《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》要点Word文档下载推荐.docx

1、主要见于年轻人，但各年龄段均 可发病。本病冬春季较多，长期疲劳似易发病，无明显性别差异。（）症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等 为首发症状，表现个体差异较大。2.心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1 3周，出现气短、 呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状。3.血液动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急 性左心衰竭或心原性休克，出现肺循环淤血或休克表现,如严重的呼吸困 难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等；可出 现皮肤湿冷、苍白、发纟乩可呈现皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等。少 数发生晕厥或猝

2、死。4.其他组织器官受累表现：暴发性心肌炎可引起多器官功能损害或衰 竭，包括肝功能异常（ALT升高可达1 2万U/L、严重时出现胆/酶分离X 肾功能损伤（血肌酹升高、少尿甚至无尿X凝血功能异常（出血、DIC） 以及呼吸系统受累（肺部感染甚至低氧血症即ARDS ）等。（二）体征1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血液动力学不稳定，是 暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。（1 ）体温：部 分患者可有体温升高。极少数患者还可嶋声体温不升（低于36C）,是病 情危重的表现。（2 ）血压：低血压，严重时血压测不出。（3 ）呼吸：呼吸 急促（频率30次/min ）或呼吸抑制（严重时

3、频率v 10次/min ）,血氧饱 和度90%，甚至降至40%50%。（ 4兀率 心动过速（常 120次/min ） 或心动过缓（可50次/min ）.窦性心动过速是爆发性心肌炎患者最为显 著的特点。除窦性心动过速外，还可以出现各种类型心律失常，包括室性 或室上性早搏。室性或室上性心动过速”心室颤动等，也可出现心动过缓、窦性停搏和传导阻滞。2.心脏相关体征：心界通常不大。心尖搏动减弱或消失，听诊心音低钝, 常可闻及第3心音及策3心音奔马律。左心功能不全和合并肺炎时可出现 肺部啰音。3.其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等。（三）辅助检查1.实验室检查：肌钙蛋白。肌酸激酶

4、及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬 氨酸氨基转移酶以及肌红蛋白等升高，其中以肌钙蛋白最为敏感。B型利 钠肽（BNP ）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP ）水平通常显著升高， 但BNP或NT-proBNP的升高与心肌损伤相比有一定滞后，需要复查。血常规检查中性粒细胞早期常不升高，但23d时可升高。2.心电图：对本病诊断敏感度较高，但特异度低，应多次重复检查，比 较其变化。3.胸部X线和CT:大部分患者心影不大或稍增大。因左心功能不全而 有肺淤血或肺水肿征象。4.超声心动图：超声心动图对于爆发性心肌炎的诊断和随访意义重大。 可见以下变化：（1 ）弥漫性室壁运动减低：（2 ）心脏收缩功能异常：（

5、3 ） 心脏大小变化：（4）室间隔或心室壁可稍增厚；（5）可以出现心室壁 节段性运动异常。这些变化在有效治疗数天至10d或更长时间即可恢复正 常。5.冠状动脉造影：与心肌梗死难以鉴别时，建议尽早进行冠状动脉造影 检查,因为两种疾病的冶疗方案完全不同。6.有创血液动力学监测：暴发性心肌炎患者血液动力学经初步治疗未能 改善者，推荐行漂浮导管监测右心房、右心室、肺动脉以及肺毛细血管锲 压监测。推荐常规进行有创动脉压检测，作为判断病情及治疗反应的标志。7.心脏磁共振成像（MRI）:暴发性心肌炎患者由于病情紧急危重，MRI 临床诊断意义有限。8.经皮心内膜心肌活检：不推荐在急性期做心肌活组织检查。在病情

6、允 许时及好转后做活检捡将能帮助发现病原和硏究发病机制。9.病原学检测：常见的感染病毒为柯萨奇B组RNA病毒，其IgM抗 体检测可能有助于早期诊断。三、诊断般将暴发性心肌炎定义为急骤发作且伴有严重血液动力学障碍的心肌 炎症性疾病，因此爆发性心肌炎更多是一个临床诊断而非组织学或病理学 诊断，因而需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。当出现发 病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出 现严重的血液动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可 见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断爆发性心肌炎。鉴别诊断：1.冠心病:2.病毒性M炎：3.脓毒血症性心肌炎：4.应激

7、性心肌病：5.普通急性心肌炎：6.非病毒性爆发性心肌炎:四、治疗（） 严密监护所有暴发性心肌炎患者均应严密监护。应尽快将患者收到或转至有呼吸循坏监护和支持治疗条件医院的心脏重 症监护病房，予以24h特别护理。监护内容主要包括：（1 ）严密监测和 控制出入水量；（2 ）严密监测心电、血氧饱和度和血压;（3 ）监测血常规、 心肌酶、肝肾功能、电解质、凝血功能、血乳酸、血气等（4 ）开始即做 床边胸片检查；（5）床旁超声心动图,可一日多次，评估心腔大小、室壁 运动状态及左室射血分数改变；（6）有创血液动力学检测。（-）积极的一般对症及支持治疗主要内容包括：（1 ）绝对卧床休息，减少探视干扰,避免情绪

