理想麻醉状态从医学到科学围术期监测学进展和麻醉新理念.docx

1、理想麻醉状态从医学到科学围术期监测学进展和麻醉新理念“理想麻醉状态”从医学到科学围术期监测学进展和麻醉新理念于布为“经验”作为临床医学的一个重要特征，使其不能完全纳入科学的范畴。现代麻醉学虽然拥有150多年的发展历史，但是同样被经验医学束缚。在临床实践中，年青麻醉医生经常会遇到这样的困惑：同样的麻醉，有的医生可以非常漂亮地完成，而有些医生却会遇到诸多困难，甚至手忙脚乱忙于应付，麻醉记录单更是大起大落，让人心惊，这些多是源于经验欠缺。经验不同的医生对于临床麻醉有着各自不同的管理方法。因此临床麻醉学成为了一门“艺术”，那些经验丰富，预判准确的麻醉医生拥有高超的“艺术”，受到病家和同道的尊重；而更多

2、的麻醉医生由于为了获得这些经验而埋头苦练，因而无形中增加了手术麻醉的潜在风险。这种不科学的经验医学阻碍了当代麻醉学的发展。所以，对临床麻醉学进行科学诠释才能冲破麻醉学发展瓶颈，推动先进理念广泛传播，提高麻醉质量，促使每一个麻醉医生都能够提供安全舒适的麻醉技术服务。理想麻醉状态正是基于这些认识而产生并逐渐发展完善的。传统麻醉概念是可逆性的意识消失，现代麻醉概念已经细化，目前区分出了镇静、催眠、镇痛、肌松、抑制有害刺激反应等多种成分。针对不同手术操作，区别不同成分实施麻醉，能够使临床麻醉在安全有效的前提下，最小程度地降低对患者生理功能的干扰，使患者在自然舒适的环境中接受麻醉手术，这是理想麻醉状态追

3、求的目标。因此，通过集中体现当代科学技术的多种监测方法和指标，分别考察评价麻醉中的不同成分，不仅有利于临床药物合理使用，更能够提高麻醉质量，揭去临床麻醉神秘的“艺术”面纱，使其成为可以重复再现的科学。通过对各种量化指标监测评价，定量实施麻醉，这些都是当代麻醉学发展对临床医生的要求。我们根据“理想麻醉状态”理念，通过各种临床监测技术手段，逐步完善了该理论内容，在麻醉、镇痛、肌松和抗伤害感受，以及循环、呼吸、血液、内分泌和神经系统功能监测等方面进行了深入细致的考察，评价各种监测指标在临床麻醉中的应用价值，在循环容量监测治疗方面开展了大量的研究，建立了“术前急性血液填充”的理论。同时也重点监测伤害性

4、感受传递，寻找并建立简单有效的监测手段，消除疼痛产生的各种应激和神经内分泌系统功能异常，在保证提供安全舒适的麻醉同时，最大限度的纠正患者的病理生理改变，从而达到麻醉治疗的目的。非常高兴就“理想麻醉状态”、“急性超容量诱导期填充”等麻醉学新理念，以及围术期监测指标的科学评价等上述内容和各位同道一起交流。理想麻醉状态与麻醉深度监测于布为上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 (200025) 麻醉深度监测一直是临床麻醉医生关注的问题。然而要理解麻醉深度，必须首先明确麻醉及麻醉状态的含义，这些含义是随着麻醉学的不断发展而变化的。因此，麻醉深度的监测也是随着麻醉学发展而不断丰富和深入的。1 麻醉及麻醉状

5、态的定义麻醉的定义是随着麻醉学的发展而不断变化的。1846年OliverWendel Holmes首先创用麻醉一词，并定义为患者对外科手术创伤不能感知的状态。1957年Woo&ridge将麻醉分为四种成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统的反射阻滞，以及精神阻滞(意识消失)。可用不同药物分别达到不同效应。1986年Pinsker将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低，凡能可逆地满足三种成分的药物或方法均可用于麻醉。1987年 sRoberts对麻醉的概念提出了独特的见解，认为麻醉应包含两方面的内容，即对意识和伤害性刺激反应的抑制。对意识的抑制使患者对手术刺激无感知，即1846

