ACCAHA最新ST段抬高心肌梗死治疗指南全文Word文档下载推荐.docx

1、3家庭医生或基层医生应指导那些以前开过硝酸甘油的病人，当胸部不适/疼痛时，舌下含服一粒硝酸甘油。如果服药后5分钟症状无改善或加重，建议病人或家人、朋友立即拨打急救电话联系急救医疗机构。如果病人和旁观者能早期识别STEMI症状，积极利用急救医疗机构，可缩短从发病至开始治疗的时间窗，STEMI的发生率和死亡率会大大减少。发生疑似STEMI症状的病人应强调被急救车送到医院，而不是朋友或亲属。有研究证明，通过急救车送到急救医疗机构与早期再灌注治疗之间有明显的相关性。传统上建议病人舌下含服1片硝酸甘油，隔5分钟后加至3片，然后再拨打急救电话。但新指南将原建议修改为：鼓励有症状提示STEMI的病人尽早联系

2、急救医疗机构。第三节 STEMI的院外心脏骤停新指南强调有关STEMI发病后院外非医务人员抢救心脏骤停的重要性：1.所有社区应针对院外心脏骤停建立并维护一个强大的“生存链”，它包括早期接触（旁观者认识问题和启动急救医疗系统），早期心肺复苏（CPR），对需要的病人早期电除颤和进一步生命支持（ACLS）。2.有STEMI病人的家庭成员应该进行CPR训练和熟悉使用自动体外除颤器（AEDs）。第四节 STEMI入院前问题一、急救医疗服务系统新指南对急救医疗服务机构提出明确要求：1所有被要求第一现场接触胸痛和/或疑似心脏骤停病人的急救医疗服务机构，都应有接受正规培训的专业人员和备有能提供早期电除颤的设备

3、；2所有被要求第一现场接触胸痛和/或怀疑心脏骤停病人反应的公众安全（如警察、机场或车站服务人员等）第一反应者，都应该接受相关培训，并能提供和会使用AEDs；3急救中心医疗呼救调配员应接受相关的医疗训练，采用全国性开展和普及的方案，并有质量改进系统来确保方案的顺利执行。二、院前胸痛评估与对策新指南再一次强调院前处理胸痛的重要性：除非对阿司匹林禁忌或已服用过阿司匹林，院前急救人员应给予胸痛并怀疑为STEMI的病人162-325mg的阿司匹林（嚼服）。非肠溶剂型阿司匹林比肠溶剂型吸收更快。新指南同时也建议：1急救中心医疗呼救调配员应告诉没有阿司匹林过敏史且有STEMI症状的病人，在等待院前急救人员到

4、达前嚼服阿司匹林（162-325mg）；2急救人员应常规为有胸痛并怀疑STEMI的病人做12导联心电图并予评价；3如果心电图提供有STEMI的证据，院前急救人员应根据心电图结果初步预测再灌注方式，然后决定将病人转送到具有相应设备和技术能力的医院。三、院前溶栓溶栓治疗的随机对照试验显示，溶栓距缺血性胸痛发病越早其获益就越大。如果在院前评价时开始溶栓，将会挽救更多STEMI患者的生命。院前溶栓应在如下环境下进行：（1）有医生在急救车上；（2）院前转运时间超过60分钟；（3）有组织良好的急救医疗系统：全程负责12导联心电图监护的护理人员、接受过心电图和STEMI治疗基本和深入训练的护理人员、可移动式

5、心电图设备、在线医疗指挥、对STEMI处置有训练/经验的医疗指挥者、并具有持续质量改进的计划。第五节 STEMI的急诊室早期识别和处理一、早期病人评估新指南仍强调：从病人接触医疗系统（即到达急诊室或接触到医护人员）到开始溶栓治疗的延误时间应少于30分钟。如果选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,应从病人接触医疗系统（即到达急诊室或接触到医护人员）到开始球囊扩张的延误时间应少于90分钟。新指南也强调首诊急诊医生的重要性。最初STEMI治疗方案的选择应由急诊值班医生决定，这些方案是由特殊机构预先已经编写完成的，参与方案制定的人员包括心脏专科医生（心脏监护中心管理和介入专家）、急诊医生、初级保健医生、

