心脑血管病共同危险因素评估检测及干预的专家共识重点全文Word格式.docx

1、WHO指出，电子烟同样危害公共健康，并强调不得向非吸烟者和青少年推广，应最大程度减少电子烟的使用所致的健康危害，并避免被动吸入电子烟的烟雾。对相隔15年的2项中国前瞻性数据的分析6发现，中国吸烟男性的死亡风险15年间约增加1倍。除非采取有效的戒烟手段，否则中国每年因烟草造成的死亡人数将从2010年100万左右，增至2030年约200万，预计2050年将为300万。1.2 高血压高血压是导致我国居民心血管病发病和死亡增加的首要且可改变的危险因素，约50的心血管病发病和20的心血管病死亡归因于高血压7。虽然我国高血压防治已取得较大进步，根据最新发布的中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）数据显

2、示，我国18岁的居民高血压患病率为27.5，总人数约3亿人。估算由高血压带来的直接经济负担超过2 104亿元。我国有高达23.2的成年人血压处于130139/8089 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）水平，该类中青年人群15年内将有2/3发展为高血压，其心血管病发病风险是血压130/80 mm Hg人群的3.01倍8。血压如保持在理想水平（130/80 mm Hg）可预防44.1我国成年人发生心血管病9，中青年高血压人群的早期防治对降低心血管病的长期风险至关重要10。高血压的诊断界值：2017年ACC/AHA发布的高血压管理指南11，基于收缩压干预试验研究等新证据，将高血压的诊

3、断标准从140/90 mm Hg调整至130/80 mm Hg，定义130139/8089 mm Hg为1级高血压。而2018年8月发布的欧洲高血压管理指南12仍将诊室血压140/90 mm Hg作为高血压的诊断标准。中国高血压防治指南（2018年修订版）（征求意见稿）仍采用诊室血压140/90 mm Hg作为高血压的诊断标准。1.3 血脂异常2015年全国调查结果显示，成年人高总胆固醇血症总胆固醇（total cholesterol，TC）6.22 mmol/L患病率为4.9,高甘油三酯血症三酰甘油（triacylglycerol，TG）2.26 mmol/L患病率为13.113。但目前我国

4、18岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅为31、19.5和8.914。河南省成人血脂异常检出率（29.7）高于2002年卫生部在全国范围内进行的中国居民营养与健康调查的结果（18.6）15。如血压、糖尿病、吸烟等因素保持现有的流行趋势，20102030年我国成年人血清胆固醇水平升高可造成心血管病事件增加920万例16，预示未来中国成年人血脂异常和相关疾病负担将继续加重。血脂控制目标：血脂异常的主要危害是增加心血管病的发病风险。血脂紊乱与多个危险因素交互作用决定了个体的心血管病总体风险。在心血管病的一级预防中，根据个体心血管病发病危险程度决定治疗措施和血脂的干预目标，制定出个体化的综合治疗决策

5、，从而最大程度降低患者心血管病总体危险。TC和低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol， LDLC）与心血管病风险呈正相关，降低LDLC可明显降低心血管病的风险，且具有剂量反应关系。因此，降低LDLC水平可作为调脂治疗的首要干预靶标13。1.4 高血糖2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为10.41718。我国队列研究9显示，如35岁以上成年人保持空腹血糖5.6 mmol/L可减少8.0的心血管病发病。研究1921证实，生活方式干预可降低糖耐量异常人群糖尿病的发生风险。控制碳水化合物和酒精摄入、增加蔬菜摄入及

6、合理的身体活动等生活方式干预，有助于延缓糖耐量异常人群发展为糖尿病的进程，降低心血管事件、微血管疾病的发生率，降低心血管病的病死率和全因死亡率22。但糖尿病的知晓率仅为36.5，治疗率仅为32.2，在接受治疗的患者中血糖控制率仅为49.218。中国慢性病前瞻性研究结果19发现，糖尿病可明显增加缺血性心脏病（RR=2.40，95CI：2.192.63）和脑卒中风险（RR=1.98，95CI：1.812.17），50岁前诊断为糖尿病的患者平均寿命估计缩短9年。糖尿病不仅是心血管病的独立危险因素，且糖尿病患者一旦发生动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascula

7、r disease，ASCVD），其病变弥漫复杂、预后差，近期国内外指南均将糖尿病患者列为心血管病的高危人群1517。开展血糖监测和综合干预管理，防控血糖升高，对心血管病的一级预防有重要意义。血糖管理目标：根据2017年版的中国2型糖尿病防治指南18，2型糖尿病患者综合防控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。对多数非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（hemoglobin A1c， HbA1c）7是启动临床治疗或需调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制目标应分层管理，对新诊断、年轻、无并发症或未合并心血管病的2型糖尿病患者，建议及

8、早采用强化血糖控制措施，在无低血糖或其他不良反应情况下HbA1c控制目标6.5或尽可能接近正常，以降低糖尿病并发症的发生风险；糖尿病控制与并发症试验和英国前瞻性糖尿病研究等严格控制血糖的随机对照研究结果提示，对糖尿病早期患者，严格控制HbA1c7可明显降低糖尿病微血管病变的发生风险，强化血糖控制可降低已发生的早期糖尿病微血管病变进一步发展的风险，在长期随访中发现可降低心肌梗死发病和死亡风险。但对病程较长、老年、有严重低血糖史、有明显微血管或大血管并发症的2型糖尿病患者，应采取相对宽松的HbA1c目标（如8.0），注意预防低血糖，充分评估强化血糖控制的利弊2324。1.5 风险增强因素新的指南在

9、心血管病的一级预防方面引入了风险增强因素的概念，对处于边缘和中等风险的患者，在使用集合队列方程估计其10年ASCVD风险后，这些因素中的1个或多个存在可将患者提升到一个更高的风险类别，并可能有利于他汀类药物治疗的启动或强化。这些因素包括性别危险因素、颈动脉内膜中层厚度（carotid intimamedia thickness，cIMT）或颈动脉斑块。1.5.1 性别差异危险因素（1）不良妊娠史：包括先兆子痫、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病，占妊娠的320，均与心血管病危险因素的增加有关。（2）早产：37周前出生的低体重儿；低体重出生儿（低于胎龄体质量的10）出生体质量越低，母体心血管病风险越高。

10、卵巢早衰和早发性绝经的特点是40岁或45岁前卵巢功能丧失，月经停止，高促性腺激素和低雌激素，心血管病风险增加。月经初潮年龄提前、多囊卵巢综合征、复发性流产、服用激素类避孕药和风湿免疫类疾病均可增加心血管事件发生，而母乳喂养可降低心血管事件的发生。因此，对女性心血管事件进行评估，需了解女性与心血管危险因素相关的病史25。1.5.2 cIMT和颈动脉斑块 颈动脉内膜增厚和颈动脉斑块是动脉粥样硬化的标志，也是心脑血管事件增加的标志。cIMT增加和颈动脉斑块的存在导致更高的冠心病和脑血管事件的风险，表明cIMT是一个独立的危险因素。cIMT被证明与动脉粥样硬化的较多非传统危险因素（包括脂蛋白（a）、同

11、型半胱氨酸水平、炎症标志物、脂联素、内皮功能标志物等）相关。因此，在低中危因素患者中，cIMT和颈动脉斑块可作为风险增强因素更客观的判断一级预防人群的风险分层26。2018年欧洲血脂指南将颈动脉斑块作为高危心血管病人群26。cIMT增厚是反映早期动脉粥样硬化的指标，cIMT0.9 mm确定为内中膜增厚。突入管腔的回声结构或突入管腔的血流异常缺损或局部cIMT1.5 mm定义为颈动脉斑块，颈动脉狭窄率达50时，需通过血管造影等进一步评估狭窄程度。2 可控制危险因素的监测方法2.1 高血压在临床诊疗、人群防治和科学研究中有3种方法测量血压，即诊室血压、动态血压和家庭血压，其中诊室血压是目前常用的方