6、年Holmes定义麻醉的内容。1990年Stanski认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。可见麻醉定义的完善是随着所用药物而不断演化的。现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义，因此，我们引入了麻醉状态的概念，包含两个层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与实际意义上的麻醉状态。2 麻醉深度1847年Plomley首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉。同年Snow将乙醚麻醉分为五级。1954年Artusio将经典乙醚分期的第一期扩展为三级：第一级无记忆缺失和镇痛；第二级完全记忆缺失、部分镇痛；第三级完全无记忆和无痛，但对

7、语言刺激有反应、基本无反射抑制。PrysRoberts认为麻醉是药物诱导的无意识状态，意识一旦消失，患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆，也就没有疼痛，而意识消失是全或无的现象，故不存在深度。存在的问题是需要一种可靠的指标来判断麻醉是否合适。可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以及内分泌反应，这就是所谓临床适宜的麻醉。在没有伤害性刺激存在的前提下，绝大多数麻醉状态都是过深的，也即表现为血压下降、心率减慢、呼吸抑制等，这里既有药理性因素，如药物本身对中枢、心血管、呼吸系统的抑制作用；也有生理性因素，即交感抑制后心血管系统整体功能的降低。但一旦

8、有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅。一些学者认为麻醉深度是一临床名词，决定于不同的药物效应和临床需求。3 麻醉深度监测及临床意义 31 麻醉深度的临床判断尽管近年来麻醉深度监测仪发展迅速，但临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。判断麻醉深度的临床体征是机体对外科手术伤害性刺激的反应和麻醉药物对反应抑制效应的综合结果。临床体征除了血压和心率可准确测量外，其他大多数体征不易定量；手术与麻醉的相互作用使临床体征变得更复杂，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度。常用于麻醉深度判断的体征主要包括： 心血管系统：血压和心率；眼征：瞳孔对光反应、眼球运动及流泪；呼吸系统：呼吸量、呼吸形式和节律；骨骼肌

9、反应：体动反应；皮肤体征：颜色、温度和出汗； 消化道体征：吞咽运动、唾液分泌、肠鸣音和食道运动；此外，抗胆碱能药、环境温度和湿度等均可影响出汗。32 麻醉深度的仪器监测及临床意义 麻醉深度的仪器监测经历了广泛的研究和尝试，如容积描记图、额肌电、皮肤电阻、食管下段收缩性、心率变异性、原始脑电图和诱发电位等。脑电双频谱指数(bispecn-al index，BIS)及听觉诱发电位指数(auditory evoked potential index，AEPindex)戍为监测麻醉深度的较有希望的应用指标，在临床上逐渐得到广泛应用。BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，BIS值的大小与镇静、意识、记

10、忆有高度相关，不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分，同时减少麻醉药的用量，确保患者术中无知晓、术后无记忆；提供快速清醒和拔管的指征，提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间；使术后意识恢复更完全；使术后恶心、呕吐发生率更低；用于指导ICU患者镇静药用量，使患者维持于更加平稳的镇静水平；可使麻醉维持更为平稳，但对镇痛成分监测不敏感。很多研究表明BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性，而与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性。为确保术中无知晓，术后无记忆，麻醉深度宜维持于BIS50。AEPin

11、dex不仅可反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的镇静成分，而且反映皮层下脑电活动，可监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分。在七氟醚麻醉的患者，50 患者发生体动的 值为45.5，当低于33时，发生体动的可能性小于5。BIS反映的是皮层电活动，是自发脑电位，而AEPindex监测的是诱发脑电位。麻醉熵(entropy)有2个参数快反应熵(fastreacting entropy，RE)和状态熵(state entropy，SE)。反应熵(RE)测定频率0f47 Hz，熵范围0100；状态熵(SE)测定频率0f32 Hz，熵范围091，但熵的临床价值仍需进一步观察。4 理想麻醉状态的概念麻醉深度的

12、监测问题，还可以从另一个角度来讨论，那就是到目前为止，麻醉学家和麻醉医生并没有一个定义严格的、麻醉应该达到的标准。所谓“无意识”、“无痛”有赖于患者苏醒后的回忆。而“生命体征平稳”究竟是一个什么概念，恐怕也很难界定。当麻醉医生自己都不知道要监测什么的时候，自然也就不能出现符合要求的麻醉深度监测指标和设备了。因此，首先建立麻醉的内在标准，可能会对麻醉深度的监测研究有所帮助。根据这一思路，笔者在1999年提出了“理想麻醉状态”的概念，以及与之相关的“麻醉诱导期急性液体填充”(当时称“急性超容量血液稀释”)的概念。通过近几年的临床实践和基础研究，证明这一思路具有其一定的合理性，已在一定范围内被临床麻

