医保定点医疗机构管治规章制度.docx

1、医保定点医疗机构管治规章制度医保定点医疗机构管治规章制度第一章总则 第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，依据国家、省、市医疗保险相关政策及医疗机构管理条例、省新型农村合作医疗定点医疗机构管理方法（暂行）等有关规定，特制定本方法。 其次条县卫生局、县劳动和社会保障局依据医疗机构管理条例及本方法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。 县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。 其次章定点医疗机构的认定 第三条定点医疗机构的审查认定。 县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审

2、查认定。县劳动和社会保障局在县卫生局的协作下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。 第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则： （一）便利就医原则。认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑便利参保人员看病就医。 （二）结构合理原则。定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。 （三）动态管理原则。对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用把握等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。 （四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。 第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件： （一）取得医疗机

3、构执业许可证及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。 （二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。 （三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。 （四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。 （五）严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。 （六）具备担当定点医疗服务要求的信息化设施（具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定）。 第六条医疗机构有下列行为之一的，县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请： （一）申请材料不齐全或不真实的。 （二）被取消定点医疗

4、资格未按要求进行整改或整改未到位的。 （三）涉嫌违法违规行为，正在接受调查处理的。 （四）停业或歇业的。 第七条申请新型农村合作医疗定点医疗机构，应当向县卫生局提出书面申请；申请城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构，应当经县卫生局同意，向县劳动和社会保障局提出书面申请。申请医疗保险定点医疗机构应当提交以下材料： （一）医疗机构执业许可证（副本复印件）； （二）医疗保险定点医疗机构申请书； （三）主要业务科室和诊疗项目说明； （四）近3年的医院统计报表和医院财务报表； （五）县卫生局与县劳动和社会保障局规定的其它材料； （六）上级规定应当供应的其它资料。 第八条县卫生局与县劳动和社会保障局自受

5、理申请之日起20个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场考察。经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的，由县卫生局或县劳动和社会保障局行文认定。 第九条经认定的定点医疗机构，应当与县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站签署并递交相应的医疗保险定点医疗机构服务协议。 县卫生局与县劳动和社会保障局对被批准并签署服务协议承诺书的定点医疗机构应当予以公布。 第十条定点医疗机构有效期限为2年。 定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请连续。逾期不申请连续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由原认定的县卫生局或县劳动和社会保障局取消其定点医疗机构资格并予以公告。 第三章定点医疗机构工作

6、要求 第十一条定点医疗机构应当明确一位分管领导具体负责医疗保险业务管理和协调工作。二级医疗机构应明确一个科室特地管理，明确专职人员管理医疗保险工作；其它医疗机构应明确医疗保险管理责任科室，并配备生疏计算机操作及医疗保险政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。 第十二条定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参保人员享受优质、平安、便利、廉价的医疗服务。 第十三条定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其把握医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参保人员及其家属进行宣扬、解释、说明。 第十四条定点医疗机构应当在大门口醒目处公开悬挂医疗

7、保险定点医疗机构标牌，在收费大厅或醒目处设置“医疗保险费用结算公示栏”、“医疗保险意见箱”，公布医疗保险询问和投诉电话，在门诊、病房的适当位置公示医疗保险基本政策、基本药品名目、基本诊疗项目及相关收费标准。 第十五条定点医疗机构应当将执行医疗保险政策制度状况纳入科室和工作人员考核内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和工资福利待遇挂钩。 第四章规范定点医疗机构诊疗行为 第十六条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参保病人看病就医，严格把握医药费用的不合理增长。 第十七条定点医疗机构应当为参保病人建立门诊和住院病历，依据病历（病案）管理的有关规定，精确、完

8、整地记录诊疗过程，妥当保存病历（病案）资料。 定点医疗机构的临床科室应当设立住院病人一览表，并在适当位置标明具体参保种类的标识。 第十八条定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。 第十九条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行医疗保险基本药品名目和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，不得滥用药物、开大处方，不得开“搭车”药。 定点医疗机构对参保病人的临床用药应当优先在基本药品名目范围内选择，因病情需要超出基本药品名目的自费药物，应当告知病人或其家属，并经本

