自整理已考过内科主治医师考试呼吸内科Word下载.docx

1、解题：阻塞性通气障碍的特点是以流速降低为主（FEV1/FVC小于70）；限制性通气功能障碍的特点是以肺容量减小为主（VC降低）。【FEV1第1秒用力呼气容积；FVC用力肺活量】“流速降低”可以派生出“时间肺活量”、“第1秒用力呼吸容积”、“残气量/肺总量”等答案项。肺间质疾病可由药物或自身免疫疾病引起，表现为限制性通气功能障碍，弥散功能较早受到影响，可作为早期诊断指标。主要症状是慢性、进行性呼吸困难，两肺底可闻及吸气相高调的湿啰音。4、一些常见的综合性考题体征常见临床疾病局限性哮鸣音支气管肺癌、支气管异物、支气管内膜结核弥漫性哮鸣音慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘两肺底湿罗音

2、心衰导致的肺淤血、支气管炎、支气管肺炎满布湿罗音急性肺水肿肺尖湿罗音肺结核漏出液胸水心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜透析、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征渗出性胸水胸膜炎（结核性、感染性）、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、风湿热杵状指（趾）肺部疾病支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌心脏疾病亚急性感染性心内膜炎、紫绀型先心病消化疾病克罗恩病、溃疡性结肠炎、肝硬化、吸收不良综合征匙状甲缺铁性贫血、风湿热Horner综合征Pancoast癌（上沟癌）、甲状腺癌二、慢性支气管炎一、病因：1、外因：吸烟：最常见，最主要的因素（常考点），主要是支气管杯状细胞增生；纤毛功能下降。感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染球

3、流感理化；气候；过敏（COPD及过敏无直接关系）2、内因：植物神经功能失调：副交感神经亢进（老婆在家比较亢进），气道反应性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA减少二、病理：早期为小气道功能异常，什么异常？一大一低：即闭合容（CV）积大，动态肺适应性降低。（1）早期小气道（内径40%（最有价值），触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊心音遥远。题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿。病理分型：小叶中央型（最常见，扩张细支气管）、全小叶型（扩张肺泡）、混合型；临床分型：a型：气肿型（红喘型）、b型：支气管炎型（紫肿型）、c型：混合型。红喘型的阻塞性肺气肿的特点是咳嗽轻；紫肿型阻塞性肺气肿的特点是多发生肺心

4、病伴心衰；气肿型（红喘型）：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。杨振宁大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。 b型：支气管炎性（紫肿型）四、辅助检查：慢支并发肺气肿的X线表现：（慢支）肺纹理增粗紊乱。（肺气肿）肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。题目中出现提示两肺野透亮度增加出现肺气肿。呼吸功能检查：1、慢支：（检查呼吸功能最敏感的指标）FEV1/FVC（一秒钟用力呼气容积/用力肺活量）40%。题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿：1.桶状胸；2.两肺透亮度增加；3. RV/TLC（残气容积/肺总量）诊断肺气肿最有

5、价值的是横膈低平和胸骨后间歇增宽。五、治疗目的是改善呼吸功能。六、并发症：自发性气胸：剧烈咳嗽后，突然加重的呼吸困难，伴胸痛和发绀，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；肺部急性感染（病原体为肺炎链球菌）；慢性肺心病。七、鉴别：1.支气管哮喘：反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。2.支扩：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，固定湿啰音，杵状指（趾）。X线卷发状。3.肺结核：结核中毒症状。4.肺癌：刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血。慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺部听诊知识点喘息型慢性支气管炎两肺散在湿啰音、伴哮鸣音及呼气延长支气管哮喘普遍性哮鸣音，呼气延长支气管扩张固定性湿啰音支气管肺

6、癌限局性吸气性哮鸣音病例题：病程发展（一个轴）：吸烟慢支COPD肺动脉高压肺心病慢支+肺气肿=COPD老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎；桶状胸+过清音=肺气肿；老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD；慢性呼吸系统病史急性发作（感染：咳脓痰）右心衰体征（双下肢水肿）=肺心病。一、概述：COPD的最大特点：不完全性可逆（治疗后不能完全缓解）的气流受限；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD及慢支和肺气肿密切相关。COPD病理生理改变的标志是肺动脉高压，COPD肺动脉高压最重要的原因是肺小动脉痉挛。慢支若

