医院上墙制度35条.docx

1、医院上墙制度35条织金明仁医院规章制度一、处方制度(一) 处方一律用蓝或黑墨水钢笔书写，字迹清晰可认、容完整，并与病历记载相一致。如有涂改，必须在修改处签名及注明修改日期。（二） 每处方只限于一名患者的用药。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。（三）西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每处方不得超过五种药品。（三）药名与剂量所用文字：和拉丁文，可用拉丁缩写。中文书写顺序为药名，剂型名。拉丁文顺序为剂型名、药名。（四）剂量以新版药典及药品生产批准文号规定为准，如确实医疗需要，必须超剂量时，医生须在剂量旁签章以示负责。（五）药品

2、剂量一律用阿拉伯数字表示，药品用量单位以克（g）、毫克(mg)、毫升（ml）、国际单位（i.u）计算，片剂以“片”、“丸”、“粒”。注射以支、瓶为单位并注明含量。小数点前无整数必须加“0”如“0.5”；剂量为整数时还应加小数点和“0”如“3.0”，以免差错。（六）同时开几种药，剂量相同，可在最后一种药品的剂量前加上“aa”或“各”字。（七）总量书写法：片、丸、胶囊、注射剂用一次量（或规格）乘以次数开写；酊水、油膏剂可开总投药量，但用法须写清楚。如同时开几种药按规定依次开写，于一次剂量后划一斜线，乘以次数。（八）液体制品百分浓度写在药品的前面。（九）用法书写顺序：每次用量、次数（每日数）、用法（

3、皮下、肌肉、静脉注射、口服、外用等）。（十）麻醉药品必须用麻醉药专用处方书写，药品名称用全称，剂量、数量、量和单位均用中文大写，说明诊断、住址或单位，必须做到处方与医嘱相符。（十一）处方中的每种药品名称、剂型、用法禁止中外文混写。（十二）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（十三）需做过敏试验的药物，医师应在处方上写明“皮试”，护士将皮试结果填入括号。药房以皮试阴性为发药依据二、病房管理制度：1.病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。2.定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做

4、好病员思想、生活管理等工作。3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4.统一病房设，室物品和床位要摆放整齐，医.学教育网搜集整理固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。6.医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房不准吸烟。7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。9.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。10.病

5、房不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人，病人不得离开病房。三、病历书写制度1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历需要复写的资料可用蓝或黑色墨水的园珠笔书写。2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等可以使用外文。1、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，并签全名，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2、病历书写容要求客观真实、重点突出，记录应当规、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。3、病历应当按照

6、规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明。6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医学等），应当由患者本人或书面委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当

7、由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。四、临床住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。 2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。 3、书写病历。新病员的病历，一般应在病员入院后24小时完成

8、。及时完成出院病案小结，一般要求于病员出院前一天完成。 4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊转院或出院的意见。 5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。 6、参加科查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。 8、及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。五、值班、交接班、听班制度1、医师值班交接班制度 （1）各科在非办公时间及节假日均须

9、设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。 （2）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 （3）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之的病人。 （4）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 （5

10、）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 （6）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 （7）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。 （8）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 （9）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 （10）值班医师每晚 9 ： 30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及

11、安全等全面检查一次。 （11）值班医师负责值班室的清扫。 2、听班制度 （1）各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。 （2）听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。 （3）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。 （4）听班医师要在院听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。 3、有关科室值班交接班制度 （1）药房、检验、放射

12、、心电图室等科室的值班人员，应提前 15 分钟到岗坚守岗位，不得擅离职守。 （2）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。 （3）尽职尽责，完成班所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。 （4）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。六、病房护士职责1、在护士长领导下进行工作。2、认真执行各项护理制度和操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对和交接班制度，防止差错、事故的发生。3、做好基础护理和心理护理，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。4、认真做好危重病人的抢救工作。5、协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检查标本。

13、6、定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，以便改进护理工作，并做好出院前卫生保健宣传工作。7、办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。8、在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离、物资、药品、器械的保管工作。七、医嘱制度（一）、医嘱分类1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。2、临时医嘱：有效期在24小时以，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间执行。3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时有效，过期尚未执行则自动失效。4、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以

14、上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱做记录。（二）、医嘱下达 1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个容。 2、医嘱容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午10点前完毕。3、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，容准确清楚，字体端正。应用国际通用缩写符号。4、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5；时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头

15、、封尾签名，中间可用“”表示。5、时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 056、开具医嘱要使用规的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。大液体可简写：5G.S、0.9%N.S、5G.N.S。7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。8、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成：皮下注射为“i.h”或“皮下”，皮注射为“i.d”或“皮”，肌肉注射为“i.m”或“肌注”，静脉注射为“i.v”或静注，输液为“i.v gtt”或静滴。每日3次可写成“tid”，每4小时可写成“q4h”。9、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样，并签名。10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏按项注明日期和时间，并签名。11、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作废），横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏划一条蓝线，并用蓝黑钢笔写“重