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1、动检与乙炔分厂组织人员现场检查，发现管带机机头卸料口下料不畅造成管带机堵塞继电器动作跳停，电气人员对管带机控制柜进行了清灰处理，清理完成后管带机不能正常开启，此时电仪人员对管带机控制柜继电器检查发现管带机电流波动的原因为一处继电器底座接触不良，随即组织更换继电器，处理过程中因管带机长时间不运行导致干渣仓满，系统降乙炔流量10000Nm3/h；10:30处理故障后管带机分开启，系统逐渐开始恢复流量。造成此次事故的直接原因为管带机控制柜继电器底座与继电器接触不良，导致启动信号间歇性中断。次要原因为电仪人员对电气故障处理的能力不足，对管带机故障原因的查找时间长。1、增加乙炔管带机配电控制柜的密封性，

2、同时给控制柜配仪表空气管线保证控制柜微正压，以减少控制柜内粉尘的进入量。2、给水泥六连体库顶部管带机控制柜外再增加彩钢房。3、要求动检分厂在管带机停运时对所有电仪配件进行检查，对继电器端子板、控制柜内接线进行紧固。4、尽快对管带机的备品备件进行落实，确保关键电器元件的备用。5、乙炔岗位人员定期清理机头下料溜管进行清理，以确保物料不会误碰堵塞保护开关。10月25日PVC蒸汽阀故障2013年10月25日23时11分左右，仪表PVC值班人员张波接到二期DCS电话反映中压蒸汽总管开关阀2PV-1612无法打开，值班人员张波、白永平及时赶到现场查看原因发现气缸串气，并及时上报总值班人刘玉斌及当晚值班技术

3、员潘登和值班厂长闫建国。采用手动打开阀门，调试压力。由于气缸串气在技术员潘登建议下改换气路维持阀门在开的状态下，配合手阀调节压力直到压力稳定。随后系统处于运行状态。2013年10月26日10时左右，此阀门在34%开度时，又突然关闭，随后与分厂PVC分厂厂长、动检值班厂长、调度协商决定，拆除执行机构，手动调节阀门开度运行。阀门执行机构内部油脂变质，润滑效果变差，导致执行机构弹簧端活塞密封O型圈断裂，另一端O型圈严重变形，造成气缸两气室串气，推力下降，阀门无法打开1、加强巡检，及时发现阀门异常。2、仪表人员加强学习，掌握仪表岗位应知应会。3、对有异常的阀门及时进行润滑。2、业务技能差事故6月20日

4、仪表人员误操作事故2013年6月20日14:00左右乙炔二期DCS人员反映14#发生器气相温度TT-1201N1一直显示200，大大超出正常值。仪表人员缑聿明接到通知后到系统柜后检查温度信号是否正常，在量电流过程中，由于误将13#发生器气相温度TT-1201M2接线端子当作14#发生器气相温度TT-1201N1接线端子，造成13#发生器气相温度TT-1201M2短路，显示最大值200，13#发生器气相温度高联锁停车。随后仪表及时恢复，联系工艺及时开启13#发生器，未造成降流量事故。1、仪表人员缑聿明在工作过程中粗心大意，误将13#发生器气相温度TT-1201M2接线端子当作14#发生器气相温度

5、TT-1201N1接线端子，是导致本次事故发生的主要原因。2、在处理联锁相关仪表时，未办理相关仪表操作票，是本次事故发生的间接原因。防范措施1、在关键作业过程中严格执行相关票证；2、在检修作业过程中，尤其是在仪表作业过程中必须考虑周全，制定相关措施，严格执行手指口述。3、提升员工业务水平，正确使用各类工器具。10月10日人员误操作事故10月10日中班，公司当班调度通知聚氯乙烯分厂合成工段做B线开车准备，岗位人员对转化B线混脱联锁进行调试，由动力检修分厂仪表人员马鹏配合，聚氯乙烯分厂副厂长雷强、生产技术科干事贺小林、安全环保科干事惠建伟参与调试监督。10月11日夜班，进行调试工作；2:10，调试