7、患者肺功能出现气流受限且不完全可逆时，可诊断COPD；无气流受限，不能诊断COPD，只能视为COPD高危期。肺气肿具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于COPD肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎已知病因或具有特征性病理表现的气流受限，不属于COPD一、病因及发病机制 （掌握）（一）病因：不明，危险因素均归因于遗传及环境共同作用的结果。环境因素：吸烟为重要的发病因素，10%-20%发病；其他因素还包括：职业粉尘或化学物质、室内外空气污染；呼吸道感染是COPD急性发作的重要因素；社会经济地位及COPD发病具有负相关关系。个体易患因素：COPD易患性还及多基因遗传有关，目前唯一肯

8、定的是及1-抗胰蛋白酶缺乏有关。气道高反应性者和肺发育或生长不良者易罹患COPD。（二）发病机制：1.气道炎症：多种细胞参及COPD的气道炎症，中性粒细胞是主要的效应细胞。淋巴细胞中CD8细胞明显参及气道炎症。2.氧化应激：香烟烟雾可产生氧自由基对肺组织的造成不利影响。3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡：蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且为不可逆损害。4.肺气肿：常有肺大泡形成。呼吸功能表现为残气容积增加；大、小气道气流阻塞；以及因肺毛细血管损害导致弥散面积减少及通气/血流比例失调（低氧血症主要原因），发生不同程度的低氧血症引起肺换气功能障碍。由于通气及换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴

9、留，而出现呼吸衰竭。二、病理和病理生理（掌握）COPD的病理表现存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。包括慢性炎症以及反复损伤修复引起的支气管结构改变。肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。按累积肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型，全小叶型及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型多见。病理生理改变包括：气流受限和气体陷闭、黏液高分泌、气体交换异常（主要表现为V/Q比例失衡）和肺动脉高压。阻塞性肺病低氧血症的最可能原因是通气/血流比例失调。四、肺功能检查（是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义，轻重通常由FEV1/

10、FVC降低的程度来确定。）检查项目FEV1/FVC减低，当FEV1FVC70为气流受限，为气流受限的敏感指标。FEV1%预计值减低， 当FEV180预计值为气流受限，是评价COPD病情严重程度的指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值，可确定为“不能完全可逆的气流受阻”TLC肺总量、FRC功能残气量、RV残气量增高（对诊断COPD有参考价值）VC肺活量减低（对诊断COPD有参考价值）RV/TLC（残气量/肺总量）（40对诊断阻塞性肺气肿有重要意义）肺部X线检查早期无改变，晚期出现非特异性改变。因此对诊断COPD价值不大动脉血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡

11、失调及判断呼衰类型有重要价值反映肺功能损害的最终综合性指标知识点：确定气道阻塞及程度首选：第1秒用力呼气量；评价气道阻塞可逆性试验：支气管舒张试验；反映肺功能损害的最终综合性指标：动脉血气分析。五、临床表现慢性咳嗽咳痰；气短或呼吸困难是COPD的标志性症状；喘息和胸闷。桶状胸、肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱。六、诊断及严重程度分级不完全可逆的气道受阻是诊断COPD的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70及FEV180预计值，可确定为“不完全可逆性气流受阻”。 可明确诊断COPD。少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅FEV1/FVC70、FEV180预计值，在排

12、除其他疾病后，可诊断为COPD.根据FEV1/FVC、FEV1预计值和症状对COPD的严重程度作出分级。分级严重度FEV1预计值临床症状0级高危正常有患COPD的高危因素、肺功能正常，有慢性咳嗽、咳痰症状级轻度7080预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级中度50FEV180预计值级重度30FEV150预计值级极重度FEV130预计值或FEV150预计值，伴慢性呼衰COPD病程分期：急性加重期和稳定期。七、鉴别诊断：COPD应及支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等相鉴别。八、并发症：1、自发性气胸：突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，

