医疗机构登记注册Word下载.docx

1、隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 其它 （ ）主管单位名称：服务对象： 社会内部境外人员社会+境外人员 （ ）医疗机构地址：网址或电子邮箱：电话 传真邮政编码 法定代表人姓名： 性别男女主要负责人出生日期： 年 月 日职务： 职称：最高学历： 专业：占地面积 M2建筑绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 M2注册资金：万元资金总计： 万元固定资金：流动资金：服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他服务核定床位数 张观察床位数 张牙科诊椅数 张备注附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在

2、中划“”代码诊疗科目床位数核定01. 预防保健科 05.妇产科05.01妇科专业02.全科医疗科05.02产科专业05.03计划生育专业03.内科05.04优生学专业03.01呼吸内科专业05.05生殖健康与不孕症专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业06.妇女保健科03.04心血管内科专业06.01青春期保健专业03.05血液内科专业06.02围产期保健专业03.06肾病学专业06.03更年期保健专业03.07内分泌专业06.04妇女心理卫生专业03.08免疫学专业06.05妇女营养专业03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科07.01新生儿专业04.外科07.02小儿

3、传染病专业04.01普通外科专业07.03小儿消化专业04.01.01肝脏移植项目07.04小儿呼吸专业04.01.02胰腺移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.03小肠移植项目07.06小儿肾病专业04.02神经外科专业07.07小儿血液病专业04.03骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04泌尿外科专业07.09小儿内分泌专业04.04.01肾脏移植项目07.10小儿遗传病专业04.05胸外科专业07.11小儿免疫专业04.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专

4、业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护（外科）08.04小儿胸心外科专业附表5-3-208.05小儿神经外科专业15.精神科15.01精神病专业09.儿童保健科15.02精神卫生专业09.01儿童生长发育专业15.03药物依赖专业09.02儿童营养专业15.04精神康复专业09.03儿童心理卫生专业15.05社区防治专业09.04儿童五官保健专业15.06临床心理专业09.05儿童康复专业15.07司法精神专业10.眼科16.传染科16.01肠道传染病专业11.耳鼻咽喉科16.02呼吸道传染病专业11.01耳科专业16.03肝炎专业11.02鼻科专业16.04虫媒

5、传染病专业11.03咽喉科专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科12.01口腔内科专业17.结核病科12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业18.地方病科12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业19.肿瘤科13.皮肤科20. 急诊医学科（口腔）13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科14.医疗美容科22.运动医学科14.01美容外科14.02美容牙科23.职业病科14.03美容皮肤科23.01职业中毒专业14.04美容中医科23.02尘肺专业14.05医疗美容心理诊断23.03放射病专业14.06美容医疗应用技术23.04物理因素损伤专

6、业23.05职业健康监护专业附表5-3-324.临终关怀科32.10放射治疗专业25.特种医学与军事医学科50.中医科50.01内科专业26.麻醉科50.02外科专业50.03妇产科专业27.疼痛科50.04儿科专业50.05皮肤科专业28.重症医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业30.医学检验科50.08口腔科专业30.01临床体液，血液专业50.09肿瘤科专业30.02临床微生物学专业50.10骨伤科专业30.03临床生化检验专业50.11肛肠科专业30.04临床免疫、血清学专业50.12老年病科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.13针灸科专业50.14推拿科专业31.

7、 病理科50.15康复医学专业50.16急诊科专业32.医学影像科50.17预防保健科专业32.01X线诊断科专业32.02CT诊断专业51.民族医学科32.03磁共振成像诊断专业51.01维吾尔医学32.04核医学专业51.02藏医学32.05超声诊断专业51.03蒙医学32.06心电诊断专业51.04彝医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.05傣医学32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：医学检验科、病理科外包，见协议书。附表5-4医 院 业 务 科 室（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）临

8、床科室：医技科室：检验科、病理科与洞口县中医医院协作，见协议书。注：业务科室指临床科室和医技科室。机构分类登记表执业许可证登记号：法定代表人：主要负责人：社会申明性质：注册资金总额，投资渠道来源和性质：收支结余的使用去向或盈余分配方式：其他需要说明的情况：投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。附表5-5-1人 员 情 况（一）职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师

9、副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称中级职称工人康复诊疗人员乡村医生村卫生员附表5-5-2人 员 情

10、况（二）管理人员中医师（中医类）（西医类）中药师中药士西药师西药士其他技术人员高级中 级初级无职称人员附表5-5-3技 术 学 历 结 构：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生药剂人员放射技术 人 员行政管理 年龄结构：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上 人 员附表5-5-4科室设置人员安排情况（具体名单）科室负责人正高副高主治医师/护师助理/护士总人数管理科室董事长院 长业务院长院 办医务部护理部院感办质控办后勤部保卫科病案室临床科室门诊部医师护士住院医技科室检验科、病理科影像科附表5-6大 型 仪 器 设 备 情 况序号名 称数 量

11、配置日期型号许可证编号1服务量门诊诊疗人次急诊诊入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务补助专项集资捐款贷 款其它经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费西药费中成药费中草药费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院床位费支 出人 员 开 支药品购置设备消耗品购置维修大型仪器折旧基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管

12、理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件（一）医疗机构申请执业登记注册书；（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；（三）医疗机构建筑设计平面图；（四）资产评估报告；（五）医疗机构规章制度（装订成书）；（六）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件、职称证书；（七）消防验收报告；（八）环保送审报告；（九）法人身份证复印件；（十）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提供的其他材料。上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）设 置 地卫生计生局市政务中心受理人员签名： 年 月 日 市卫生计生委审批科市卫生计生委审批科分管领导意见附表5-8审查、主管领导意见、委主任核批审 查市卫生