13、醉医生所接受。4.1 麻醉状态的内涵 所谓理想麻醉状态是指满足以下条件的全身麻醉状态： 无意识、无知晓、无术后回忆：如BIS50，或AEP30； 抗伤害反应抑制适度：包括血压、心率的标准：BP 901105080 mmHg、HR 5580 bpm、心脏应激反应的标准：sT2 ml/(kgh)或100 mlh，血气，无酸中毒；应激激素水平?抗逃避反射抑制适度，即肌肉松弛良好。4.2 理想麻醉状态的外延 所谓理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素： 患者是否满意：是否全程无痛(包括术后恢复阶段)?是否全程舒适(包括精神心理方面是否消除了恐惧感和紧张、焦虑?生理方面是否无酸中毒、浑身

14、酸痛、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴留等)等； 手术医生是否满意：麻醉是否平稳?肌肉松弛是否满意?是否及时补充失血?是否能依据手术进程及时调整体位、灯光、麻醉深度和肌肉松弛程度?手术后能否及时苏醒等；麻醉医生自己是否满意：通过麻醉前访视，是否已消除了患者的焦虑?对患者的病情、手术方式、对麻醉的特殊要求是否已了解清楚?麻醉计划是否完善?准备工作是否充分?麻醉诱导是否平稳?麻醉过程中是否达到理想麻醉状态?苏醒是否平稳?拔除气管导管是否顺利?有无麻醉并发症等；社会方面是否满意：是否是以最小的代价，取得最佳的麻醉效果等。43 实现理想麻醉的途径 完善麻醉方法：如采用复合麻醉；将心血管活性药作为麻醉药物的组

15、成成分； 制订麻醉指标的控制标准：即理想麻醉状态之各项；发展麻醉深度监测指标和设备； 通过质量控制的方法，对麻醉过程进行不断的完善和改进。 5 麻醉深度监测的前景麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果。或许可以将目前已有的监测指标进行加权平均，得出一个能真正反映临床麻醉深度的麻醉深度指数。深度监测的标准应满足如下条件：能显示知晓前的浅麻醉阶段；能准确反映麻醉药在体内的浓度；对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感；能即时显示结果；能在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度；且经济、使用方便。B

16、IS、AEPindex和熵越来越受到关注，是临床麻醉深度监测较理想的新指标，但目前理想的麻醉深度监测仪显然均没有达到理想标准，但上述这些标准可作为麻醉深度监测今后发展的目标。麻醉深度及其监测如何改进我们的麻醉？上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 于布为上海市瑞金二路197号，200025yubuwei有关麻醉深度及其监测，近年研究日益深入，新的监测设备和技术层出不穷，使人们对这个问题有了新的认识。本文根据这些新的认识，重点讨论我们面临的困惑和解决问题的思路。一、 关于麻醉深度笔者在数年前曾提出麻醉深度可从哲学层面和临床麻醉层面两个层面去认识的观点。从哲学层面上说，只要是通过使用药物，使意识达

17、到可逆性的消失程度，即已进入麻醉状态。虽然近年来的研究表明，人的记忆分为内隐记忆和外显记忆，在意识消失和内隐记忆消失之间仍然有一段距离（即仍有麻醉深度的变化），但从哲学抽象的角度来说，意识消失和外显记忆、内隐记忆消失是两个概念，前者是哲学概念，而后者是科学概念。就意识而言，外显记忆的消失表明意识已丧失，即患者苏醒后已无法清晰回忆在麻醉期间所感受的刺激。他（她）们的大脑无法对所受到的刺激进行加工和储存，也无法在事后对这些刺激进行提取和复述。内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记忆，事后所能重现的也以躯体和植物神经系统反应为主，仍然可以认为是无意识的产物。从这个角度出发，我们可以认为，意识消失