13、X线示气胸征。2、慢性肺心病：是肺气肿最主要的并发症。3、慢性呼衰。九、治疗和预防1、治疗：（1）稳定期治疗：支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等）；茶碱类；糖皮质激素；祛痰药；（2）急性加重期治疗：持续低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度2830%；吸氧浓度（%）=21+4*氧流量2、预防：戒烟是预防COPD的重要措施人工气道经鼻插管，护理不佳易导致并发症：痰液引流不畅、鼻窦炎。记忆：语颤增加：实变，梗死，空洞。语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。一、复习要点：支气管哮喘是一种气道慢性炎症（本质），易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作

14、性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞参及的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。临床特征反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难伴有广泛而散在的哮鸣音，可自行缓解或经治疗后缓解。长期反复发作可使气道重建，导致气道增厚及狭窄，称为阻塞性肺气肿。释放生物活性物质的细胞是肥大细胞，青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘；中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌老年患者+慢性呼吸系统病史紫绀+血气=呼吸衰竭PaO260mmHg型呼衰；PaO250mmHg型呼衰；pH7.35

15、 碱中毒；慢性呼吸系统病史+意识障碍（精神异常）=肺性脑病。二、病因：未明，及家族倾向的多基因遗传（7080）有关，同时受遗传和环境因素双重影响。环境因素主要是激发因素，包括尘螨、花粉、真菌等特异性吸入物；病毒、细菌、原虫等感染；鱼、虾、蛋类等食物；心得安、阿司匹林等药物；气候变化、剧烈运动、妊娠等；三、发病机制（一）变态反应：包括细胞免疫和体液免疫，有关的受体:IgE，属于IgE介导的型变态反应。引起平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增加，炎症细胞浸润。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，变态反应分为以下三种类型：（1）速发型哮喘反应：吸入变应原的同时发生反应，1530分钟达高峰，两小时后逐渐

16、恢复正常。（2）迟发型哮喘反应：6小时左右发病，持续时间长，可达数天。临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。发病机制及变态反应和气道炎症有关。（3）双相型哮喘反应。（二）气道炎症：气道慢性炎症是哮喘的本质。是炎症细胞、炎症介质和细胞因子参及的过程。根据介质产生的先后可分为：快速释放性介质：组胺；继发产生性介质：前列腺素、白三烯、血小板活化因子等。各种生长因子促进气道的增殖及重建。粘附分子介导白细胞的迁移。（三）气道高反应性：常有家族聚集倾向，受遗传因素影响，是支气管哮喘共同的病理生理特征。但并不都是支气管哮喘，如长期吸烟、COPD也可出现。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。

17、（四）神经机制：及受体功能低下和迷走神经亢进有关。受体兴奋、物质增加、cGMP上升、cAMP下降。下面两类物质失衡，可引起支气管平滑肌收缩，导致哮喘。舒张支气管平滑肌的介质：血管活性肽（VIP）、一氧化氮（NO）；收缩支气管平滑肌的介质：P物质、神经激肽。支气管哮喘分型：（1）外源性支气管哮喘，多属于第型或速发型变态反应； A 常有家族及个人过敏史；B 季节性明显；C 缓解期肺哮鸣音消失；D 多在少年，儿童时发病；E 发作期间血清IgE水平增加。（2）内源性支气管哮喘，是感染性哮喘。A少有家族过敏史；B 常终年发作；C 发作缓解后肺部听诊亦常有哮鸣音；D 痰常为脓性；E 发作期间血清IgE水平

18、常正常或偏低。 四、临床表现：哮喘发作发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽为主要症状；严重者端坐呼吸。满肺广泛哮鸣音，呼气相延长。在夜间及凌晨发作加重。完全可逆气流受限（治疗可恢复，自行可恢复）。有些病人缓解数小时后可再次发作。严重患者HR、奇脉，胸腹反常运动，无哮鸣音（在轻度或重度病人哮喘发作，可不出现哮鸣音，称寂静胸），注：哮喘发作，出现双肺呼吸音低，散在哮鸣音，提示病情严重。咳嗽变应型哮喘咳嗽为惟一症状；特点：日轻夜重。行过敏原检测。运动性哮喘青少年，运动后出现胸闷和呼吸困难。运动激发试验或舒张试验诊断。临床类型：1、速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原同时发生反应，153

