骨科病历书写范文Word格式.docx

1、（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤 史或感染情况。（3）损伤史：了解既往损伤情况及 治疗结果。3.个人史与职业有关者应了解其工作环境、 工种、操作方式，有无毒物接触史 及同车间工人健康状况。4.家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询 冋家族中有无类似病人。（2）结核病人要了解家族成员中有 无肺结核史、淋巴结核史。5.体格检杳 1）般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、 肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉 芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮 下静脉等，患肢的姿势、步态和活 动情况。（2）触诊：压痛及其范围，有无放 射痛，肿块（部位、大小、形态、 质地、边界、表面情况、活动度、 深度、与骨关节的关系）、局部皮

2、温、 全身或局部淋巴结肿大等。（3）运动：自主运动与被动运 动，静态和动态的检杳（需与健侧 对比）。上肢包括手功能的检查，下欧阳索引创编2021.02.02肢包括步态检杳，脊柱包括站立活 动检杳。（4）测量：肢体：测量长度和周径。关节活动：角度以关节中立位 为0。，以此为起点，测量其伸、屈、 外展、内收、外旋及内旋等角度。 记录方法：膝、肘关节记录如下：0 （伸）30。（屈） 25（收）-30。（展）脊柱活动：记录如下: 肌力测定：可用6级分类法。感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（ ）,痛觉边缘标记用锐角（WWW）,温度觉边缘标记 用断续波浪线（ ）,深感觉边缘标记用圆圈（ ooooo

3、）, 位置感觉边缘标记用三角（A A A A A ）表示。植物神经检查：观察皮肤干燥、 出汗、温度、色泽、角化等情况。2）各部位的检查（1）肩部视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎 缩、畸形和窦道等。触诊：肩三角位置、压痛、肿块。运动：关节活动范围，搭肩试 验（Dugas 征）。（2）肘关节与上臂：观察提携角，有无肘内 翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或 窦道等。压痛点、肿块、骨摩擦 感。关节运动范围、腕伸肌 紧张试验（Mill征）。测量：肘后三角和肘线（Hiiter 线）。（3）前臂：有无成角畸形，旋 转活动角度测定并与对侧对比。（4）腕关节:“鼻烟”窝有无肿胀，有无 肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形

4、、 腕下垂。压痛点、橈骨茎突与尺 骨茎突的关系。握拇尺偏试验 （Finkelstein 征）。运动和测量：关节运动范围。叩诊：第三掌骨头向近侧叩击 有无疼痛。（5）手部：有无爪形手、平手或其 他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、 肌萎缩。压痛点、肿块大小、手 触觉和痛觉检杳。关节活动范围、功能检 杳与握力。（6）脊柱：站立位：视诊：生理弧度有 无改变，有无后突及侧弯，两侧椎 旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧 胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿 块。触诊：棘突上划线测量脊柱 轴线，叩、压痛点，有无放射痛和 肿块。运动：脊柱活动范围，拾 物试验。卧位：直腿抬高试验，斜板试 验，床边试验（Gaenslen征）。

5、坐位：压颈试验（Spurling征）, 臂丛牵拉试验（Eaton征）。（7）骨宽关节:有无肿胀、窦道、下肢 短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观 察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形 （屈曲、外展、内旋、外旋）及腰 椎有无代偿性前突。有无压痛，有无肿块， 耻骨下方内收肌有无痉挛。关节强直，测量关节活 动范围，并作下列各项试验或检查: 滚动试验，4”字试验，外展试验 （Ortolani征），骨宽关节屈伸畸形试 验（Thoma征），单腿直立试验 （Trendelenburg 征），奥伯（Ober） 征，艾利斯（Allis）征。肢体长度，Nelaton线。捶跟试验。（8）膝关节：有无膝内翻、膝外翻、 屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿 胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块 及股四头肌萎缩。皮温，浮離试验，有无 肿块、压痛、活动时摩擦感，股四与股骨驟摩擦感，膝交叉韧带推拉 试验（抽屉试验），膝关节过伸试验, 膝关节过屈试验，研磨试验，膝回 旋挤压试验（McMurray征），内、 外侧副韧带分离试验。周径，活动范围。（9）小腿：观察下肢的轴线， 有无肿块、窦道和肌萎缩。（10）踝部与足：有无畸形（下垂足、先 天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、 高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾 等），有无压痛，有无足背动 脉、胫后动脉搏动。