12、法。3种血压测量方法各有其特点。诊室血压由医护人员在诊室按标准规范进行测量，目前尚是评估血压水平、临床诊疗及高血压进行分级常用的较客观、传统的标准方法和主要依据。动态血压由自动血压测量仪器完成，24 h内测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压。因此，动态血压既可客观测量血压，还可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压由受测者自我完成，也可由家庭成员等协助完成。家庭血压是在熟悉的环境中测量，可避免白大衣效应。家庭血压可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异和降压疗效，有助于提高高血压患者的参与意识，改善其治疗依从性12。不同血压测量方法对高血压的诊断有不同

13、标准，家庭血压的平均值135/85 mm Hg时可确诊高血压或血压尚未控制；当诊室血压140/90 mm Hg，而家庭血压135/85 mm Hg时，可诊断为“白大衣性高血压”或“白大衣性未控制高血压”；当诊室血压140/90 mm Hg，而家庭血压135/85 mm Hg时，可诊断为“隐匿性高血压”或“隐匿性未控制高血压”27。随着自动电子血压计在家庭中普及，家庭血压监测已成为高血压管理和心血管危险因素检测中不可或缺的一部分。家庭检测血压可提高高血压的知晓率、高血压诊断的准确性、提高高血压患者判断预后的准确性并提高降压治疗的达标率，因此，可作为高血压危险因素检测的主要方法27。血压测量在适当

14、空间、适宜温度、安静无噪音的环境下进行28，测量前30 min内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，心绪平稳，排空膀胱，静坐休息510 min，应采用经国家计量部门批准和定期校准的合格台式水银血压计、其他款式的血压计或经国际标准验证合格的动态血压计、电子血压计等。因台式血压计汞的污染和动态血压计的不便利性，目前主要采用电子血压计，测量方法简单易操作，方便读数，为改善高血压患者治疗的知晓性和依从性，建议积极推广使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计进行家庭血压监测27。目前，国产电子血压计有脉搏波电子血压计和示波法电子血压计两种，与进口同类型电子血压计相比，均通过欧洲高血压协会等国家标准认证，可对基层大规

15、模人群进行准确有效的血压监测，为高血压危险因素的筛查提供有价值的参考。2.2 血脂异常临床上血脂检测的基本项目包括TC、TG、LDLC和高密度蛋白胆固醇（highdensity protein cholesterol，HDLC），其他血脂项目如载脂蛋白A1、载脂蛋白B和脂蛋白（a）的临床应用价值也日益受到关注。TC是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和，但对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及LDLC精准。LDLC增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。低密度脂蛋白通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的低密度脂蛋白被修饰成氧化型低密度脂蛋白，巨噬细胞吞噬氧化型低密度脂蛋白后形成泡沫

16、细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎性反应特征，但低密度脂蛋白可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。一般情况下，LDLC水平与TC水平相平行，但TC水平也受HDLC水平影响，因此，采用LDLC作为ASCVD危险性的评估指标更合适13。TG水平轻、中度升高常反映极低密度脂蛋白及其残粒（颗粒更小的极低密度脂蛋白）增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。升高的TG可能通过影响低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的结构产生致动脉粥样硬化作用。高密度脂蛋白可将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，可减少胆固醇

17、在血管壁的沉积，起抗动脉粥样硬化的作用。因高密度脂蛋白中胆固醇含量比较稳定，目前多通过检测其所含胆固醇含量间接了解血中高密度脂蛋白水平。有研究结果29表明，血清HDLC水平与ASCVD发病危险呈负相关；在排除各种应激性升高的情况下，脂蛋白（a）被认为是ASCVD的独立危险因素，但血清脂蛋白（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体质量和多数降胆固醇药物的影响。目前，对血脂的检测主要是静脉血的生化检测，包括实验室的自动生化分析仪和采集毛细血管血的血脂快速分析仪，目前临床建议检测血脂须空腹，因TG受饮食的影响较大，餐后易明显升高，对后期是否需进行降低TG的治疗无明显指导价值。国产如艾康变色龙