19、0min达高峰2h后恢复正常；2、迟发型哮喘反应（LAR）：6h发病，持续数天，症状重，呈持续性哮喘反应，对肺功能损害较重。两肺散布湿啰音，伴哮鸣音及呼气相延长慢支（喘息型）；固定湿啰音支扩；局限性吸气相哮鸣音支气管肺癌；双肺满布哮鸣音，呼气相延长支气管哮喘。四、辅助检查（检查的重要性顺序依次为15），确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验，特异性变应原的检测：IgE增高。1、支气管舒张实验（金标准）：阳性-就是哮喘。FEV1增加12%，且其绝对值200ml，为舒张试验阳性。支气管舒张试验（BDT）：测定气道气流受限的可逆性，服用2-受体激动剂较用药前FEV1增加12%，且其绝对值200ml，

20、为舒张试验阳性。吸入剂为沙丁胺醇、特布他林。2、支气管激发试验（BTP）（银标准）：激发试验阳性：FEV1下降20%为阳性，吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。只适用于FEV1正常预计值70；3、血气分析。分两类：急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱（血气分析）。解析：早期：缺氧-代偿性呼吸加快-CO2呼出过多-CO2代表H2CO3，酸呼出多，则碱中毒（呼吸性）。严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸或合并代酸（氧分压降低）。晚期：还是缺氧，但CO2呼不出-CO2代表H2CO3，酸积在体内，则酸中毒（呼吸性） 缺氧-机体会产生乳酸-代谢性酸中毒4、PEF及变异

21、率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。若昼夜PEF变异率20为气道气流受限可逆。5、肺功能检查。本病特殊：一般情况下：PaO2降低，PaCO2有时不升高，反而降低；若PaCO2时提示病情危重。支气管哮喘病人急性发作时，PaCO 2增高表示病情严重，PaCo 2 50mmHg是通气不足的可靠指标。6、阵发性晨间咳嗽，伴胸闷、憋气，双肺偶闻哮鸣音，病前有上感史，闻刺激气味引起咳嗽，诊断最有价值的检查是支气管高反应性测定。7、春季发作喘息。花粉、螨抗原皮肤试验阳性，为探究病因最有帮助的检查血清特异性IgE抗体测定。五、诊断1、临床症状不典型者，至少应有下列三项的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；

22、支气管舒张试验阳性；日内变异率或昼夜PEF波动率20。2、支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期）急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）临床特点危重1.脉率（次/分）120慢或不规则2.奇脉无可有常有3.精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁辅助呼吸肌活动和三凹征常无胸腹矛盾运动2、心源性哮喘及支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：难于鉴别用氨茶碱。左心衰竭引起的心源性哮喘病史家族史、过敏史、哮喘发作史高血压、冠心病、风心病、二狭等病史发病年龄儿童、青少年多见40岁以上多见发作时间任何时间常于夜间发病主要症状呼气性呼吸困难混合性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰肺部体征双肺

23、满布哮鸣音双肺底广泛湿罗音和哮鸣音心脏体征左心界扩大、心尖奔马律胸片肺气肿征象肺淤血征、左心扩大治疗支气管解痉剂有效洋地黄有效（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）禁用吗啡。（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）知识点：以下情况提示支气管哮喘患者病情危重：不能讲话，嗜睡，意识模糊，胸腹矛盾运动，两肺呼吸音低，哮鸣音减低或消失。哮喘急性发作，因过度通气，PaCO2降低，pH轻度偏碱，是呼吸肌具备代偿能力的反映，病情不严重。相反，如果PaCO2正常，已提示呼吸肌代偿不足，表示病情加重。3.支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：最有价值的是长期咳嗽，咳痰，喘息病史。六、哮喘规范治疗前严重程度的分级1、间歇发作（第1级）：症状每周1次短暂发作，夜间哮喘症状每月2次，FEV1