1、5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1 申请人情况姓 名性 别民 族出生日期年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学制学 历学 位健康状 况毕业时间年 月日护士执业证书编 号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别
2、职务工作时间年 月 日至 年 月 日3 申请人拟工作单位情况拟工作单位名称拟工作科室拟工作类别4 申请人签名5 申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期 年 月 日6 申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）7.注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册口不准予变更注册理由:注册机关盖章姓名性别近 期 昭 八、 片民族身份证号码毕业院校名称学历获得护士执业证书时间原执业证书编号（）卫护证字第 号原执业机构名称、地址原注册部门名称拟执业机构名称、地址变更原因 （请注明）变更后执业证书编号 *申请人签字： 年 月曰跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项原执业机构意见）盖月 各年拟执业机构意见日 月 章:年原注册部门意见K立口现注册部门意见备注注：本表一式两份，一份留原注册部门，另一份留拟执业机构所在地的注册部 门
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