江苏省住院病历质量判定标准.ppt

1、江苏省住院病历质量判定标准江苏省住院病历质量判定标准10/26/2022v新评定标准包括七个部分80项内容v住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）v扣分扣分1515分为轻度缺陷，等同为甲级病历分为轻度缺陷，等同为甲级病历v扣分达扣分达16163030分为中度缺陷，等同为乙级病历分为中度缺陷，等同为乙级病历v扣分扣分3131分为重度缺陷，等同为丙级病历分为重度缺陷，等同为丙级病历v评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）v检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺

2、陷数及其项目序号。20132013版的说明版的说明10/26/2022项项 目目2013版版2013版版重度缺陷重度缺陷2009版版2009版版重度缺陷重度缺陷基本规则11475病案首页5060住院病历病史6050体格检查3040诊断3131病程记录与护理记录359248知情同意书9364出院（死亡）记录310-其他500-总条款总条款8018551810/26/202220132013版与版与20092009版对比版对比项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准基本基本规规 则则（1 1）字迹潦草难以辨认、不能通读）字迹潦草难以辨认、不能通读重度缺陷重度缺陷（2 2）有两处以上明显涂）有两处以

3、上明显涂改改重度缺陷重度缺陷（3 3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误的原则性错误重度缺陷重度缺陷（4 4）病历中有模仿他人或代替他人签名或）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认签名潦草不能辨认重度缺陷重度缺陷（5 5）病历眉栏填写不完整）病历眉栏填写不完整1 1（6 6）表格病历填写有漏项）表格病历填写有漏项2 2（7 7）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机WordWord文档打文档打印病历印病历重度缺陷重度缺陷4项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准基本基本规则规则（1 1）字字迹迹潦潦草草难难以以辨辨认认、不不能能通

4、通读读；或或有有两两处处以以上上重重要要内内容容明明显显涂涂改改；或或代代替替、模仿他人签名模仿他人签名重度缺陷重度缺陷（2 2）病病历历记记录录系系拷拷贝贝行行为为导导致致的的原原则则性性错误错误重度缺陷重度缺陷（3 3）病病历历内内容容（含含首首页页、眉眉栏栏等等）记记录录有缺项，填写不完整有缺项，填写不完整1/1/处处（4 4）病病历历书书写写欠欠规规范范，存存在在描描述述不不正正确确、语语句句不不通通顺顺、有有错错字字和和漏漏字字、单单位位符符号号书书写不规范等写不规范等1/1/项项（5 5）使使用用无无电电子子签签名名的的计计算算机机WordWord文文档档打印病历打印病历重度缺陷重

5、度缺陷（6 6）缺缺入入院院记记录录、住住院院病病历历，或或非非执执业业医师书写入院记录、首次病程录医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷重度缺陷（7 7）入入院院记记录录、住住院院病病历历、首首次次病病程程录录、手手术术记记录录、出出院院（死死亡亡）记记录录等等重重要要记记录录未在规定时间内完成未在规定时间内完成5/5/项项（8 8）其其他他各各项项记记录录未未按按规规定定时时限限完完成成（除外（除外3131条内容）条内容）2/2/项项（9 9）缺医嘱开立的检验、检查报告单）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/2/项项（1010）缺缺对对诊诊断断治治疗疗有有重重要要价价值值的的检检验验、检查报告单

6、检查报告单5/5/项项（1111）上上级级医医师师审审签签病病历历不不及及时时或或漏漏签签名名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/2/次次10/26/2022项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准病案病案首页首页（1212）门（急）诊诊断未填写或填写有缺）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷陷2 2（1313）出院主要诊断选择错误）出院主要诊断选择错误5 5（1414）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2 2（1515）药物过敏栏空白或填写错误）药物过敏栏空白或填写错误2 2（1616）手术操作名称填写不规范或漏填）手术操作名称填写不

7、规范或漏填3/3/项项项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准病案病案首页首页（8 8）缺科主任或主（副主）任医师签名）缺科主任或主（副主）任医师签名2 2（9 9）缺主治医师或住院医师签名）缺主治医师或住院医师签名2 2（1010）门（急）诊诊断未填写或填写有）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷缺陷1 1（1111）入院诊断未填写或填写有缺陷）入院诊断未填写或填写有缺陷2 2（1212）出院主要诊断选择错误）出院主要诊断选择错误5 5（1313）药物过敏栏空白或填写错误）药物过敏栏空白或填写错误2 220132013版与版与20092009版对比版对比10/26/202220132013版与版

8、与20092009版对比版对比项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准住住院院病病历历/入入院院记记录录病病史史（1414）主诉与现病史不能紧密）主诉与现病史不能紧密结合结合5 5（1515）现病史无鉴别诊断资料）现病史无鉴别诊断资料5 5（1616）疾病发展变化过程描述不清）疾病发展变化过程描述不清5 5（1717）缺重要的阴性症状记录）缺重要的阴性症状记录2 2（1818）既往史中缺与主要诊断相关内容）既往史中缺与主要诊断相关内容2 26项目项目缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准住院住院病历病历病病史史（1717）主主诉诉记记录录不不完完整整，不不能能导导致致第第一一诊诊断断5 5（1818