6、完成，在调试完成进行阀门复位时，DCS主操吕佳飞误将转化A线氯化氢切断阀关闭，造成A线有机系统停车，氯化氢合成炉联锁出酸；21分，A线通氯化氢；48分，通乙炔；3:30分，恢复流量。1.VCM合成岗位DCS操作人员复位阀门过程中疏忽大意，未对操作进行严格确认，是造成事故的主要原因。2.动力检修分厂配合联锁调试人员对联锁不熟悉，对联锁问题不能准确判断处理，是造成事故的次要原因。1.DCS操作人员、岗位人员以及动检仪表人员须积极配合联锁调试工作，并加强业务学习。2.联锁调试工作安排在白天进行，避免夜间人员疲劳和仓促调试导致误操作。3.明确各部门职责：一级联锁调试由生产技术科负责组织，安全环保科现场

7、监督，当班调度负责调试过程的现场协调，分厂工艺操作人员负责调试操作，动力检修分厂仪表人员负责调试过程中的异常处理。生产技术科科长、安全环保科科长、分厂工艺厂长或相关片区负责厂长、工艺员、工段负责人、当班调度，动力检修分厂仪表主管厂长，相应片区仪表技术员原则上必须到场。连锁调试完毕，必须恢复相关设备、阀门、参数原始状态，由生产技术科科长、安全环保科科长、动力检修分厂仪表主管厂长、相关分厂工艺厂长或相关片区负责厂长在生产装置工艺连锁试验表上签字确认后方可离开，生产装置工艺连锁试验表一式三份由生产技术科、相应分厂及动力检修分厂保存备案。4.生产技术科及分厂制定标准化联锁调试流程操作票，规范联锁调试步

8、骤，提高人员操作水平。5.相关管理人员应加强联锁调试工作的过程监控，严格履行监督管理职责。10月16日305失电事故2013年10月16日，化工二分公司动力检修分厂305变电站技术员冯乐安排当班班长高磊磊对3#主变及断路器做预防性试验。8时30分，工作负责人高磊磊办理完第一种工作票后，按操作票将3#主变由“运行”转为“检修”状态，并开始对3#主变及其进线断路器进行预防性试验。9时10分，主操雷锦锋、申亭开始对10KVI段进行断路器预防性试验。10时50分，进行10KV进线综合保护装置预防性试验。11时10分，在进行过流II段试验过程中，雷锦锋发现1305变电站10KVI段失压，10KVI段所有

9、高压电动机全部跳闸。随即雷锦锋报告班长，班长高磊磊立刻安排人员进行检查，在检查中发现10KV母联断路器100分闸，母联综合保护装置无告警信息。11时11分，班长高磊磊手动合上母联，1305变电站10KVI段恢复供电。（一）化工二分公司未对热电分公司“103”电气误操作导致全系统失电事故教训进行总结，事故防范措施落实不到位。（二）化工二分公司动力检修分厂1305变电站操作人员在进行10KVI段进线综合保护装置过流段试验时，安全措施落实不到位，未将保护跳母联压板退出，触发母线联络柜综合保护装置过流段动作，母线联络柜断路器跳闸，1305变电站10KVI段失电，一期氯压机失电调停，联锁电解A、B线停车

10、。（三）岗位人员雷锦锋、申亭对10KV进线与母联之间保护逻辑不清。（四）工作票签发人冯乐在重大检修作业中未到现场监护，工作负责任高磊磊对作业风险评估不到位，管理存在较大漏洞。（一）化工二分公司动力检修分厂应加强电气人员的业务技能培训，在进行电气预防性试验时做好各项专业技术防范措施。（二）加强电气预防性试验工作管理，要求各变电站必须对变压器、电动机等电气设备保护联锁及跳闸逻辑提前做好应急预案，学习并制定各项安全措施，并对工作步骤及措施落实情况进行详细登记。（三）化工二分公司要加强动力检修分厂电气系统作业管理，对可能影响到系统稳定性的检维修作业，工作票必须由厂长签发，技术员以上管理人员到现场协调和

11、指导。（四）电气各变电站在做主变低后备断路器综合保护装置试验时，必须退出与母联相关保护和压板，防止类似事故再次发生。 （五）安全生产部组织各分、子公司针对“103”和”1016”两起典型电气误操作事故进行认真分析学习，确保事故防范措施及事故教训全面落实到班组。三、管理疏忽5月26日厂家调试小电流选线2013年5月26日早上9点左右上海合凯厂家在1303变电站做完试验后又到2303站对10KV I段小电流选线接地装置进行调试，我们填好外来人员联系单、检修施工方案审批表、二次工作安全措施票，并做好调试前的所有准备工作（注：将所有运行设备的零序及低电压保护退出，将10KV I段PT柜退出，消弧消谐装