6、护士和其它相关人员。急诊医生对于那些最初诊断和治疗计划不清楚的或不包括在统一治疗方案中的病例，建议立即请心脏专科医生会诊。具体来说，STEMI病人的转运和最初的再灌注治疗选择有两个方案：方案一，拨打急救电话通过急救医疗机构转运病人：STEMI病人的再灌注治疗可通过药物（溶栓）或导管（直接PCI）方法实施。基于转运病人的的方式和接收医院能力的不同来具体执行这些策略。转运到医院的时间每个病例都不相同，但目标是在缺血发生的120分钟内到达医院。这有3种可能性：（1）如果急救医疗机构有溶栓能力且病人又适合溶栓治疗，院前溶栓应在急救医疗机构人员到达现场的30分钟内开始；（2）如果急救医疗机构人员不能提供

7、院前溶栓而将病人转运到了不能进行PCI的医院，适于溶栓的病人应在进入该院的30分钟内开始溶栓治疗；（3）如果急救医疗机构人员不能提供院前溶栓而病人转运到了能进行PCI的医院，则应在进入该院的90分钟内开始接受球囊扩张治疗。院间转运：如有下列情况适当考虑急诊院间转运病人到有PCI能力的医院进行机械血运重建：（1）有溶栓禁忌证；（2）PCI可快速开始（病人到达最初接收医院后的90分钟内或在最初接收医院开始应用溶解药物的60分钟内）；（3）溶栓不成功（即“补救PCI”）。对再次发生的缺血可考虑再次的非急诊的院间转运。病人自我转运：不鼓励病人自我转运。如果病人到达没有PCI能力的医院，入院后30分钟内

8、应开始溶栓。如果病人到达有PCI能力的医院，应于入院后90分钟内开始到导管室进行球囊扩张。治疗的选择和时间的建议与到达的第一家医院相同。方案二，接受溶栓治疗的病人，推荐无创性危险分层以确定患者是需要补救PCI（溶栓失败）还是需要以改善心肌缺血为目的的PCI。在有能力行PCI的接受医院，应实施直接PCI治疗方式。除了初期的再灌注治疗外，所有病人应接受后期医院治疗和STEMI二级预防。因为近几年循怔医学已确立PCI优于溶栓治疗，所以新指南在上述方案里，特别强调转诊的重要性。病人到达急诊室以后，应即可进入抢救程序。（一）病史被送到急诊室的STEMI病人，应特别询问以前是否有心肌缺血病史，例如稳定性心

9、绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死、冠状动脉旁路移植术（CABG）或PCI。评价病人主诉的重点应集中在如下方面：胸部不适、相关症状、性别和年龄相关的不同表现、高血压、糖尿病、怀疑主动脉夹层、出血危险和临床脑血管疾病（黑矇，脸/肢体无力或笨拙，脸/肢体麻木或无知觉，共济失调或眩晕）等。（二）体格检查简单体格检查有助于迅速分类病人，而详细的体格检查有助于STEMI病人的鉴别诊断、程度评估、病变部位以及发现并发症等。另外，对STEMI病人进行溶栓前检查，可能会发现溶栓禁忌疾病的证据。（三）心电图病人到达急诊室后描记12导联心电图至关重要，因为12导联心电图为决定治疗策略的关键，如果心电图显示ST段抬高则

10、为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据。当病人诉有胸部不适（或相当于心绞痛）或其他症状提示为STEMI可能时，应于病人在到达急诊室后的10分钟之内完成12导联心电图。如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高。下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死。（四）心肌损害的生化标志物检查虽然心脏特异性肌钙蛋白是STEMI病人良好的生化标记物，但如果有症状的STEMI病人12导联心电图显示ST段抬高，应尽快开始再灌注治疗，不应过分强调一次偶然的生化标记物检验结果。

11、STEMI发病的最初18小时内不应依赖生化标志物检查诊断再梗死。关于便携式床旁生化标志物定性检查的应用，新指南也指出：临床可使用便携式床旁生化标志物定性检查，但随后应进一步行生化标志物水平的定量分析检测。阳性的床旁检查可被常规的定量检验来证实，但再灌注治疗不应延误等到定量试验出结果后才进行。（五）影像学检查STEMI病人应行床旁便携式胸部X线坚持，但这不应延误再灌注治疗的时间（除非可能的禁忌，如怀疑主动脉夹层）。影像研究检查例如高质量便携式胸部X线、经胸和/或经食道超声、胸部CT或MRI扫描等，可用于区别早期诊断不确定的STEMI和主动脉夹层病人。新指南也指出，使用便携式超声心动图能更合理阐明

