43重症医学科操作规范Word文件下载.docx

1、 （4）为避免一个孔道阻塞致给氧无效，可在鼻导管前端于不同平面上剪13个小孔，既可分散氧流，又可以减轻病人不适之感。2、面罩吸氧 通过呼吸面罩吸氧，简便可靠。氧浓度为6090，氧流量6Lmin，适用于短期内需给予高浓度吸氧者。3、氧气枕吸氧 适于转运病人途中或家庭病床给氧。导尿术导尿术（catheterization）常用于尿潴留，留尿作细菌培养，准确记录尿量，了解少尿或无尿原因，测定残馀尿量、膀胱容量及膀胱测压，注入造影剂，膀胱冲洗，探测尿道有无狭窄及盆腔器官术前准备等。一、方法1、患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。患者先用肥皂液清洗外阴；男患者翻开包皮清洗。2、以2红汞或0.1新洁

2、尔灭或0.1洗必泰溶液由内向外环形消毒尿道口及外阴部。尔後外阴部盖无菌洞巾，男性则用消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。3、术者戴无菌手套站于患者右侧，以左手拇、示二指挟持阴茎，女性则分开小阴唇露出尿道口，右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入1520cm，女性约入68cm，松开止血钳，尿液即可流出。4、需作细菌培养者，留取中段尿于无菌试管中送检。5、术後将导尿管夹闭後再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出，外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。二

3、、注意事项1、严格无菌操作，预防尿路感染。2、插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。3、选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。4、对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。5、测定残馀尿时，嘱患者先自行排尿，然後导尿。残馀尿量一般为510m，如超过100m1，则应留置导尿。6、留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次；每隔57日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。电除颤一、适应症 适用于心脏骤停、心室颤动的抢救治疗

4、。二、操作步骤1、备齐用物至床旁，打开电源；2、患者去枕平卧于硬板床。暴露病人胸部，必要时建立心电监护。判断病人心律失常类型；3、迅速开放气道，放置口咽管或气管插管，人工呼吸。在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压；4、将除颤仪设置为非同步状态。将两个电极板涂以导电膏，选择合适的能量（成人首次200J，第2次200300J，第3次360J）；5、首次充电能量200瓦秒。充电完毕时，大声嘱其他人员离开病人、病床；6、放置电极板于合适位置（胸骨右缘第二肋间-心尖部；左腋前线第五肋间-心底部），紧贴皮肤。两手同时按下两个电极板下的放电键；7、首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可立即重

5、新充电，能量递增（200、200300、360瓦秒），重复步骤，直至转复成功或停止抢救；8、如心电监测显示为心电静止，立即给予肾上腺素静脉注射；9、操作完毕，将能量开关回复至零位；10、转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律心率、呼吸、血压、神志等病情变化。三、注意事项1、时时检查除颤器性能，及时充电；2、导电胶涂抹要均匀，防止皮肤灼伤；3、放电除颤时，注意病人和其他人、物绝缘；4、对于能明确区分QRS和T波的室速，应进行同步电复律；无法区分者，采用非同步电除颤；5、同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量，选择能量前应按下“同步”键。心肺复苏术一、重要生命体征的观察当人们遇到严重疾病、

6、外伤等，生命体征会发生变化，通常可以通过对脉搏、呼吸、瞳孔等观察，作出初步判断。1、脉搏 正常人在安静状态下脉搏约60次/分100次/分。在现场急救中，脉搏最便于检测。只要挠动脉测到搏动，表示心跳存在。但测不到挠动脉的搏动时，并不能肯定心跳已停，而要测颈动脉、股动脉的搏动，只有这些大动脉的搏动已消失时，才能作出心跳停止的判断。在检测脉搏时，可用中指及无名指，避免用拇指，以免将自己拇指的动脉搏动误认为被测者的搏动。2、呼吸 检查呼吸是否存在，首先观察病人胸、腹部，当有起伏时，则可肯定呼吸的存在。然而在呼吸微弱时，就是从裸露的胸部也难肯定，此时需用耳及面部侧贴于病人口及鼻孔前感知有无气体呼出，确定

7、无气体呼出时，表示呼吸已停止。当被检查者呼吸已停止或微弱时，就需要进行人工呼吸。3、瞳孔 眼球近似圆形，中央圆孔称为瞳孔（pupil）。其外层为一透明膜，称为角膜，光线可以透入眼内。正常两侧瞳孔等大、等圆，大小可随外界光线的强弱而变化，并且双侧瞳孔同步变化。若两侧瞳孔不对称，缩小或放大，不整，对光反应迟钝等，表示有病态。如果对光反应消失，角膜反射消失（用头发触其角膜无任何反应），是死亡的表现。若瞳孔放大，在排除由于药物引起，也是临床死亡的重要指征之一。在现场急救中，瞳孔也是必查的项目之一，是判别生命体征存在与否和抢救效果的重要指征。二、现场心肺复苏1、脱离伤害源 对触电者迅速脱离电源；对溺水者