12、置退出运行。）之后厂家便将试验仪器（继保仪）与10KV I段PT柜进行线路连接（注：厂家在现场讲解了本次调试的接线方式为：3、4、5端子接A相，8、9、10端子接B相、13、14、15端子接C相，18、19、20端子接零序开口电压，21至27号端子接地）连接好之后我和我班人员梁小军便对回收压缩机2CO-1301B进行小电流选线接地装置进行试验，10点42分刚按试验按钮之后突然2303变电站：31#、33#、35#、37#动力变及2302站39#应急变报过电压保护跳闸（注：UAB：173.6V、UBC：98V、UCA：93V）于此同时我班人员便立即进行恢复送电。1、厂家对自己装置的配线不够清楚。

13、厂家通过用继保仪检验小电流接地选线装置配线及工作是否正常时在给小电流接地选线装置提供电压信号时，将电压采集线错误连接到10KVI段电压母线上，（3、4、5端子接A相，8、9、10端子接B相、13、14、15端子接C相，18、19、20端子接零序开口电压，21至27号端子接地，正确的接法是1、2端子接A相，6、7端子接B相、11、12端子接C相，16、17端子接零序开口电压，21至27号端子接地）导致虽然PT装置退出运行，但是继保仪又给他提供了100V以上的电压信号。试验时导致2303站31#、33#、35#、37#动力变及2302站39#应急变报过电压保护跳闸（综保设置过电压保护电压120V）

14、。2、厂家对微机继电保护测试系统的电压设置错误。本来相电压二次值为57V，但是他设置了每一相都是100V，这样直接导致线电压为173.6超出了过电压保护的设定值120V，过电压保护动作使变压器跳闸。5月21日1302 21#变压器跳闸事故2013年5月21日09时00分动检分厂安排上海合凯厂家技术人员对303变电站10kvPT1、PT2柜的小电流接地保护装置进行调试。15时50分时中班接班时调试试验已做到一期，早班交代运行设备相关保护已退出，中班班长安派一期主操负责监护。16时07分左右1303站3#动力变跳闸，3#、4#动力变低压母联自动投入，报故障为高压零序动作，经检查零序保护未退出，班长

15、汇报技术员情况后得令再次核实零序保护退出后将3#变恢复运行，班长向厂家交代未经许可该项试验不得进行，16时17分班长与主操在恢复3#变低后备时听到事故音响信号响，二人随即迅速跑到值班室询问情况，经查看为1302站21#变报高压零序动作跳闸。班长与主操迅速到10KV配电室检查，检查为合凯厂家未经许可擅自做试验而引起保护动作。随即汇报调度与分厂领导情况，调度命令立即停止该项试验并查明原因，随后303技术员主管厂长赶到变电所，要求合凯厂家暂时停止调试试验，技术员将1302站21变零序保护退出，并要求当班班长联系1302站恢复设备正常供电1、合凯厂家技术人员在没有得到现场人员允许下私自进行操作为事故直

16、接原因。2、早班试验开始前未完善安全与技术措施且未经核实便向中班交待相关保护已退出此为主要原因。 3、中班在配合厂家调试试验之前未再次全面核实保护投退情况负间接原因。4、1302站在21号开车期间未全面分析风险，至开车已数小时后还未将备用22#变压器投入运行负主要原因（302责任人：任宁波，刘刚,303责任人：白永明，郭自强）。1、严格分析工作风险落实票证进行操作，电气现场操作要严格把关，进行技术交底，加强现场人员特别是厂家技术人员的管控。2、在小电流装置操作前，对保护定制退出后需要进一步落实核对后，再进行相关操作。3、系统开车或正常运行期间必须确保备用电源正常、母联热备用四、3月19日电缆接

17、地12：25分2303主操郭琦汇报班长黄亚锋发现10KV一段小电流接地装置报A相金属接地班长立即将情况汇报调度和技术员,并且在12:30分将2307P1断路器分闸，2307所有用电由二段进线P2提供。12:35左右10KV二段小电流接地装置同样报A相金属接地，技术员白永明下令手动断开31#，33#，37#动力变压器，将2307P1进线断路器转到冷备用状态，并恢复二段小电流接地装置正常，最后检查到为2307P1进线电缆A相电缆有接地现象并组织人员寻找接地故障点在2307变电站附近1、进线柜出现故障时，下级变电站要先断开故障线路进线柜开关，再合母联开关。2、小电流选线装置跳闸电流进行调整；1303