12、STEMI诊断，并为到达急诊室的胸痛病人进行危险度分层，尤其是受左束支阻滞或起搏器影响以及怀疑伴有前壁ST段压低的后壁STMEI患者。如果已经有心电图诊断STMEI的证据，则不应再检查单电子发射计算机体层显影（SPECT）放射性核素成像来诊断STMEI。二、常规治疗（一）吸氧指南指出，对于动脉血氧饱和度（SaO2）90的患者应给予吸氧。另外指南也建议，在没有并发症的STEMI病人，入院后6小时之内应给吸氧。（二）硝酸甘油有持续性缺血表现者应该每5分钟舌下含服硝酸甘油（0.4mg），连用3次，然后评估是否需要静脉使用硝酸甘油。静脉硝酸甘油用于减轻持续缺血症状、控制高血压或治疗肺瘀血。但对于收缩压

13、低于90mmHg或较基础血压降低大于或等于30mmHg、严重心动过缓（100次/分）或诊断为右室梗死的患者应避免应用硝酸甘油。对24小时内曾应用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍者也不应该使用硝酸甘油。（三）镇痛剂静脉应用吗啡治疗STEMI引起的疼痛，可由2-4mg增加至2-8mg，每5-15分钟可重复应用。（四）阿司匹林对未曾服用过阿司匹林的STEMI患者应立即嚼服阿司匹林，初始剂量为162-325mg。尽管有些试验应用肠溶剂型阿司匹林作为初始用量，但非肠溶剂型阿司匹林能更快速经过颊部吸收。162mg以上剂量的阿司匹林可通过即刻和近乎完全抑制血栓素A2（TXA2）的产生迅速发挥其临床抗血栓效应

14、。因此，阿司匹林是目前所有拟诊STEMI病人早期治疗的一重要部分，并且应在前24小时内迅速给予162-325mg，之后每天服用75-162mg。（五）-阻滞剂无论是否行溶栓治疗或直接PCI，只要没有禁忌证，应立即给予口服-阻滞剂治疗。对无禁忌证的STEMI病人也可立即静脉应用-阻滞剂，特别是合并快速心律失常或高血压者（六）再灌注治疗1.一般概念新指南强调，对所有STEMI病人应快速评估是否需要再灌注治疗，与医院取得联系后快速完成再灌注治疗策略。有证据显示，采用溶栓或急诊PCI迅速开通STEMI病人梗死相关血管是决定近期与远期预后的关键因素。强调努力缩短从病人发病到与医疗机构联系的时间。所有护理

15、人员从STEMI病人入院后即予关照，必须意识到需要象对待外伤病人一样快速地按照轻重缓急将病人分送到适当地方治疗，为STEMI病人及时推荐适宜的再灌注治疗方案。医疗机构的目的是要快速识别并治疗STEMI，使“就诊开始溶栓治疗的时间”（door to needle time）缩短至30分钟以内，缩短“就诊球囊扩张的时间”（door to balloon time），使PCI在90分钟内完成。目的不是寻找延误治疗的合理原因，比如未明确诊断（特别是对于应用溶栓治疗者），或者是需要评估和治疗其他威胁生命的情况（如呼吸衰竭），或者是因为患者家属花费过多时间来作决定，排除上述情况，应强调建立一个体系以便ST

16、EMI病人进入医院后，尽可能在有效时间内实现再灌注治疗，缩短再灌注治疗的时间。获益时间并不是存在有一特定的界限，目的不是“理想”时间而是可以接受的最长时间，应该鼓励越早获益更大。而且这一目标也不应该看作为普遍执行的标准，每个医院应按照尽早治疗原则选择每一个有适应证的病人。2.选择再灌治疗注策略选择再灌注治疗方式应该考虑到以下几个问题：（1）症状持续时间：从出现症状到开始溶栓治疗的时间是决定梗死面积和病人预后的重要因素。纤维蛋白溶解药物溶解血栓的作用随着时间延长而减弱。纤维蛋白溶解作用在最初2小时（特别是1小时）内起效能减少梗死范围，明显降低死亡率。相反，行PCI开通梗死相关血管的能力很少取决于