8、迅速进行打捞；对自缢者的绳索应尽快剪断，剪断前要抱住病人，以免摔伤；对一氧化碳中毒抢救要迅速打开门窗、关闭煤炉或煤气阀门，将病人搬至户外通风，但要注意保温等。2、判断（1）判断意识：可通过轻轻摇动病人肩部，大声呼叫“喂”，对认识的人可大声呼其名，若均无反应，可用手指甲掐人中穴约5秒钟，再无反应时，表示病人意识丧失。若病人意识存在不必进行心肺复苏。（2）判断呼吸：判断有无自主呼吸，在保持气道开放的情况下，当观察到胸部没有起伏，将耳部及面部侧贴近患者的口和鼻处，聆听或感不到气流时，可以判定患者呼吸已停止，这是进行人工呼吸的指征，而这一检查过程只应用几秒钟的时间完成，以免耽误抢救。在决定实施人工呼吸

9、的同时，必须观察有无其他严重的损伤，如有颈椎、肋骨、胸椎骨折时，应根据伤情及体位选择人工呼吸的方法（如口对口等）。（3）判断循环：判断患者有无心脏停搏，不能以小动脉（如挠动脉）无搏动为准，应以颈动脉、股动脉无搏动，方可确认为心脏停搏。由于颈动脉易触及，故而急救时，以检测颈动脉为准。由于有些病人，心搏较慢，故而检查颈动脉搏动是否存在需510秒。对尚有心搏者，不需进行胸外心脏按压。凡有胸部外伤、脊椎骨折者，均不能做胸外的心脏按压。3、呼救 一旦伤病员心跳或呼吸停止或很微弱，应在立即抢救的同时紧急呼救他人来协助抢救，或向医院和医疗急救部门打电话寻求援助，但这项工作应有他人去做，决不能停止抢救去打电话

10、。4、病人体位的正确放置 在抢救的同时立即摆好病人的体位，为人工呼吸及心脏按压做好准备。放置要就近、迅速。如果病人倒俯在地面上，没有禁忌病症时应将病员整体翻转仰卧在坚实的平面上（地面、木板面均可）。复苏的标准体位应使患者呈正仰卧位，头、颈、躯干平直，双臂应放于举过头的部位，解开上衣，暴露胸部。单人复苏时，抢救者应跪在病人胸部一侧，双人复苏可在患者同侧或两侧。三、现场心肺复苏的步骤第一步（A）控制气道（airway control）心肺复苏首要的一环是立即开放气道，可采取仰头抬颏法，也可用仰头抬颈法和托颌法，同时还应清除口腔及气道内异物，如用手伸进口内挖去异物、呕吐物等，若为液体（如溺水者）可采

11、用倒水方法排出。有些仅因异物窒息而呼吸停止者，当畅通呼吸道后自主呼吸常可恢复。当病人有自主呼吸后，仍应采取有利于气道开放、仰头抬颏的体位，并松解病人的颈部衣物。若发现内、外衣裹住胸部（包括胸罩），应迅速解开或剪开、撕开。第二步（B）呼吸支持（breathing support）当畅通气道后，病人仍无自主呼吸，应立即进行人工呼吸。 口对口法此法进行人工呼吸是为患者肺部供应氧的首选快速有效的方法。病人仰卧，有条件时可在其口上盖一层薄纱布（亦可直接口对口接触），术者一手托起病人的下颏，另一手捏住病人的鼻孔并用该手顺势将病人头部向后仰；术者吸足一口气，以自己的口包住病人的口用力吹气，此时应见病人胸部抬

12、高。吹气毕即刻与病人的口唇脱离，放开捏鼻孔的手，使患者胸部自行恢复。术者换气后，再重复上述过程。吹气的频率，抢救开始后首先吹气两次，每分钟约16次。每次吹气量为800毫升1200毫升，吹气时随时观察病人胸部有无起伏，有起伏者说明人工呼吸有效，无起伏者说明气道通畅不够或吹气不足。心肺复苏时，每按心脏30次后，吹气2次，即30:2。口对鼻法如果病人口腔紧闭或者口腔有严重的损伤，难以做到口对口封闭时，可采用口对鼻吹气。方法及频率等同口对口法。第三步（C）循环支持（circulationsupport）当判定心跳已停止，应立即进行人工循环（胸外心脏按压）。在人工呼吸的同时进行心脏按压病人（以成人为例）

13、仰卧在硬木板上或平的地面，头略低，操作者跪在患者右侧，以右手掌根部放在胸骨中1/3与下1/3的交界处，左手掌交叉重叠在右手背上，伸直肘关节，借术者自身体重，向下有节律地压迫胸骨，使之下陷45厘米，按压后即放松，使胸骨复位，但双手不要离开胸壁，按压和放松时间应该相等，各占50%，如此反复进行。按压频率每分钟80次100次，按压与人工呼吸比例，为30:心脏按压部位要正确，如部位过高，则胸骨不能下陷，起不到效果。如果过低，则可能将胃内容物挤出，甚至使呕吐物误吸入肺。如向两侧胸部错位易致肋骨骨折，造成气胸、血胸等。若向下错位严重者还可引起剑突骨折，致肝破裂等。抢救者按压胸骨时双臂应绷直，双肩在病人胸骨

