桡骨远端骨折中医临床路径Word文档下载推荐.docx

1、（1）并发血管神经损伤者；（2）局部肿胀严重者；（3）患处严重皮肤疾病者；（4）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等。5、需住院治疗者；6、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。7、患者同意接受闭合复位、外固定治疗。（六）入院必须的检查项目1、入院必须检查（1）血常规（2）尿常规（3）凝血功能（4）肝肾功能（5）心电图（6）感染性疾病筛查（7）X线片检查、CT（必要时）（8）其他根据病情需要而定（七）入院后尽快行手法复位、夹板外固定术治疗1、麻醉方法：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉；病情许可也可不采

2、用麻醉；2、治疗方法：闭合手法复位、夹板外固定。（八）术后住院日13天1、必须复查的项目：复位后X线片； 2、辨证运用中药制剂（根据骨折三期中药内服、外用辨证施治，早期以活血化瘀、消肿止痛为主治疗）；3、指导患者进行功能锻炼。（九）出院标准。局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标准，外固定稳定。（十）出院后治疗1、出院后每7天左右门诊复查1次，持续3-5次。复诊时更换中药外用制剂，调整夹板外固定；2、伤后14天内门诊复查时需检查X线片，了解骨折对位情况，如有移位及时再次复位并调整夹板外固定；3、根据骨折三期中药内服、外用，辨证施治；4、夹板外固定时间46周；5、治疗期间及拆除外固定后，指导患者

3、进行康复锻炼。（十一）有无变异及原因分析并发症：主要有压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合症等，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。合并症：本病老年人多见，常合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，可能需要同时处理而致疗程延长。桡骨远端关节内骨折，复位后关节面塌陷仍大于1mm，或严重骨折无法通过手法闭合复位者；或复位后稳定性极差者，需行手术治疗，不纳入本路径。桡骨远端骨折临床路径表单 编号：适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD：BGG000，ICD10：S52.501）行闭合手法复位夹板外固定术（ICD9：79.123）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:住院日期： 年 月 日 出院

4、时间： 年 月 日日期 月 日（入院第1天）（住院第2天） 月 日至 月 日（住院第3-7日）（住院第8-14日）（出院日，住院14日内）诊疗工作询问病史、体格检查、舌脉象下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录确定诊断做好麻醉准备，签署“麻醉知情同意书”（必要时）臂麻或局部麻醉（必要时） 闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X线透视下进行复位）骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成 上级医师查房及记录 完成闭合手法复位治疗、完成骨折复位评估，需手术者排除出本路径完成各项辅助检查 向患者或家属交待病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）完成三级医师查房及病程记录观察舌脉象、肿胀

5、、疼痛情况，及时调整夹板松紧度更换中药外用制剂（必要时）完成出院记录开具出院诊断书开具出院带药向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案重点医嘱长期医嘱:骨伤科常规护理 二级护理 普食（或臂麻后6小时普食） 中药辨证施治（内服、外用）临时医嘱:血、尿常规 心电图肝肾功能 凝血功能感染性疾病筛查复位后复查X线片其他根据病情需要而定项目：长期医嘱：骨伤科常规护理二级护理 普食中药辨证施治临时医嘱：对异常检查结果进行评估，必要时复查二级或三级护理调整夹板外固定复查X线片（必要时）三级护理停止所有长期医嘱开具出院医嘱出院带药护理工作按入院流程做入院介绍介绍入院检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成麻

6、醉前各项护理操作（必要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼进行入院健康教育按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导夜间巡视指导患者出院后功能康复训练交待出院后注意事项，进行卫生宣教指导出院带药的煎法服法及用药注意事项协助办理出院手续送病人出院变异记录无 有，具体原因：1.2.无有，具体原因：护士签名白班夜班1夜班2医师签名附国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种桡骨远端骨折诊疗方案桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的1/6 。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。主要发

7、生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。在 6-10岁阶段，男女发病率没有显著性差异；在60-75岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增加，其发生率逐步上升。从发生的原因看，在6-10岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发育有相关性；而在60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。一、诊断（一）诊断标准：本病证参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准进行诊断。 1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节

