重点工作。5.坚持开展处方点评。根据专项治理活动要求，继续落实抗菌药物处方、医嘱点评制度，每月对抗菌药物使用前十位的药品进行点评、分析，全年共抽查门诊处方1200张，处方合格率98%。并根据医院评审要求，组织人员编制了我院基本药物处方集，收载了常用西药、中成药共226种，为临床提供了快捷的药品信息查阅通道，为临床合理用药提供了有力保障。（六）全面开展医院感染监测，为医患提供安全的诊疗环境 随着医学发展和医学模式的转变，医

16、院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。过去的一年，医院通过定期进行环境卫生学、消毒灭菌效果监测，落实重点部门、重点环节的医院感染预防和控制，进一步加强医院感染管理。 1.健全完善医院感染管理质控体系。首先对医院感染管理委员会与科室院感管理小组成员进行了调整，健全各自的制度与职责，制定医院感染预防与控制操作规程及医院感染管理质量考核标准，院感三级管理控制体系进一步完善。 2.积极开展医院感染综合性监测。继续采取院感专职人员定期深入科室了解情况、抽查病历、督促临床医师报告院感病例等措施，认真落实医院感染病例监测制度，坚持“早发现、早报告、早控

17、制”原则，全年发现医院感染3例，未发生医院感染暴发事件，医院感染率0.03%。3.不断提高医务人员手卫生依从性。一年来，院科两级通过落实手卫生督查指导、院感质控护士每月现场观察统计、以洗手液取代固体肥皂等一系列措施，医务人员洗手正确率与手卫生依从性明显提高。对七大临床科室前3季度共630人次手卫生执行情况进行统计，洗手正确率为85.4%，手卫生依从性为81.3%，均达到“二甲”要求标准，较2012年手卫生依从性调查结果30%大幅度提高。4.认真做好环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。按照2015年院感监测计划，定期对重点科室进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，全年共监测采样85份，其中室内空气监测

18、采样26份，合格25份，合格率96.2%；物体表面监测18份，医务人员手监测9份，灭菌器械监测28份，使用中消毒剂3份，使用中灭菌剂1份，合格率均为100%。5.全面落实重点部门、重点环节院感预防和控制。为控制并降低医院感染风险，针对医院感染高风险科室，制定了重点环节、重点人群与高危险因素评估清单及院感风险评估表，对ICU、产房、新生儿室及各手术科室进行了全面风险评估，并对评估发现的高风险因素及时给予监测控制。同时开展了多重耐药菌监测、住院患者横断面调查以及医院感染暴发演练，有效预防和控制了医院感染的发生。6.充分发挥医院感染管理三级网监督检查职能。通过完善院感三级管理体系，充分发挥其监督与检

19、查职能，每周对各环节进行督导检查，每月对检查情况汇总、评价，对存在问题及时反馈给科室进行整改；并创办了医院感染简报，每季度发布医院感染监测信息及督查整改建议，有效促进了院感管理质量的持续改进。（七）全面优化服务流程，努力改善患者就医体验为落实国家卫计委及乌兰察布市关于进一步改善医疗服务行动计划实施方案，我院不断总结经验，查找不足，紧紧围绕以病人为中心，以群众满意为出发点和落脚点，落实多种便民服务措施，改善患者就医环境，不断提高医疗服务质量，竭诚为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境，一年来落实多项措施：1.优化服务流程，方便患者就医。不断完善门诊各种诊查流程，门诊大厅设置醒目的“门诊病人就诊流程

20、图”、“患者入院服务流程图”与就诊科室指示标识，以引导患者有序就诊；医务人员规范佩戴胸卡，易于患者识别，有效引导和分流患者就诊，大大方便了患者就医。2.增设便民措施，改善就诊环境。增设及更换候诊室与病区陪护座椅，便于患者候诊陪护；各科室及走廊设置禁烟标识，加大禁烟检查力度，努力创建无烟医院；加强保洁人员管理培训，完善清洁消毒措施，诊疗环境明显改善，尤其是全院卫生间达到无味、清洁标准；手术室的装修改造，洗手设施的更新，锅炉检修、暖气管道改造等多元化便民服务举措的实施，为患者提供了清洁、舒适、温馨、安全的就医环境。另外，我院新院建设工程自2014年年底启动以来，经过一年的紧张施工，地下一层主体建筑

