护理不良事件上报表文档格式.docx

1、年月日入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无使用压疮风险评分表：BradenNortonWaterlow其它发生压疮时风险评分：分压疮风险等级：极高危高中低护理级别：特级级级级其它部位1发现日期来源：院内发生院外带入部位：枕部耳廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髂前上棘（左右）髋部（左右）骶尾部膝部（左右）踝部（左右）足跟部（左右）其他分期：期期期期可疑深度组织损伤难以分期面积（cm*cm）:部位2发现日期部位3发现日期部位4发现日期压疮发生原因（可多选）患者因素：卧床制动强迫体位肥胖消瘦大小便失禁浮肿其他病情因素：低蛋白血症贫血昏迷感觉受损其他护理人员因素

2、：未按时翻身未及时清洁、擦洗皮肤床单位潮湿、不洁、褶皱管路较长时间受压管路固定不当护理操作不当，拖、拉、扯、拽等护理人员评估不当器具使用不当其他其他因素：护理人员配备不足其他已采取护理措施（可多选）增加翻身频次保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥平整使用防压疮气垫使用软垫垫于骨隆突部位应用医疗仪器治疗创面贴膜保护受压部位皮肤伤口换药其他报告单位：联系电话：报告日期：事件经过（可附页）附件2管路滑脱报告单管路滑脱发生科室：文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它事件发生情况脱管发现时间：年月日时置管日期：发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师工作年限（年）：导管类

3、型胃管尿管透析管路气管插管气管切开套管鼻饲管动脉置管深静脉置管PICC胸腔闭式引流管腹腔引流管伤口引流管心包引流管脑室引流管其它患者身体状况意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏睡昏迷精神状态：平静烦躁焦虑恐惧其他活动能力：行动正常使用助行器残肢无法行动其他脱管原因患者自拔医护人员操作家属协助时其他固定方法缝合贴膜固定气囊水囊其他其它健康教育：已做未做约束带使用：事件发生前患者是否使用镇静药物：是否管路滑脱时工作人员：在患者身边未在患者身边患者既往是否发生过管路滑脱事件：首次第次采取措施（可多选）重新置管脱管部位处理诊断性检查其它并发症无有（出血ml气栓血栓窒息感染气胸吻合口瘘其他）附件3跌倒（坠床）事

4、件报告单跌倒（坠床）发生科室：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：事件发生时间：发生地点：病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室诊室户外其它跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：行走中站立上下病床上下诊床上下平车躺卧病床坐床旁椅坐轮椅沐浴中如厕中其他受伤部位：发生原因:（可多选）（意识障碍视力、听力障碍活动障碍有跌倒史疾病其他）药物因素：（散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂降糖药镇挛抗癫剂麻醉止痛剂泻药其它）管理因素：（环境因素设备设施缺陷或故障宣教不到位管理不到位培训不到位其它）其它因素：跌倒/坠床事件造成的结果无病情加重其他附件4用药错误报告单给药缺陷发生科室：给药发生日期：门诊病房急诊手术室其它当事人职称：当事人工作年限（年）：错误类型给药对象错误给药时间错误给药途径错误遗漏给药输液速度错误剂量错误剂型错误药物错误药物效期错误其它缺陷引起的后果无用药反应出现轻度用药反应未给予处理，观察病情出现用药反应，给予用药等措施出现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡附件5意外事件报告单意外事件发生科室：意外事件发生类型：药物外渗烫伤误吸其它发生时间：事件造成的结果无延长住院天数其它