18、、2303跳闸电流由20A调整为15A；1305、2305、1307、2307调整为10A。3、各区域将本站重要设备、大型设备电缆破损情况检查汇总（各工段技术员负责）。4、消弧柜在故障复位后，需要人工手动复位以隔离故障、恢复供电。5、尽快恢复“电缆故障测试仪”、“直流升压”及配套电脑故障（白永明负责），仪器配套笔记本电脑恢复后，由专人保管（刘海瑜保管）。6、对库存电缆取样进行质检（任宁波负责）。3月22日合成炉氯气调节阀2013年3月23日02:30分因D线2#合成炉氯气流量突然无流量，氯化氢合成DCS人员将氯气调节阀增加2个开度，流量上涨，合成炉过氯，经过氯化氢合成DCS人员调节氯气调节阀，

19、在2:33分恢复正常。50VCM合成游离氯超标停止通乙炔。事故分析：1、怀疑调节阀故障关闭导致流量突然下降，但观察流量曲线发现在流量降低前先有上涨的趋势，若调节阀故障则要么涨，要么降，不会出现先涨后降的情况。2、怀疑氯气管道积水，氯气管道在进合成炉前有一段低区，积水导致流量波动，但可能性不大。3、流量计故障，流量曲线为平稳的变化，基本可以排除4、由于调节阀未加阀位反馈，故不能明确流量波动是否由调节阀故障所致，建议仪表人员在阀杆出做标记或其他可行办法，来记录阀门是否误动作。5、建议以后出现过氯现象及时停合成炉，不要影响后续工段。3月25日过流保护定值不合理2013年3月25日1:33分电厂至23

20、05变电站35kv段进线3556失电，35kv段进线3547跳闸，2305变电站全部失电。运行四班班长李杰，主操王高平立即对35KV、10KV配电室进行检查原因，发现无扰动动作母联合闸，7#主变段35kv进线过流段T1、T2、T3动作,高后备3547跳闸，同时联跳低后备107，导致2305变电站全部失电。1:41分班长李杰立即令主操王高平依次手动断开段进线3556，合闸段35KV进线3547，10KV进线107及母联断路器，1:42分2305站恢复供电 电厂至2305变电站35KV段进线3556零序保护动作跳闸，导致2305变电站段进线3556失电，10KV无扰动动作母联合闸，同时7#主变段3

21、5kv进线过流段T1、T2、T3动作,高后备3547跳闸，同时联跳低后备107。导致2305变电站全部失电。主要原因为3556、3547过流保护定值不合理。1、加强电气人员事故应急演练，提高电气人员事故应急处理能力。2、调整保护定值：将35KV进线柜过流段定值由原来的5.89A设置为7.3A；3、10KV母联柜过流段定值，设置为进线柜的80%，延时1.2S；5月13日电缆着火事故事发前相关电气系统的运行方式，3614运行；3511、3512冷备用；母联100运行；305应急电源利用3512的间隔运行；1001冷备用；一期303、305、302、厂前区、307、水泥公司均由3614供电。5月13

22、日晚23时29分1303变电站3512、3502、进线断路器3614跳闸，综保装置均报“过流I段启动”，过流值为29.20（电流互感器变比750/5），1303变电站失压，导致1305、1302、1307、厂前区、水泥公司全部停电。事发后303运行班长任智勇马上下令将3614进线断路器摇至试验位置，随即安排运行人员进行排查故障，在一期转化a与转化b之间管廊架电缆桥架处发现有着火现象，及时汇报当班调度及各级管理人员进行抢险灭火00时10左右着火点熄灭，305应急电源电缆（1*120）被击穿，引燃周边5条动力电缆两条控制电缆。14日凌晨1时左右，1303恢复送电，凌晨6时恢复305、302供电。事

23、故后对现场、变电所及上级变电站进行核实，发现国电蟒过渠变电站35KV系统在同一时间发生PT爆炸、35KVI段进线断路器速断跳停，导致I段进线全部失电，说明当时系统有比较高的过电压，我公司3614受到系统过电压的冲击，发生电缆相互击穿现象，击穿同时烧坏10kv两条3*95动力变电缆，引发35KV与10kv电缆之间短路回路，产生过流并保护跳停规范桥架内电缆敷设，尽量使同一回路的电缆敷设在一起5月11日空压机跳停事故2013年5月11日08时00分化二动检分厂安排厂家上海合凯对2307变电站10kvPT1、PT2柜的小电流接地保护装置进行更换、接线和校验。在更换前厂家和分厂领导及技术员对此分析过，要