21、已顺利完工，不久的将来，建筑面积5.9万平米、床位480张的新院将投入使用，届时我院诊疗环境将彻底得到改善。3.畅通反馈渠道，持续改进服务。实施患者满意度调查，完成住院患者调查720人次，门诊调查360人次，积极查找问题，持续改进服务；规范投诉处理程序，畅通患者投诉渠道，加强医疗服务缺陷管理，全年医疗投诉、纠纷同比下降；推进优质护理示范工程，病房实施责任制整体护理工作模式，责任护士照片公示上墙，并醒目注明当日值班护士，使每位住院病人能找到自己的责任护士，让患者切实感受到优质护理工作带来的好处，极大地提高了患者及家属的满意度。二、结合实际,开拓创新,成功开展新技术新项目新业务新技术的开展，能够有

22、效提升医疗技术水平，不断增强医院品牌影响力。我院结合实际，因势利导，开拓创新，大胆实践，成功开展新业务新技术，取得丰硕成果。1.引进新设备，开展新技术。模拟人的引进，为心肺复苏等医疗护理操作技术的培训提供了极大帮助；高端无创呼吸机与病人监护仪的更新与有创呼吸机的引进，为呼吸循环系统重症患者的救治提供了保证；前列腺电切镜、宫腔镜的引进，加快了外、妇科的重点专科建设进程；肺功能仪的投入使用，为气道早期病变的检出、呼吸困难的原因鉴别，支气管哮喘和慢阻肺等呼吸系统疾病的诊断和疗效评价提供了技术支持；同时购置了全自动化学发光免疫分析系统、五分类血球分析仪、血浆干式解冻仪、病理图文报告工作站、摊片烤片机，

23、极大地提高了实验室与病理检查的准确性；新生儿听力筛查仪的补充，完善了医院服务功能；医用全自动电子血压计的购入，为体检工作的高效开展提供了保障，这些新设备的引进，为患者诊断、治疗提供了质量保证，既满足了患者的需要，又促进了技术更新，使医院功能日趋完善，诊疗水平稳步提高。2.谋求新思路，拓展新业务。依照我院2015年工作计划，创新工作思路，继续加大特色专科建设力度，积极引进开展新业务新项目，着力打造专科品牌。一是逐步扩大腹腔镜使用范围，聘请北医三院知名妇科专家，新开展了妇科腹腔镜手术，推进了妇科向品牌专科迈进的建设进程；二是继续做大做强两个外科，尤其是外二科不断加强科室自身建设，积极拓展手术项目，

24、通过外请专家，成功开展了静脉血栓形成后临时滤器植入新技术。新技术新项目的开展，为患者提供了便捷、优质的医疗服务，减少了患者因远程就诊而造成的不必要经济负担，促进了我院医疗技术水平的提升。三、审时度势，互促互进，大力加强人才培养 在争创二级甲等医院之际，医院审时度势，进一步加强人才培养，促进学科建设，为医院的发展提供高质量的后备力量。一年来，医院采取院内业务讲座、网络医学继续教育、“请进来，派出去”等多种形式开展业务培训与人才培养。1.加强培训，苦练内功。定期组织院内业务讲座，分专业、分岗位进行各种培训20余次；同时充分利用华医继续教育平台，全面开展医学网络教育。并通过技术操作比赛、三基考试、效

25、果评价等形式，检验培训成效，形成了有培训、有考核、有改进的良性循环。2.派出去学习，提高业务技能。全年有计划选派业务骨干8人次到北京等地三甲医院进修学习，先后选派医务人员36人次分别参加了各种短期医学技能培训，进一步提高了医务人员专业技术能力。3.请进来指导，提升专业水平。积极邀请上级医院专家来我院开展 “医疗质量与安全”、“医院管理”专题培训、“等级医院评审”现场指导及业务查房。特别是邀请上级医院专家开展手术369例，其中白内障手术144例，腹腔镜胆囊切除手术141例，肛肠手术68例，腹腔镜妇科手术16例。有效促进了我院学科水平的提升。 四、外化于行，内化于心，优化医院文化建设医院文化是一个