9、）主诉与现病史不相关、不相符）主诉与现病史不相关、不相符5 5（1919）现现病病史史中中发发病病情情况况、主主要要症症状状特特点点及及其其发发展展变变化化、伴伴随随状状况况、诊诊治治经经过过及及结结果等描述不清果等描述不清2/2/项项（2020）缺缺与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的阳阳性性或或阴阴性性资资料料2 2（2121）既既往往史史中中缺缺与与主主要要诊诊断断相相关关内内容容（包包括括重重要要脏脏器器疾疾病病史史、传传染染病病史史、手手术术外伤史、输血史、药物过敏史等）外伤史、输血史、药物过敏史等）1/1/项项（2222）个个人人史史、婚婚育育史史、月月经经史史、家家族族史史不不完完整

10、整；或或遗遗漏漏与与诊诊治治相相关关的的内内容容，记记录录不规范不规范1/1/项项10/26/202220132013版与版与20092009版对比版对比项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准住住院院病病历历体体格格检检查查（2323）遗遗漏漏主主要要阳阳性性体体征征或或重重要要脏脏器器体体征描述不全征描述不全5 5（2424）阳阳性性体体征征描描述述不不规规范范或或缺缺有有鉴鉴别别诊断意义的阴性体征诊断意义的阴性体征3 3（2525）缺缺专专科科情情况况记记录录，专专科科检检查查不不全全面面，应应有有的的鉴鉴别别诊诊断断体体征征未未记记录录或或记记录录有缺陷（限需写专科情况的病历）有缺陷（

11、限需写专科情况的病历）2 2诊诊断断（2626）主要主要诊断不确切，依据不充分诊断不确切，依据不充分重度缺陷重度缺陷（2727）主主次次排排列列颠颠倒倒、缺缺初初步步诊诊断断或或入入院诊断或修正诊断院诊断或修正诊断2/2/项项（2828）其它主要疾病误诊、漏诊）其它主要疾病误诊、漏诊5 5项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准住住院院病病历历体体格格检检查查（1919）遗漏主要阳性体征）遗漏主要阳性体征5 5（2020）缺有鉴别诊断意义的阴性体征）缺有鉴别诊断意义的阴性体征3 3（2121）需写专科情况的病历缺专科情况）需写专科情况的病历缺专科情况2 2（2222）专科情况记录有缺陷）专科情

12、况记录有缺陷2 2诊诊断断（2323）诊断不确切、依据不充分）诊断不确切、依据不充分重度缺陷重度缺陷（2424）主次排列颠倒）主次排列颠倒2 2（2525）其它主要疾病误诊、漏诊）其它主要疾病误诊、漏诊5 510/26/202220132013版与版与20092009版对比版对比项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准病程病程记录记录（2929）首首次次病病程程记记录录无无病病例例特特点点：缺缺拟拟诊诊讨讨论论（诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断）、诊诊疗疗计计划划空洞无针对性、无主治以上医师审签等空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/3/项项（3030）对对待待诊诊、待待查查的的病病例例首

13、首次次病病程程录录中中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）1010（3131）主主治治医医师师或或上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录未未在在4848小小时时内内完完成成，无无对对新新入入院院、危危重重、诊诊断断未未明明、疗疗效效不不佳佳的的病病人人进进行行重重点点检检查查、分析讨论及审签分析讨论及审签重度缺陷重度缺陷（3232）科科主主任任或或副副主主任任医医师师以以上上人人员员查查房房记记录录无无对对危危重重、疑疑难难病病例例进进行行的的病病史史补补充充、查查体体新新发发现现、病病情情分分析析、进进一一步步诊诊疗疗意意见见及审签及审签重度缺陷重度缺陷（333

14、3）未按照规定书写各级医师查房记录）未按照规定书写各级医师查房记录3/3/次次（3434）缺缺患患者者入入院院后后或或治治疗疗前前、治治疗疗中中病病情评估记录情评估记录3 3（3535）病病情情变变化化时时无无分分析析、判判断断、处处理理及及结果的记录结果的记录3/3/次次（3636）缺缺重重要要检检查查结结果果异异常常的的分分析析及及相相应应处理意见的记录处理意见的记录5 5（3737）缺缺反反映映特特殊殊检检查查（治治疗疗）情情况况的的记记录录2 2（3838）缺会诊记录单或会诊单记录不规范）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2 2项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准病程病程记录记录（26

15、26）首次病程录未在患者入院后）首次病程录未在患者入院后8h8h内完内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签。上医师审签。1010（2727）未按规定时期书写病程）未按规定时期书写病程记录记录1 1（2828）主治医师查房记录无对新入、重危、）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签检查与讨论及审签重度缺陷重度缺陷（2929）科主任或副主任医师以上人员查房）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重

16、、疑难病人的病情分析和进记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签一步诊疗意见及审签重度缺陷重度缺陷（3030）医学院校附属医院无教学查房记录）医学院校附属医院无教学查房记录2 2（3131）病情变化时无分析、判断、处理及）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录结果的记录5 5（3232）缺检查结果异常的分析及相应处理）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录意见的记录5 5（3333）缺反映特殊检查（治疗）情况的记）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录录2 2（3434）缺会诊记录单或会诊不及时）缺会诊记录单或会诊不及时2 210/26/202220132013版与版与20092009版对比版对比项目项目缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准病程病程记录记录（3939）缺反映会诊意见执行情况的记录）缺反映会诊意见执行情况的记录2 2（4040）缺更改重要医嘱理由的记录）缺更改重要医嘱理由的记录3 3（4141）缺重要治疗措施的记录）缺重要治疗措施的记录3 3（4242）输输血血治治疗疗病病程程记记录录不不完完整整，缺缺输输血血适适应应证证、输输注注成成分分、血血型型和和数数量量、