8、呈掌屈，手背部着地致伤。2、症状和体征：腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。3、辅助检查：X线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。（二）骨折分型与分期中医分型骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功

9、能障碍。远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。中医分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后12周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后34周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。二、中医治疗方案（一）传统手法整复、夹板外固定治疗手

10、法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用4块夹板超腕关节固定。复位与

11、固定方法一（杉树皮夹板外固定法）采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。1、伸直型桡骨远端骨折（1）整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端，右手虎口按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧，双手对抗徐徐拔伸后，虎口下压以纠正骨折端桡偏移位，再在牵引下，右拇指推压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手用劲使患肢腕关节屈曲，使背侧移位纠正，再以右手食指压位骨折近端，牵引下松开左手，徐徐使患肢旋后，进行固定。（2）固定方法：骨折复位满意后，腕部外敷金黄散伤膏（本院自制制剂），前臂衬桃花纸，然后在患肢掌、背、尺

12、、桡侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，桡侧块达第一掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有1cm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用中号绷带包扎固定。使腕关节掌屈150300，患肢屈肘900，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定67周。杉树皮夹板制作与放置示意图见下图1所示。图1 夹板正面 图2 夹板反面 图3 背侧夹板放置图4 掌侧夹板放置 图5 尺侧夹板放置 图6 桡侧夹板放置2、屈曲型桡骨远端骨折患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗牵引。然后术者左手握

13、住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端向尺侧按压，以纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位，注意术者在完成这一整复的过程中，其右手始终保持着牵拉的力量。骨折复位满意后，腕部外敷金黄散伤膏，前臂衬桃花纸，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，远端掌侧块达掌指关节，桡侧块达第一掌指关节，尺、背侧块平腕横纹，夹板间均留有1cm间隙。手掌根部及手掌中放置棉垫，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用绷带包扎固定。使腕背伸150300，患肢屈肘900，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前， 3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止

14、骨折再次移位，固定46周。3、半脱位型桡骨远端骨折（1）整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。同伸直型桡骨远端骨折。同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均46周左右。4、无移位型桡骨远端骨折无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘900前臂旋后，掌心向上位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间34周。复位与固定方法二（塑性弹力夹板外固定法）牵抖复位法，此法适用于骨折线未进入关节，骨折

15、端完整的青壮年患者。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，患肢外展，肘关节屈曲90，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧。两手其余手指置于腕掌侧，扣紧大、小鱼际，先顺畸形拔伸牵引23分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂远段旋前，在维持牵引力情况下，顺桡骨纵轴方向骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，骨折即可复位。一次复位成功率高，易达到解剖复位，能满意地恢复掌倾角及尺偏角，对患者再损伤小。待骨折复位后，塑性弹力磁性夹板固定，掌侧选用聚脂塑胶夹板一块，背侧板选用尼龙板一块，结构独特，呈联体圆弧形设计，向桡侧突出对桡骨远端进行环形包括，周围为弹力固

16、定带，形状不规则。腕关节于背伸位，前臂旋中位。操作过程中注意以下技术要点：塑性弹力中立位夹板的桡背侧环包板远端应放置在桡骨茎突下。环包弹力固定带以骨折线为中心进行固定。固定后不影响掌指关节活动。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者取坐位或仰卧位，术者立于伤侧，然后将患肢置于屈肘前臂旋前位，一助手紧握患肢肘臂，另一助手握持患手，对抗拔伸牵引23分钟，矫正骨折的嵌插或重叠移位。然后，术者用两手拇指由掌侧将骨折远端向背侧推挤，同时，用食、中、无名三指将骨折近端由背侧向掌侧按压，与此同时，嘱牵引手部的助手缓缓将腕关节背伸尺偏，骨折即可复位。对粉碎性骨折在上述手法完成后,术者一手指同时捏住复位的断