26、医院的思维方式和做事方式，是植根于医院内部的精神载体。2015年，我院大力加强医院文化建设。一是医院先后确立由“红十字、和平鸽、橄榄枝、圆环、数字1948”等元素组成的院徽、“仁爱，诚信，奉献，创新”的院训、“以患者为中心，全优为患者服务”的医院服务宗旨等文化软实力，外化于行，内化于心，使医护人员拥有了共同的方向、共同的理想、共同的精神、共同的价值观，建立了医院内部的动力机制。二是围绕今年5.12国际护士节的主题，护理部组织了护理技能操作展演、文艺汇演等一系列丰富多彩的“护士节”庆祝活动，并开展了“优秀护士”“优秀护士长”“优秀护理单元”“优秀团队”的评选，肯定护理成绩，树立团队榜样，为引导全

27、院职工弘扬时代精神、提升服务水平起到了积极推动作用。三是通过“患者安全十大目标”培训和管理，增强了医护人员的“患者安全”意识。四是开展“医疗机构行风九不准”、“廉洁行医”等医德医风教育活动，使广大医务人员增强了廉洁行医的自觉性，树立了“以病人为中心”的服务理念，推进了医院文化建设又好又快发展。 五、求真务实，与时俱进，确保医院良性运营我院紧紧围绕医疗工作这一中心，求真务实，与时俱进，进一步加强财务管理，完善医疗成本核算，加强成本控制，增强全院成本意识，采取多种措施，降低医疗运营成本，力争最低成本、最高产出，让利于患者，切实减轻患者看病负担。一是严把药品购进关，坚持药品网上集中招标采购，保证药品

28、质量，保持最低价位。二是对医疗设备的购置，坚持效益论证，不出效益不购，不适合临床不置，不合格产品不配，避免重复建设带来的经济负担。三是后勤物资坚持计划供应，杜绝乱发滥用，做到厉行节约。四是财务预决算，合理使用资金，资金流通畅、轻、重、缓、急分配有序，保证临床一线需要。四是根据医院建设发展需要和年度预算进行支出，合理使用资金，把有限的资金用在医院建设和发展最需要的地方。五是为进一步加强医院的经营管理，完善绩效分配方案，多方位进行考核，充分体现了“优劳多酬、奖勤罚懒”的原则，既增强了医务人员的工作积极性，又提高了全院职工的工资待遇，确保了医院良性运营。六、扎实推进，完善功能，发挥公立医院区域卫生中

29、心作用一是不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，开展了各类应急演练，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。二是加强院前急救队伍建设，通过院内培训与考核，不断提高院前急救能力，全年完成院前急救与双向转诊1300人次，无差错事故发生。三是克服各种困难，完成了健康教育、孕产妇保健、预防接种、新生儿听力筛查、出生医学证明管理、伤残鉴定、慢性病管理以及死因监测、传染病和突发公共卫生事件的报告与处理等十余项基本公共卫生服务工作。四是为完善医院功能，发挥公立医院的区域卫生中心作用，我院充分利用综合门诊部人力物力资源，承担了原“旧城区社区卫生服务中心”的所有工作任

30、务，负责5个社区居民的健康教育、慢性病管理和预防接种等各项公共卫生服务。经过两个多月的筹备，建立健全了各项工作制度、工作职责与工作流程，现已正式挂牌运行。七、解放思想，务实求进，深化公立医院改革上年度，医院积极响应上级号召，继续推进公立医院改革进程。一是全年执行药品零差价服务，累计销售1600万元，让利患者240万元。二是切实落实新农合、城镇、职工基本医疗保障预付服务，全年，累计为2898名新型农村合作医疗患者报销医疗费用777万元，为城镇居民、职工医保患者1950人报销医疗费用560万元，为城镇、农村低保患者2146人报销医疗费用121万元。在扶贫工作方面，我院积极响应市委、政府号召，全年为贫困及无支付能力患者减免医疗费用6万元。三是是优化服务工作流程，采取有力措施缩短患者住院天数，控制诊疗人均费用，取得实效。2015年度，医院抗菌药物消耗仅占药品消耗的7.3%，门急诊人均诊疗费用由上年度的130元降至125元；人均住院费用由上年度的3425元上升至3527元；DR阳性率由上年度51%上升至53%,CT阳性率明显上升，为74%，未出现重复检查、滥检查的现象。四是逐步开展临床路径管理工作，目前我院以慢性支气管炎、慢性胆囊炎合并胆结石、锁骨骨折、白内障、自然临产阴道分娩、子宫肌瘤等17个病种为主开展临床路径工作，全年共完成临床路径病例187例，临床路径的逐步开展，降低了诊疗费用