17、病人症状持续时间。有报道认为，心肌梗死症状持续2-3小时后行PCI对死亡率无影响。重要的是，调整基线特征后从出现症状到行导管介入治疗的时间与STEMI患者行直接PCI后1年死亡率相关。欧洲心脏病学会急性心肌梗死治疗委员会均推荐从医院到导管室行介入治疗的时间应在90分钟之内。（2）STEMI危险：应对STEMI病人进行危险性评估。当评估溶栓死亡率风险很大时，如心源性休克患者，强有力证据显示应优先选择PCI。（3）出血风险：选择再灌注治疗受患者出血风险影响，当两种再灌注治疗方式均可选择时，溶栓治疗引起出血的风险较高，更强力证据支持应优先选择PCI，假如不能行PCI治疗，药物溶栓再灌注治疗应该权衡利

18、弊后进行。（4）转运到可熟练进行PCI导管室的时间：可利用的心脏介入设备为能否提供PCI的关键性决定因素。文献显示，若有PCI条件，介入治疗优于药物溶栓。比较药物溶栓和PCI治疗的许多试验，在出现更多药物和PCI之前起到指导作用。分析死亡的复合终点、非致命性再发心肌梗死或中风，显示PCI减少非致命性再发心肌梗死发生率有更多的优越性。非致命性再发心肌梗死与联合治疗或首次溶栓失败后行PCI或首次成功溶栓后再发心肌梗死等因素有关。当一个STEMI病人进入无介入心脏设备的医院时，必须做出决定，此种情况溶栓治疗通常能较直接PCI更快执行。随着实施PCI的时间延长，直接PCI较溶栓疗法降低患者死亡率的优势

19、下降。超过60分钟后行PCI与即刻用溶栓剂比较，直接PCI不能降低死亡率。根据目前已有的文献资料，并没有明确指出哪种再灌注治疗方法对所有病人、任何临床过程中、任何时候均优于其他再灌注治疗。重点强调的是，应该对所有疑诊STEMI的病人按照适应证选择某种再灌注治疗方法。按目前文献及发展的观点，适当、及时地选择某种再灌注治疗比选择何种再灌注治疗方式更为重要。在临床实践中选择再灌注策略可分为如下步骤：首先需要评估STEMI的发病时间和危险性：症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间；然后应决定选择再灌注方式：如果于3小时之内且介入治疗能及时进行，两种再灌注治疗方式没有优劣

20、之分。但是以下情况应优选溶栓治疗：发病早期（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗）；不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用、血管进入困难、缺乏熟练进行PCI的导管室条件；不能及时行介入治疗：转运延迟、就诊球囊扩张（DoorBalloon）比就诊开始溶栓治疗（DoorNeedle）时间要延迟1小时以上、就诊球囊扩张时间超过90分钟以上。如出现以下情况应优先选择介入治疗：有外科支持的熟练PCI技术及条件：就诊球囊扩张时间小于90分钟、就诊球囊扩张比就诊开始溶栓治疗时间小于1小时；高危STEMI患者： 心源性休克、心功能 Killip 3级以上； 有溶栓禁忌证（包括有高危出血和颅内出血患者）；非

21、早期发病（症状出现超过3小时）；不能确定STEMI诊断。新指南仍强调指出：STEMI病人如到达的首诊医院无在90分钟内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应实施溶栓治疗。3.药物再灌注治疗（1）溶栓治疗适应证绝对适应证：没有禁忌证，发病12小时之内，至少两个胸前导联或至少两个相邻肢体导联ST段抬高超过0.1mV；没有禁忌证，发病12小时之内，新出现或可疑新出现左束支阻滞。相对适应证：没有禁忌证，发病12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死；没有禁忌证，发病12-24小时，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个相邻肢体导联ST段抬高超过0.1mV。非适应证：发病超过24小时以上且已无症状

22、的STEMI病人不应行溶栓治疗；12导联心电图仅显示有ST段压低而非后壁心肌梗死者不应行溶栓治疗。（2）溶栓治疗禁忌证及注意事项绝对禁忌证：既往任何时间的颅内出血；已知结构性脑血管损伤（如动静脉畸形）；已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；3个月内缺血性脑卒中（不包括3小时内急性缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血性体质（月经除外）；3个月内严重头或面部闭合性创伤。相对禁忌证：慢性严重控制不良的高血压病史；存在严重不能控制的高血压（SBP180mmHg或DBP100mmHg）；既往缺血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变）；有创性或较长时间（大于10分钟）的CPR或大手术（小

