上海市《医院的评价评审医院的药事管理质量控制指标及考核表》.docx

1、上海市医院的评价评审医院的药事管理质量控制指标及考核表医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部2011年版修订）医疗机构名称：评审标准等级与分值评审要点评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）分值得分扣分原因4.15.1 医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.11（共10分）医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系【C】：6分1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责【提供】1.药事会组成的红头

2、文件及工作制度或职责2.药学部门组织结构图、人员分布。3.医务部门专人姓名及工作记录。1.5分2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。1.5分3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。1.5分4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。1.5分【B】：2分1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。【提供】1.提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。2.提供药事会会议签到和记录等材料。3.提供医务部门协调药事工作的记录。1分2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。1分【A

3、】：2分1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。【提供】1.提供年度药事工作计划、总结。2.提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。2分4. 15. 1. 2 有药亊管理工作制度。【C】：6分1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。【提供】1.医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。（1.5分）2.提供药品遴选、剔除和召回制度。（1.5分）3.遵循“一品两规”要求制定的本院“药品处方集”和“基本药物供应目录。”“药品处方集”应在处方系统上开放，方便查询。（1.5分）6分【B】：2分1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的

4、宣传、教育、培训。【提供】1.宣传、教育、培训的原始记录。2.临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。【现场提问】1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。0.5分2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。0.5分3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办法。1分【A】：2分1.优先使用国家基本药物符合相关规定。【提供】1.提供基本药物品规占比、金额占比。2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。1分2抗菌药物等临床使用符合相关规定。1分4. 15. 1. 3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确.【C】：6分1.药学专业技术人员数置和

5、任职资格满足工作需要。【提供】1.药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、(继教等证书）。3.岗位职贵 4.专业技术人员培养、考核和管理规定。【现场提问】 1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。1.5分2.各级药学专业技术人员职责明确。1.5分3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。1.5分4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。1.5分【B】：2分1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%【提供】1药学本科学历人员占比。2临床药师人数和名单。3参加规范化培训或继续医学

6、教育项目4药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、学术团体情况和研究重点等。0.5分2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。0.5分3. 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。0.5分4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。0.5分【A】：2分1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。【提供】1药学人员总数、医务人员总数。2副髙级职称以上人员数量。3举办规范化培训或继续医学:教育项目

7、名称。43年内药物临床应用研究项目名称。1分2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。0.5分3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。0.5分4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。4. 15. 2. 1有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备【C】：6分1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。【提供】1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等）2.采购供应管理制度与流程。3.上季度医院消耗药品淸单

8、（来自信息科渠道）4.近两年药品供应目录。2分2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增减调整药品率5%2分3. “基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应1000个品规，中成药200品规；800床以上：西药1200品规，中成药300种品规（医院自制制剂除外）。2分【B】：2分1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况, 每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。【提供】1.半年一次的釆购、储备评价报告（评价周转率及断货率）2.周转率=出库数/平均结存数=本月出库数/(上月结存数+本月结存数)/2)=21分2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，定

9、期评估，有分析报告和提出改进措施。1分【A】：2分药品采购规范、储备适宜，无违规采购。【提供】1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。2.提供药品临时釆购程序和记录。2分4. 15. 2. 2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。【C】：6分1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。【提供】1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。2.药品质量监控流程图或流程(明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式）3.不合格的药品上报、处理记录。3分2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3分【B】：2分1.有制度保证药品质量监控人员工作的独

10、立性。【提供】1.定期的药监部门抽检报告。2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能体现检査不合格的改进措施和结果。0.5分2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达 99. 8%。0.5分3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。0.5分4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结，落实整改措施。0.5分【A】：2分1.医院有药品质量监测网络（平台）。【现场査看】1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。2.库房药品的不合格药品。1分2.库房发出药品质量合格率100%。1分4. 15. 2. 3有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规

11、定。【C】：6分1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.【提供】1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。2.药品有效期管理制度和处理流程。3.高危药品目录4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单【现场査看】1.库、区设置及标识、色标。2.温、湿度控制系统。3.设施、设备的贮存温度情况。4.实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。0.6分2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检査。0.6分3.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定，运行正

12、常。0.6分4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。0.6分5.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。0.6分6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志.0.6分7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存0.6分8.药品名称

13、、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。0.6分9.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点，账物相符0.6分10.药库管理由药学专业人员负贵，科室或病区备用药品应指定专人管理0.6分【B】：2分1.药库面积符合相关规定。【提供】1.药库面积数，医院床位数.（病床100-500张，药库面积80-300平方米）2分【A】：2分1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。【现场査看】1.査看药品入库、出库流程，如实行了条码管理，从门诊任选一个药品，返溯源头。2分4. 15. 2. 4执行特殊管理药品”管理的有关规定。【C】：6分1.麻醉药品、精神

14、药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”严格按照国家法律法规规范管理使用。【提供】1.特殊药品管理和使用制度。2.“麻、精药批号管理制度与流程。3. “麻、精药三级管理及五专管理制度。4.特殊药品的应急预案。【现场査看】1. “麻、精”药品三级管理记录。2. “麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。3. “麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）1.2分2. “特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。1.2分3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专管理的制度与程序。1.2分4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。1.2分5.有特殊管理药品”的应急预案。1.2分