14、上方正中垂直向下用力，活动时用髋关节为支点，以肩、臂部重力向下按压。四、心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征：1、观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。2、若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。3、复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。4、当有下列情况可考虑终止复苏：（1）心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；（2）脑死亡，如深

15、度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；（3）当现场危险威胁到抢救人员安全（如雪崩、山洪爆发）以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。气管插管术一、目的1、保持呼吸道通畅，防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸除气管内痰液或血液，防治患者缺氧或二氧化碳潴留。2、进行有效的人工或机械通气。3、便于吸入全身麻醉药的应用。二、适应证1、全身麻醉 原因有：（1）全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅；（2）全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制；（3）全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力；（4）使麻醉管理更为安全有

16、效；（5）胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管；（6）手术短小，全麻过程中麻醉者能明确保证患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可以不行气管插管。2、危重病人的抢救 主要用于以下情况：（1）严重呼吸衰竭患者需要进行有创机械通气治疗；（2）心肺复苏：在不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好；（3）误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术；（4）药物中毒；（5）新生儿严重窒息。三、禁忌证1、怀疑颈锥有骨折。2、明显喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿、口底蜂窝组织炎（Ludwings angina）或声门及声门下狭窄、下呼吸道梗阻者。3、颞下颌关节固定，张

17、口困难，下颌骨骨折或上颌骨骨折，口腔上下牙以固定；咽腔软腭，扁桃腺、咽旁间隙肿物如神经髓鞘瘤、神经瘤等，喉镜下不进去，不宜经口气管插管。4、舌癌不宜经口气管插管。5、胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。四、插管前准备1、充分估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。2、检查通气机和供氧条件：（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧。（2）钠石灰有无失效。（3）通气机及回路有无漏气。（4）麻醉面罩是否良好合适。3、插管用具的准备：（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。（3）喷雾器：应注

18、明麻药名称和浓度。（4）口塞、衔接管、管钳等。4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。五、基本操作原则1、正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。2、注意用具（特别是气管导管）的消毒。3、操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。4、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。5、插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时

19、，患者可有呛咳。（2）按压胸部可有较大气流自导管喷出。（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。（5）有临床经验的麻醉医师在用手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。（6）病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。（7）如能监测ETCO2 则更易判断，ETCO2 有显示则可确认无误。（8）如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。6、用衔接管接至通气机。六、常用气管内插管方法1、明视插管术：利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。（1）经口

20、腔明视插管：将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。首先看到悬雍垂，然后将镜片提起前进，直到看见会厌。挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。插管时以右手

21、持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过45cm为度。当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。（2）经鼻腔明视插管术：选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。先用较口腔插管

22、为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。2、盲探插管术：即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与操作者经验有密切关系。（1）经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供氧。适用于紧急心肺复苏和野

23、战外科，供不熟悉气管内插管的一般医务人员使用。（2）经鼻腔盲探插管术：临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。保留自主呼吸很有必要，一为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。插管前准备同明视鼻插法。插管方法：右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插

24、。如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。3、清醒插管术：根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和清醒插管（用于能合作的成年人）。（1）强化用药：杜冷丁50mg 或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg 和阿托品0.5mg，肌肉注射。（2）表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。（3）环甲膜穿刺注药术：病人仰卧

25、，头微向后仰，行皮肤消毒。于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml 注入气管后拔出。鼓励患者咳嗽，将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。（4）在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦。（5）插管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。（6）清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。七、困难气管内插管的处理系指操作者在基本功扎实、技术娴熟

26、的情况下按标准方法仍无法插入者。此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内，故真正不能插入者极为罕见。但由于操作者的技术水平及客观条件有限，可导致插管失败率增加。1、气管内插管困难的原因（1）解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。（2）病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔

27、内损伤造成插管困难。2、解决办法（1）经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。（2）应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会咽时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。（3）借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。（4）经环甲膜穿刺置引导线插管法：经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。将气管导管套在引导线

28、外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进23cm即可。此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。（5）口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。（6）应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。经

29、皮气管切开术经皮气管切开术（percutaneous tracheostomy）是在Seldinger经皮穿刺插管术基础之上发展起来的一种新的气管切开术，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点，已部分取代正规气管切开术。经皮气管切开的手术器械和操作方法有几种，下面仅介绍导丝扩张钳法（guide wire dilating forceps），所用器械为一次性Portex成套器械，内有手术刀片、穿刺套管针、注射器、导丝、扩张器、特制的尖端带孔的气管扩张钳及气管套管。一、手术骤如下：1、体位及麻醉：同正规气管切开术。2、切口：在第一和第三气管环之间的正前方皮肤作一长约1.5cm的横行或纵行直切口，皮下组织可用小