23、于3周）；近期（2-4周内）内脏出血；不能压迫的血管穿刺；曾使用链激酶/anistreplase（超过5天）或曾对其药物过敏；妊娠；活动性消化性溃疡；目前正在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高。对实际存在4以上脑出血风险的STEMI病人，应该优先选择PCI而不是溶栓治疗。（3）溶栓有关神经系统等并发症新指南指出，溶栓过程中或溶栓后出现神经系统症状，特别是最初治疗的24小时之内出现者，首先要排除脑出血。此时应停用溶栓剂、抗凝及抗血小板治疗直至头颅CT证实没有脑出血的证据。STEMI病人出现脑出血时，应请神经内科、神经外科及血液科医生共同会诊，根据临床情况给予输注新鲜冰冻血浆、鱼精蛋白和血小板等

24、治疗。假如患者发生脑出血，应使血压和血糖维持理想水平，给予输注甘露醇、气管插管、使用呼吸机以及手术治疗等。4.PCI新指南指出，STEMI病人有下列情况之一需进行诊断性冠状动脉造影：准备行直接PCI或补救性PCI病人；准备血运重建的心源性休克病人；室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全而准备外科手术者；持续血流动力学和/或心电不稳定的病人。但是，对于伴有多种疾病的病人行血运重建其风险可能大于获益，不主张行冠状动脉造影检查。（1）直接PCI（Primary PCI）实施直接PCI 的理想条件：导管室环境适宜（每年完成200例以上PCI，其中至少36例STEMI的直接PCI，并具备心外手术能力），操作者技

25、术熟练（每年至少完成75例PCI），时间及时（90分钟内行球囊扩张），病例选择合适（STEMI包括正后壁心肌梗死或新出现或怀疑新出现左束支阻滞的心肌梗死病人，能在症状出现的12小时内行梗死相关动脉的开通）。新指南特别强调：直接PCI应尽快完成，目标是从病人就诊到行球囊扩张的时间在90分钟内； 若症状持续时间在3小时内且预期的就诊球囊扩张时间减去预期的就诊溶栓时间为1小时内，直接PCI较好；若超过1小时，则溶栓较好；若症状持续时间超过3小时，且就诊球囊扩张时间尽可能缩短至90分钟之内完成，应选择直接PCI方式；对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、心肌梗死36小时内发生休克的病人，适合在休

26、克18小时内行直接PCI完成血运重建，除非因病人不同意或禁忌/不适合进一步介入治疗；严重心力衰竭和/或肺水肿（Killip3级）且发病在12小时以内的病人应行直接PCI。就诊球囊扩张时间应尽可能缩短（即，目标为90分钟内）。下述情况也建议行直接PCI：部分年龄75岁的急性心肌梗死病人，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死的36小时内出现休克而适合血运重建，并且在休克发生的18小时内有实施直接PCI的条件。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案；发病12-24小时内并伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI：严重心力衰竭，血流动力学或电活动不稳定，有持续缺血症状。指

27、南也指出，对每年做PCI少于75例的术者为适合溶栓的STEMI病人做直接PCI其益处不明确。对于没有血流动力学异常的病人在行直接PCI时不应干预非梗死相关血管，对于血流动力学和心电活动稳定其发病超过12小时但无症状的STEMI病人不宜行直接PCI。有关比较直接PCI和溶栓治疗的临床试验证实，与溶栓治疗相比，接受PCI治疗的病人短期死亡率、非致死性再梗死和出血性卒中均低，但重要出血的危险增加。指南也提出一个必须关注的问题，就是常规采用直接PCI治疗STEMI病人，可能导致相当多病人在其梗死相关动脉再通前，已经出现严重时间延误，并且由直接PCI经验不多的术者进行介入手术，可能达不到满意效果。有随机

28、研究发现，替代溶栓的PCI治疗平均延迟时间约为40分钟。因此必须制定严格的直接PCI操作标准，这样就不会出现由介入操作病例少的术者/导管室因做直接PCI导致就诊到介入治疗时间延误。开展心脏介入的医生和医院必须达到如下要求：就诊球囊扩张治疗的时间少于90分钟；90以上的病人能达到TIMI血流2-3级；所有做PCI的病人中，再需急诊CABG2；在所有送到导管室的病人中，实际完成PCI达85；无心源性休克病人危险校正后的住院死亡率小于7。否则，治疗的重点应放在早期溶栓治疗上。很显然，PCI降低高危病人死亡率的益处最大。SHOCK试验报道，与内科保守治疗相比，心源性休克病人进行冠脉重建后30天的死亡率净减少9。指南反复强调，从症状开始到再灌注的时间是病人预后的重要预测因子。死亡率随