18、CCM111血脂分析系统、三诺血脂试条和进口的CardioChek PA（CCPA）系统可在床边进行毛细血管标本采集，国产和进口的血脂快速分析仪与常用的实验室生化分析仪均有良好的相关性，可有效进行基层血脂危险因素的检测3031。2.3 血糖我国成人2型糖尿病患病率为10.9，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍，未诊断糖尿病比率达6318。糖代谢异常所带来的大、小血管内皮损伤可能在糖尿病起病前即已存在32，因此，血糖的检测应包括糖尿病的检测和糖尿病前期的检测，尤其是糖耐量试验糖负荷后2 h血糖异常是全因死亡和心血管死亡的独立预测因子，而空腹血糖受损未发现具有独立的预测作用33。血糖监测是糖尿病管理中

19、的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，评估患者的危险因素，制定合理的降糖方案和综合危险因素干预措施。目前，临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、静脉血糖测定、持续葡萄糖监测、HbA1c和糖化白蛋白检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖检测及在医院内进行的床边快速血糖检测，目前快速血糖仪所测的毛细血管血糖值较全自动生化分析仪所测静脉血清血糖值有所偏差，但差异无统计学意义34。快速血糖仪和自我血糖检测已成为血糖危险因素筛查的主要方法。为提高糖尿病和糖尿病前期患者的诊断率，对具有至少1项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖（随机）筛查。其中

20、空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如空腹血糖6.1 mmol/L或任意点血糖7.8 mmol/L时，建议行葡萄糖耐量试验（了解空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）。在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c6.5。对糖尿病前期和糖尿病患者的识别是心脑血管病共同危险因素检测的重要内容。2.4 cIMT和颈动脉斑块的检测评估血管受累的指标包括cIMT、颈动脉斑块、脉搏波传导速度和踝臂指数。cIMT为主要评价指标，脉搏波传导速度和踝臂指数为选择使用指标。现已公认检测颈动脉可作为了解全身动脉硬化的一个窗口35。同时，颈动脉粥样硬化是脑实质缺血性病

21、变的主要原因之一，颈动脉超声是诊断、评估颈动脉病变的有效方法之一。cIMT指颈动脉超声检查中管腔和内膜间的界面及中膜和外膜间的界面这两条回声线间的距离，随着动脉硬化程度增加而增厚，且这种改变导致以后粥样斑块的发生，是内、外源性动脉粥样硬化危险因素的标志。因此，超声检测cIMT对研究动脉硬化有重要意义。颈动脉粥样硬化斑块易发生在颈动脉分叉部和颈内动脉起始段2.00 cm范围内，在血管纵断扫描及横断扫描时均可测量到颈动脉斑块。超声上斑块可分为扁平斑、软斑、硬斑和溃疡斑。目前，国产和进口的床边便携型超声均可有效测量cIMT和颈动脉斑块，既可作为心脑血管危险因素的增强因素，又可作为靶器官损害的指标36

22、37。3 心脑血管共同危险因素的防控措施3.1 生活方式干预生活方式干预可明显降低血压，也可预防心血管病，“健康生活方式六部曲”（限盐减重多运动，戒烟限酒心态平）是改善心血管病预后的基本方法。如应大力提倡戒烟、减轻体质量、适度运动等有利于心血管病的防治。3.1.1 控制体质量，降低体质量指数（body mass index, BMI），减少久坐生活方式 一般人群BMI应25 kg/m2，BMI28 kg/m2是风险评估的主要指标，通过限制热量摄入、增加身体活动等方式减轻并维持体质量可降低血压及LDLC和血糖水平，减少新发糖尿病且不增加其他心血管病风险，有助于降低心血管病风险，甚至可减少全因死亡