8、刺激与 波动；（2）当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少量多餐； （4 ）改善心肌能量代谢（可给予磷酸肌酸。辅酶Q10等，曲美他嗪应用 有助于改善心脏功能；（5）补充水溶性和脂溶性维生素；（6）液体补充， 应量出为入匀速补充；（7）使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出 血，特别是使用糖皮质激素的患者；（8）高热时可用物理降温或糖皮质激 素治疗，不建议应用非载体类抗炎药。（-）抗病毒治疗所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。奥司他韦、帕拉米韦等药物，对A型和B型流感病毒有作用。磷酸奥司他 韦胶囊推荐在需要时使用（75mg 口服，2次/d丄帕拉米韦为静脉给药, 推荐

9、300600mg静脉滴注次/d ,连续使用3 5d。鸟苜酸类类似物，常用的阿昔洛韦对EB病毒等DNA病毒有效，而更昔 洛韦（0.5 0.6g/d静脉滴注）则对巨细胞病毒有效。由于大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药 物。另外，可以试用干扰素,特别是肠道病毒感染的患者。（三）免疫调节治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫 调节治疗。1.糖皮质激素：建议开始每天200mg甲基泼尼松龙静脉滴注，连续3 5d依情况减量。对于爆发性心肌炎，第1阶段（病毒复制和病毒损伤阶 段）短而第2阶段（免疫损伤阶段）发生早且严重，故对于重症患者,推 荐早期、足量使用糖

10、皮质激素。可以选用地塞米松1020mg静脉推注后, 立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥作用。2.免疫球蛋白（IVIG）:建议每天20 40g使用2d z以后每天1020g 持续应用57d。IVIG治疗应尽早足量应用。（四）生命支持治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予生命支持治疗。生命支持治疗是爆发性心肌炎各项治疗措施的重中之重,是爆发性心肌炎 以生命支持为依托的综合救治方案的中心环节。1.循环支持：（1 ） IABP :对于血液动力学不稳定的爆发性心肌炎患者 推荐尽早使用IABP进行治疗。（2 ）体外膜肺氧合（ECMO ）:对于血液 动力学不稳定的爆发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO进行

11、治疗。在使 用IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用ECMO或直接用 ECMO治疗。ECMO通常与IABP结合使用。2. 呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐呼吸支持 治疗。呼吸支持有2种方式:（1 ）无创呼吸机辅助通气：推荐患者呼吸困 难或呼吸频率20次/min，能配合呼吸机通气的患者，如果效果欠佳或不 能适应这应改为气管插管方式。（2 ）气管插管和人工机械通气：呼吸衰竭, 尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者必须使用。 对于有呼吸急促、血氧饱和度在无创辅助通气下仍不能维持者应积极使 用。对于呼吸急促或费力的患者野营积极使用后者。3.血液净化及连续肾

12、脏替代治疗（CRRT ）:所有暴发性心肌炎患者均应 尽早给予血液净化治疗。血液净化治疗的主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。合并肾功能损 伤时，更应早期积极使用。血液净化还可以通过超滤减轻心脏负荷，保证 体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应来治疗心力 衰竭，对爆发性心肌炎的患者有较大帮助。每天至少8 12h或更长。免疫吸附（IA ）: IA疗法是自2002年发展起来的一种血液净化技术，有 条件时推荐尝试使用。（六）休克和急性左心衰竭的药物治疗为生命支持治疗的辅助或过渡治疗措施。1.休克的药物治疗：暴发性心肌炎合并大量出汗、呕吐、腹泻等导致 容量不足时，可适当补液。根据动力学

13、监测指标决定补液速度和剂量，首 先给予多巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉明治疗，以暂 时维持基本生命体征；除了明显失液外，补液治疗需要渐进，切忌太快。 作为抗休克治疗的一部分，糖皮质激素应尽早足量使用。2.急性左心衰竭的药物治疗： 包括正压呼吸、血液超滤和利尿剂，在 心率明显加快时小剂量使用洋地黄类药物,尽量少用单胺类强心剂。由于 血压低，应谨慎使用血管扩张剂。根据液体平衡和血液动力学状况决定液 体进出量。对于心力衰竭严重甚至心原性休克的患者，需积极使用生命支 持治疗，维持血液动力学稳定，保证重要脏器的灌注，使心脏得到休息， 帮助患者度过急性期。（七）心律失常的治疗总体治疗原则：（

14、1 ）快速识别并纠正血液动力学障碍。因心律失常导致 严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤 动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药 物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。（血液动力学相对稳定者， 根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质,选用适当治疗策略及抗心 律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。（3）积 极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气W酸碱平衡 紊乱等内环境紊乱。（4 ）不宜使用p受体阻滞机、非二氢毗卩定类钙拮抗剂 等负性肌力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵入为首选，但不宜 快速静脉推注

15、；快心室率心房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。（5）心动过缓者首先考虑置入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心 率的药物如异丙基肾上腺素或阿托品。（6）大多数爆发性心肌炎患者度过 急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急性期不建议植入永久起搏器。需 观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永 久起搏器。急性期发生室性心动过速、心室颤动的患者，急性期级病情恢 复后也均不建议植入心律复律除颤器（ICD X暴发性心肌炎的治疗措施及相关建议总结如表2。总之,暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，其血 液动力学不稳定，药物难以维持而且效果不佳，相比于其他危重病，机械 辅助生命支持对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义。临床医师应 予高度重视，尽早识别和预判，尽早实施全方位救治，严密监护，不轻 易放弃，将最新的一些抢救措施如IABP、ECMO和CCRT等应用到位， 即以生命为依托的综合救治方案实施救治，争分夺秒，以提高救治存活 率，挽救患者生命。