癌痛患者的充分镇痛探讨-.pptx

1、癌痛患者的充分镇痛探讨癌痛患者的充分镇痛探讨河南省肿瘤医院陈小兵内内 容容一、癌痛控制现状二、充分镇痛的影响因素二、充分镇痛实践癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状新诊断患者新诊断患者早期治疗早期治疗进展期进展期25%33%75%NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1).Available at:www.nccn.org癌症患者疼痛控制现状癌症患者疼痛控制现状2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查67%33%41%20%在3023例肿瘤患者中，6

2、7%的患者有疼痛或使用过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.20112011全球全球152152个国家个国家吗啡消耗量啡消耗量(mg/capita(mg/capita)排名排名国家国家人均吗啡消耗人均吗啡消耗量量1澳大利亚澳大利亚222.7856mg2加拿大加拿大87.4741mg3丹麦丹麦73.7832mg79中国中国0.7421mg2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中

3、，有126个国家处平均水平以下Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,201320112011全球全球6969个国家个国家羟考考酮消耗量消耗量(mg/capita)(mg/capita)排名排名国家国家人均吗啡消耗人均吗啡消耗量量1美国美国211.4415mg2加拿大加拿大145.8966mg3澳大利亚澳大利

4、亚91.0328mg56中国中国0.0960mg2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处平均水平以下Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013疼痛治疗不足的后果疼痛治疗不足的后果1.Brennan F,et al.Anesth Analg.2007,105(1):20

5、5-21.2.Lohman D,et al.BMC Med.2010,8:8.内内 容容一、癌痛控制现状二、充分镇痛的影响因素二、充分镇痛实践癌痛控制不充分的主要原因一癌痛控制不充分的主要原因一 镇痛痛药剂量不足量不足 医生不愿处方足够的镇痛药，因为：担心增加剂量造成成瘾，由于病人满足于疼痛的部分缓解。担心副作用不能增加剂量 病人对处方依从性差，担心成瘾性不同患者剂量本身差异大，临床医生无法预计止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因是癌痛控制不佳的重要原因

6、186.286.271.271.265.765.712.312.35.65.69.79.70 02020404060608080100100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)(%)未按时服药未按时服药剂量不足剂量不足 药品管理过严药品管理过严副作用副作用费用太高费用太高其它其它许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）30.934.4mg/d43.344.8mg/d个体差异大个体差异大Ref：20

7、06年奥施康定上市后临床研究2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究不同转移部位所需阿片类药物剂量不同不同转移部位所需阿片类药物剂量不同脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society疼痛性质对吗啡剂量的影响疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同

8、时有两种疼痛癌痛控制不充分的主要原因二癌痛控制不充分的主要原因二 阿片阿片类药物滴定物滴定过程不充分程不充分 临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定 剂量摸索时间过长 阿片类药物滴定药物选择不当 临床医生没有滴定的概念癌痛控制不充分的主要原因三癌痛控制不充分的主要原因三伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：l 疼痛缓解好的（80-85%）l 难以缓解的疼痛（10-20%）“难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛癌痛控制不充分的主要原因四癌痛控制不充分的

9、主要原因四疼痛相关知识的宣教，患者的依从性不够疼痛相关知识的宣教，患者的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知 对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的“成瘾性”过度担心内内 容容一、癌痛控制现状二、充分镇痛的影响因素二、充分镇痛实践2013年NCCN姑息治疗指南 对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路 需要进行调整需要进行调整优先考虑患者的舒适度，而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度解解 决决 方方 案案癌痛患者充分镇痛关键因素癌痛患

10、者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估癌痛患者充分镇痛关键因素癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估提高医生对癌痛治疗的重视度提高医生对癌痛治疗的重视度加强临床医护人员的培训与宣教加强临床医护人员的培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛的认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性癌痛患者充分镇痛关键因素

11、癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南全面筛查和评估全面筛查和评估与肿瘤急症无关的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）l确定疼痛强度和性质l重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗l进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对

12、预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理癌痛癌痛评估要做到：常估要做到：常规、量化、全面、量化、全面、动态NCCN Adult Cancer Pain.2013.癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范常规评估常规评估常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司全面评估：内容全面评估：内容患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛

13、病史疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划NCCN Adult Cancer Pain.2013.量量 化化 评评 估估癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法动动 态态 评评 估估动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要NCC

14、N成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司评估收费评估收费评估收费评估收费评估收费评估收费癌痛患者充分镇痛关键因素癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估阿片类药物阿片类药物滴定滴定三种推荐方法三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定阿片类药物阿片类药物滴定目滴定目标标以最快的速度摸索到患者需要的、安全的药物剂量阿片类药物滴定方法比较阿片类药物滴定方法比较方法方法优势优势不足不

15、足短效阿片类短效阿片类药物滴定药物滴定（NCCN指南、指南、诊疗规范）诊疗规范）即释吗啡，5-10mg起始起效快频繁给药，患者依从性差，医务人员工作量大以缓释片为以缓释片为基础滴定基础滴定10mg奥施康定作为基础用药，用即释吗啡处理爆发痛简化治疗，可行性高，患者接受度高不同阿片类药物剂量需转换奥施康定作为背景用药的滴定奥施康定作为背景用药的滴定依据依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓

16、释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定作为背景滴定，步骤简单，容易操作推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量物，用于滴定剂量。癌症疼痛治疗临床路径图癌症疼痛治疗临床路径图骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症针对病因治疗+同时给予止痛治疗（按下述流程执行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量给药*增加增加50%-100%*增加增加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前24小时OXY的总量25%有效 维持治疗无效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药疼痛评分1-3分非甾体类抗炎药或OXY 10mg Q12h疼痛评分4-6分疼痛评分7-10分即释吗啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即释吗