23、3839。超重和肥胖者，推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施减轻并维持体质量，以降低心血管病风险10。主要措施包括减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至6 g，增加钾摄入；合理膳食，平衡膳食；控制体质量，使BMI24 kg/m2；腰围：男性90 cm，女性85 cm；不饮或限制饮酒；增加运动，中等强度，每周47次，每次持续3060 min；减轻精神压力，保持心理平衡10。3.1.2 戒烟吸烟和二手烟暴露均增加心血管病和死亡风险，是心血管病和死亡的独立危险因素，且吸烟量越大、时间越长，心血管病发病和死亡风险越高。戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险40。医护人员应帮助吸烟者了解吸烟的

24、危害，提高戒烟意愿，提供戒烟帮助并安排随访。对烟草依赖者应评估其依赖程度并进行治疗，提供简单的戒烟方法，必要时进行药物治疗4142。同时邀请吸烟者的家人、朋友参与戒烟计划，建立一个良性的支持环境43。3.2 高血压危险因素控制3.2.1 控制血压措施的启动 虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但并非唯一决定因素，高血压患者的干预措施需结合血压水平和其他心血管危险因素，对患者进行心血管综合风险的评估并分层。根据危险分层确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和对患者进行综合管理，有效趋利避害，控制危险因素。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和

25、很高危4个层次。降压治疗的时机取决于心血管风险评估水平，生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者）均是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预对降低血压和心血管危险有肯定作用，所有患者均应采用，生活方式干预是高血压和其他危险因素控制的重要环节，可降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低心血管病风险，也是启动药物治疗的基础12。在改善生活方式基础上，血压仍140/90 mm Hg和/或目标水平的患者应给予药物治疗。高危和很高危患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者，可观察数周，

26、评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；低危患者，可对患者进行13个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。对初诊高血压患者，尤其应遵循这一策略。血压控制的最佳标准：对65岁人群，目标血压130/80 mm Hg但应120/70 mm Hg；对65岁人群，目标血压140/90 mm Hg，根据患者具体情况，是否具有独立生活能力，由医生诊断并设定个体化的目标血压44。其中部分有糖尿病、蛋白尿等高危患者的血压可控制在130/80 mm Hg以下12。血压升高患者心

27、血管危险水平分层见表1。3.2.2 高血压患者抗血小板和调脂药物的启动 抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾脏病、5069岁心血管高风险者（10年心血管总风险10或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量阿司匹林（75150 mg/d）进行一级预防。阿司匹林不能耐受者可应用氯吡格雷（75 mg/d）代替。高血压患者长期应用阿司匹林需在血压控制稳定（150/90 mm Hg）后开始应用，服用前有发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非甾体类抗炎药等，应采取预防措施，包括筛

28、查和治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂及采用合理联合抗栓药物的方案等12。高血压和血脂异常均为动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常可明显增加心血管病事件发生的风险。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）首次明确了中国ASCVD一级预防人群的理想胆固醇水平为LDLC2.6 mmol/L非HDLC（血脂中除HDLL的其他成分的统称，是更好反映动脉粥样硬化程度的指标）3.4 mmol/L13。他汀类药物降脂治疗可明显降低高血压合并血脂异常患者的全因死亡率和心血管事件发生风险，提示低中等强度他汀类药物用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全、有效。高血压合并1种或

29、1种以上代谢性危险因素或伴靶器官损害，应使用他汀类药物作为心血管疾病的一级预防；高血压患者应用他汀类药物作为一级预防可采用低强度他汀类药物，如合并多重危险因素（3个）或靶器官损害较严重，可采用中等或高强度他汀类药物（高强度他汀类药物：LDLC下降50；中等强度他汀类药物：LDLC下降3050）。3.3 血脂异常危险因素控制3.3.1 血脂异常治疗的启动LDLC或TC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的预测作用，但个体发生ASCVD危险不仅取决于胆固醇水平，还取决于同时存在的ASCVD其他危险因素的数目和水平45。相同LDLC水平个体，其他危险因素数目和水平不同，ASCVD总体发病危险可存在明显差异。但ASCVD总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互