18、就是全身麻醉的开始，意识恢复就是全身麻醉的结束。因而无所谓深度与否。但是，哲学层面的麻醉不代表可以完成手术。因为手术所带来的强烈刺激，使得患者产生：1、逃避反射：表现为体动、挣扎；2、以交感神经兴奋为主要表现的倔强状态：出汗、流泪、血压升高、心跳加快；3、以神经-内分泌轴为主的长时程反应：包括各种应激激素的释放和血管活性因子的释放。这些表现从根本上说反映患者感受到了“疼痛”。但是，如果患者已无意识存在，则这些在别人眼里所看到的“痛苦”，并不代表患者本人主观感受到了“痛苦”，而只是患者的身体感受到了“疼痛”，只是患者身体的反应而已。这些反应从根本上说对患者是有害的，必须加以适当的抑制。由此带来了

19、临床上的麻醉深度问题。以吸入麻醉药的经典理论MAC为例：1MAC表示50%的患者对切皮刺激发生体动反应时的肺泡气麻醉药物的浓度；而只要0.6MAC患者意识就已经消失；但要使95%的患者对切皮刺激无反应，则需要1.21.3MAC；而要完全抑制气管插管时的心血管反应，则需要1.7MAC。从这个例子可以得到几个结论：1、所谓“麻醉深度”，主要是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉深度，在意识已经消失后，再度增加的吸入麻醉的浓度也好，静脉麻醉药物的剂量也好，都是为了抑制伤害性刺激引起的机体过度反应而已。与意识的进一步的抑制并无大的关系。也就是说，从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要

20、不是为了“麻醉”，而是为了控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动。2、如果有新的用药组合出现，并在临床麻醉中得到应用，只要它能满足患者麻醉中无意识、手术中无过度应激、苏醒后无记忆，就可以认为是达到了基本的麻醉要求。由此可能带来某些完全不同于传统麻醉方法的麻醉方式。3、如果能以外周神经阻滞或脊髓神经阻滞（临床麻醉中的腰麻和硬膜外麻醉）来阻断伤害性刺激的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入麻醉状态（可参考岳云教授所做的工作）。根据上面的讨论，可以认为，过去所讨论的麻醉深度，由于没有能很好区分意识消失和伤害感受抑制这两个既紧密关联又各自独立的概念，因此在实践中常把两者混为一谈。带来诸

21、如把全身麻醉中的血压升高和心动过速称为镇痛不全的说法。这里可以引一下英语文献中的说法：英语中pain这个词指疼痛，但仅限于意识存在的清醒患者，如I feel pain，I got pain on my leg，但如果是全身麻醉下的手术患者，则从来不会使用pain这个词。这种文化上的科学传统（可能对英语国家的人来说也不一定能意识到），已经告诉西方人，疼痛是以感觉存在（即意识存在）为基础的。如果意识丧失，则体动等逃避反射已转变为对伤害性刺激的感受所产生的反应了。因此，你所看到的患者的痛苦表现，患者自己并不知道。由此我们可以明确，当意识消失时，患者即已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对

22、伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已。有了上面的认识，我们对麻醉深度监测所面临的困惑对应激反应（姑且按大家的习惯称之为疼痛）的监测迟迟未能取得如BIS、AEP、麻醉熵那样的进展就不奇怪了。因为手术对机体所造成的伤害性刺激是不断变化的，而麻醉是随着机体接受刺激后所产生的不同程度和不同性质的反应来调节的，这种反应既可以是受到切皮刺激后的瞬时交感神经反射，也可以是一段时间的手术后所引发的交感-内分泌反应；因此，当手术因某种原因暂停时，由于失去了伤害性刺激，机体必定表现为麻醉过深。通过减浅麻醉使机体生命体征平稳后，如再开始手术，则麻醉必定过浅。这种对反应的追随，使得对麻醉深度的监测自然的转为对血压

23、、心率的监测。而血压、心率受手术、失血等影响则是众所周知的。显然，我们有必要从另外的角度来考虑如何解决这一问题。二、 关于麻醉深度监测如果我们把麻醉的组成要素拆开来，那么可粗略地分为意识、疼痛、肌松、以及交感-内分泌四个方面，或更简明地分为意识、肌松、抑制应激（抗伤害感受，包括镇痛、抑制交感-内分泌反应），这有助于我们了解目前有关麻醉深度监测的进展。1、 意识的监测意识曾是麻醉监测研究的焦点。如何保证麻醉患者无意识，避免术中知晓，这个问题困扰了麻醉医生很多年。由于意识的产生源于大脑，人们很自然的想到用脑电图来反映麻醉深度。但原始脑电之复杂，不用说麻醉医生，就是神经专科医生也为之头痛。随着计算机