17、端,助手做背伸腕使粉碎的桡骨远端关节面塑形,恢复其平滑。应在骨折远端的掌侧和近端的背侧，各放置1平垫，桡侧夹板和掌侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和掌屈活动，尺侧夹板和背侧夹板不超过关节，以保持骨折对位。背侧缘劈裂骨折：患者取坐位，前臂中立位，助手握住前臂上段，术者两手紧握患腕，将患腕前后扣紧，与助手对抗拔伸牵引，并将腕部轻度掌屈，然后两手向中轴线相对挤压，在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块，使之复位。掌侧缘劈裂型骨折整复方法相反。背侧缘劈裂骨折，在骨折远端的掌侧和背侧各放置1平垫，背侧夹板下端应超过腕关节，限制腕背伸活动，并将腕关节固定于轻度掌屈位。最后将前臂置中立位，屈肘90，悬吊于胸

18、前。掌侧缘劈裂骨折，固定方法则相反。复位与固定方法三（小夹板外固定法）采用“郭氏传统正骨手法”整复，整复后小夹板旋前尺偏位固定34周。整复前了解移位方向及决定采用手法，采用局麻或臂丛麻醉。牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，

19、术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3。屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。注意事项：1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位

20、线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少的,利

21、于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。（二）手术治疗1、适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。2、操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约400角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透

22、视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用夹板外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。（三）药物治疗1、外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如金黄散、桅黄止痛散，三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，如百草伤膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如用川芎行气洗剂、海桐皮汤、舒筋活络洗剂、四肢损伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。2、内服：根据骨折三期辨证施治。（1）骨折初期：活血化瘀、消肿止痛治疗。可选

23、用姜枝治血汤加减：片姜黄8g、桑枝10g、桃仁10g、红花5g、归尾10g、赤芍12g、泽兰10g、川芎8g、元胡10g、骨碎补10g、川续断10g、地必虫8g。桃红四物汤加减：桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、白芍10g、车前草20g、大黄6g（后下）、甘草 6g。红桃消肿合剂加减：当归12g、川芎9g、生地12g、香附9g、牛膝9g、甘草6g、元胡12g、桃仁9g、木瓜6g、枳壳9g、连翘9g、二花12g、桂枝6g、乳香9g、没药9g、川断12g、红花12g。筋骨痛宁胶囊：由大黄、土鳖虫、乳香、没药、当归、红花、川芎、连翘、栀子、冰片等组成。用于骨折前期疼痛、肿胀，每次4-6

24、粒，一日三次口服（2）骨折中期：和营、活血、舒筋、续骨治疗。可选用归芎养骨合剂加减：当归12g、川芎9g、生地12g、香附6g、川断12g、花粉9g、牛膝9g、甘草5g、毛姜5g、枳壳9g、木瓜6g、透骨草6g、桂枝6g、土元9g、地龙9g。填髓胶囊：由骨碎补、土鳖虫、桃仁、红花、乳香、没药、丹参、三七、血竭、地龙等十四味中药组成。每次5粒，一日三次口服。和营止痛汤等加减。（3）骨折后期：调气血、强壮筋骨、补益肝肾治疗。可选用熟地壮骨合剂加减：当归12g、川芎9g、白芍9g、生地12g、党参12g、白术9g、川断12g、牛膝9g、甘草5g、木瓜6g、龙骨12g、牡蛎12g、茯苓20g。熟地强筋

25、合剂加减：熟地12g、山药30g、牛膝12g、川断12g、泽泻9g、黄芪12g、甘草6g、芋肉9g、丹皮9g、五加皮9g、木瓜9g、地龙9g、茯苓20g。八珍汤、补肾壮筋汤等加减。（四）康复治疗1、功能锻炼：（1）骨折早期治疗方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。23天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。如果没有石膏固定，可做肘关节屈伸活动，角度由小到大，加大活动范围。（2）骨折中期治疗继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。前臂旋转

26、功能练习，内旋40度，外旋30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。（3）骨折后期治疗以关节松动术为主，每日12次。桡腕关节松动 （a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术 者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉，挤压桡腕关节。（b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引，分别向掌背侧滑动近排腕骨。（c）桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。（d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。桡尺关节松动 （a）患者前臂