24、求把所有运行高压设备的低电压保护退出，随即电气人员将所有高压设备低电压保护退出。09时12分1#空压机2C-021A低电压保护退出，09时18分1#循环水泵P-24231A低电压保护退出，09时22分3#空压机2C-021C低电压保护退出，09时24分1#循环水泵P-24231A跳停未报故障，09时24分3#空压机2C-021C跳停未报故障，09时31分1#空压机2C-021A跳停报PT断线告警。在向调度汇报工作时，厂家已经开始工作，通话同时设备跳停。跳停后，立即与DCS联系，并汇报调度。调度命令立即停止更换小电流接地保护装置及查明原因后，要求立即送上1#、3#空压机，跳停后307技术员立马赶

25、到变电所，将3#空压机2C-021C PT断线保护退出，联系DCS将1#、3#空压机恢复并运行正常。09时51分3#空压机2C-021C合闸 ，10时10分1#空压机2C-021A合闸运行，10时20分1#循环水泵P-24231A合闸运行1、现场检查发现循环水泵高压柜综保时间比后台综保慢六分钟， 可以判循环水泵跳闸时间和低电压退出在同一时间。厂家技术人员在没有得到现场人员允许私自进行了操作，是造成循环水泵跳停的根本原因。2、1#空压机在低电压保护退出19分钟后跳闸，经过现场进一步核查，PT断线告警并不是1#空压机跳闸真正原因，需要在本次大修停车期间进一步实验证实1#空压机跳闸原因。3、3#空压

26、机跳闸是因为循环水泵跳停后，水温上升达到上限60引起跳停；2#空压机因为平时运行水温较低（40左右），在循环水泵跳停后水温上升没有达到上限，所以没有跳停。1、严格按照票证进行操作，电气现场操作要严格把关，进行技术交底，加强现场人员特别是厂家技术人员的管控。2、对小电流装置操作前，对保护定制退出后需要进一步落实核对后，再进行相关操作。5月21日2307失电事故2013年5月21日22时33分2303变电所给2307变电所10kv段电源进线1071送电，当时2307变电站10kv段电源进线1071处于冷备用，段进线1072处于合闸运行，10kv母联100处于合闸运行， 22时40分2307变电站电

27、气运行人员将10kv 单母分段运行，根据倒闸操作票进行将10kv段进线由冷备用转运行，在合上段电源进线1071高压断路器AH05时，22时55分2307变电所10kv、段进线全部失压，未报故障，2303变电站高压柜综保报高压零序电流段保护动作，零序电流保护定值为0.3A，动作值为0.6A。23时25分左右2303变电站给2307段进线送电，2307运行人员将段电源进线断路器断开处冷备用状态、母联合闸运行、段进线合闸运行，恢复了2307变电所正常供电。由于303变电站“零序电流保护”投入，2307变电站分段运行母联合闸，当段电源进线1071高压断路器合闸时，产生三相不平衡励磁电流，这个励磁电流相

28、当于零序电流，所以引起303变电站零序电流保护动作跳闸1、要求303、305、307变电站10KV综保进行排查，将：零序电流段保护设置为跳闸、零序电流段保护设置为告警。2、要求电气各工段技术员安排专人对本站内的综保定值进行全面排查，对定值合理性进一步进行核对。6月4日814配电室失电事故2013年6月4日04:10左右814配电室28#、27#变压器低压进线断路器跳闸，27#、28#变压器所带低压母排失电，814配电室全部失电；检查发现低压母排上电涌保护器及其线路烧毁，现场人员将低压母排上的电涌保护器及其线路进行拆除，05:10分左右8014配电室恢复供电。 27#TR A：27812 B：29818 C：20781 28#TR A: 30668 B:28200 C：190501、配电柜内的电涌保护器自身质量存在问题。2、配电柜内的安装的电涌保护器进线端，应安装熔断器。但该配电柜电涌保护器电源从母线直接接入的，并没有任何熔断器进行保护。将存在故障和隐患的电涌保护器进行拆除，暂不影响正常供电7月4日氢压机回流阀气源喷开事故2013年7月4日17时31分左右，二期C线氢压机C本机回流阀气源管喷开，本机回流阀全开，氢气总管压力低低，联锁C线合成炉全熄；有机系统C线全停。17：40事故氯吸收系统负荷过大，安排电解C线降电流，由9KA降至6KA。仪表人