24、技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和加工，逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技术，如qEEG、边缘频率、中位频率、BIS、AEP index、麻醉熵、CSI、Narcotrend等等。其中大多数已商品化，在临床麻醉中得到了广泛的应用。BIS是目前使用最广泛的技术，其他则在不同国家和地区得到一定程度的推广。由于对这些技术所展开的研究，我们已初步解决了判断麻醉患者意识存在与否的问题。对于各种技术所对应的意识消失与否的95%和99%把握度的具体数值，也有了大概的了解。比如BIS，其所对应的95%和99%把握度的数值分别是63和53，因而小于50时即可认为意识已经消失。这与临床麻醉中观察

25、到的静吸复合麻醉中达到稳定麻醉状态时BIS多在4050之间是一致的。美国为加快周转所提倡的快通道技术，将BIS设定在60左右，虽然可以快速苏醒，但发生术中知晓的可能性也大大增加。而为了追求内隐记忆的消失，将麻醉加深到BIS60为“镇痛不全”的结果。这项监测技术迄今为止尚未得到认可，其原因可能是：1、早期文献均为德文，流传范围有限。2、过于敏感（其实可能真实反映了机体对刺激的反应），使麻醉医生有无所适从的感觉。3、对阿片类药物反应过度。今后其命运如何，不得而知。但这个思路还是很不错的。其它监测麻醉深度的技术中，有AEP和麻醉熵中的反应熵均声称能有效监测抗伤害感受的变化。我们也做了一些临床观察，目

26、前的结果并不理想。我们在开始接触这个问题时，首先想到机体的反应及其表现形式。机体对伤害性刺激的第一反应是逃避、交感兴奋和倔强状态。逃避反射表现为躁动，但在广泛使用肌松药的今天，它的意义已不像乙醚麻醉时代那样重要。于是我们从交感兴奋入手。我们注意到，当气管插管和切皮时，由于交感神经的兴奋，脉搏血氧饱和度的指脉波波形有非常明显的变化，波形明显变小，表明存在血管收缩。随着刺激的结束，波形逐渐恢复。随后我们开展了一系列的工作。我们首先提出将指脉波波形变化列为“理想麻醉状态”的组成要素之一。然后我们比较了该波形变化与肾血流量变化的关系，证明外周血管收缩与肾血管收缩是同步的。最近我们与华翔公司合作，将该波

27、形进行量化处理，提出“灌注指数”和“伤害性刺激指数”的概念，希望能对麻醉深度监测中的抗伤害感受的监测提供帮助。从目前结果看，这些参数对提高麻醉内在质量，改善麻醉期间的组织灌注有肯定的意义。但最终能否成为麻醉深度监测中抗伤害感受监测的成熟参数，还有待进一步的研究。有关麻醉深度监测今后的发展方向，我个人倾向于仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制。三、 如何改进我们的麻醉通过本文第一部分的讨论，我们已经明了，那种追随机体对伤害性刺激的反

28、应的做法，其效果是值得怀疑的。即使有了成熟可靠的抗伤害感受监测，麻醉医生也无可能随时根据手术刺激的强弱、患者反应的高低来调节麻醉深度。而且临床上可以观察到，凡是以这种思路来进行麻醉管理的医生，其麻醉效果多半要打折扣。显然，我们有必要反思我们现有的麻醉理念、麻醉方法。1、 如何减少麻醉手术中血流动力学的波动从前面的讨论可知，在确保意识消失后，所谓麻醉深度就是麻醉对反应的抑制与刺激所引起的反应之间的平衡关系。具体表现在血压、心率的波动上。因此，如何减少血流动力学的波动，便成为麻醉管理的重要内容。很多麻醉医生以牺牲组织灌注为代价，将血压、心率维持在正常高限，这种做法显然是不可取的。尤其在大失血休克的情况下，通过减浅麻醉甚至停止麻醉的做法来使血压恢复到“满意”的水平，更是完全错误的。也有人受所谓“循征医学”的理论影响，在麻醉中严格限制液体的输入，整个手术主要靠小剂量升压药物来维持血压，其结果与使用浅麻醉是一样的。这些人对麻醉的理解停留在比较表面的阶段，没有认真思考手术前后与麻醉各个阶段体液的需求，把麻醉后交感失张力（在无应激下）与手术后交感高张力状态等同起来，把麻醉