9、人或其亲属签字同意。 对超出新型农村合作医疗基本药品名目之外的自费药品实行限额，名目外药品费用占总药品费用比例，乡镇卫生院不得超过5%，县级医院不得超过10%，超过把握比例须经参保人员或其亲属签字同意。 定点医疗机构对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员名目外药品费用占总药品费用的比例应当把握在10%以下，超过10%必需经参保人员或其亲属签字同意。 其次十条定点医疗机构及其医务人员应当严格把握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。 因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。 上级医院已经检查并出具检查

10、结果报告的，下级医院应当予以认可。同级医院出具的检查结果报告视状况予以互认，原则上不得重复检查。 其次十一条定点医疗机构及其医务人员对参保病人实行的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参保病人或其家属，并经其签字同意。 其次十二条医疗保险基本药品名目内的药品应当按国家有关政策的规定实行集中招标选购或集中配送。 其次十三条定点医疗机构对参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。 其次十四条定点医疗机构对参保病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体方法由县卫生局

11、与县劳动和社会保障局规定。 第五章费用结算管理 其次十五条定点医疗机构应当接受适当的方式，实行费用一日一清单制度，每日清单应由参保病人或其家属签字认可，以便利参保病人查询及医疗保险管理机构审核。参保病人出院时，应当出具住院医药费用具体清单，并经病人亲属签字。 其次十六条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。 其次十七条定点医疗机构应当支配专人或者确定有关人员负责办理参保病人医药费用结算，并严格执行医疗保险基本药品名目、基本诊疗项目及有关费用

12、补偿（报销）标准，严禁擅自提高或者降低补偿（报销）标准。 其次十八条定点医疗机构应当加强对参保病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取医疗保险基金。 第六章管理与监督 其次十九条定点医疗机构应当依据县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站的要求，做好参保病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参保病人的合作医疗证、身份证、户口薄、医疗保险IC卡和医疗保险手册等证件，做到人证相符，防止冒名顶替，弄虚作假。 第三十条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在执行职务时，有权行使以下权力： （一）向定点医疗机构负责

13、人及当事人询问与医疗保险有关的医疗服务和费用结算等状况； （二）调阅、查询参保病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据； （三）必要时，可以临时封存参保病人的有关资料。 县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在职责范围内执行职务时，定点医疗机构应当予以协作，主动供应有关状况和资料。 第三十一条县卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理办公室、县劳动保障行政部门及其医疗保险基金管理站应当准时了解定点医疗机构的有关状况，加强日常监管，发觉问题应当准时处理。 第三十二条定点医疗机构应当依据县卫生行政部门和劳动保障行政部门的规定，定期上报有关信息统计报表。 县新型农村合作医

14、疗管理办公室和县医疗保险基金管理站应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，准时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参保病人的医药费用状况，并定期公布监测信息。 第三十三条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站遇到以下状况，应当开呈现场监审： （一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加参保病人负担投诉的； （二）在审查参保病人医药费用时，发觉可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的； （三）发觉涉嫌冒名顶替、弄虚作假，或实行其它方式违规套取医疗保险基金的； （四）其它有必要进行现场监审的。 第三十四条县卫生行政部门和劳动保障行政部门应当每年对定点医疗机构进行一次全

15、面考核评估；考核不合格的，暂停其定点医疗机构资格。 第七章违规处理 第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行惩罚，取消其定点医疗机构资格，暂停直接责任人从事医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人赐予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。 （一）伪造门诊、住院病历、供应虚假检查报告单，为参保人员开具虚假医疗发票，骗取医疗保险基金的； （二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的； （三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其它服务项目、其它药品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或有意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的； （四）为非定点医疗机构、定点零售药店供应医疗保险费用结算的； （五）挂念参保人员个人帐户套现的。 第三十六条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行惩罚，取消其定点医疗机构资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人赐予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。 （一）未按规定参与定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的； （二）未在