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2、球第二位。肺结核的治疗方法主要有药物治疗和手术治疗。其传播途径有呼吸道，消化道，皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。 关键词：病毒性 病发原因 预防 治疗 临床表现一、肺结核病发原因 肺结核病的病因主要分为2大方面：发病机制，结核杆菌可被人体吸入并在肺泡内寄居。流行病学，有效的化学药物治疗及有效的病例诊断，使结核患病率呈下降趋势，但是许多外在因素的综合作用又增加了肺结核病的患病率，并使该病更加难以控制。 根据肺结核病的发展过程及表现，肺结核分为原发综合征、血行播散型结核（包括急性粟粒型结核、亚急性或慢性血行播散型结核及结核性脑膜炎）、渗出型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核等四型。老年肺结核以血行播散型

3、和纤维空洞型多见.肺结核的病因是不同数量的结核菌进入血循环、细菌播散引起发病;后者因病变发现不及时或治疗不彻底，以致病变发展、破坏和机体抵抗、组织修补交织进行。（一）发病机制 对于结核病的发病机制，在数十年前就有了较充分的认识。结核杆菌可被人体吸入并在肺泡内寄居。通常，这些病原菌吸入人体后会被立即消灭，因而不会产生进一步的免疫反应或病理性增生的后果。如果该病原菌进入肺泡后未被消灭，它们会繁殖，并损伤破坏周围的肺泡组织;该过程反过来又可产生许多细胞因子和趋化性因子，吸引巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞。通常，只要机体产生了足够的细胞免疫反应（细胞介导的免疫，CM1），就可抑制该病原菌的生长，这个细

4、胞免疫过程的形成需要26周的时间。这些细胞和细菌形成一个结节，一个包含结核杆菌的肉芽肿，称作结核结节，此时，根据宿主因素及菌株的毒力情况，可形成多种不同的结局。首先，如果结核菌不再生长，该结节可能是疾病的唯一部位，而这些结核菌保持在一种潜伏状态。其次，如果结核菌继续生长，结核杆菌可进入淋巴系统并感染肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。结核结节及增大淋巴结两者都可形成钙化，作为一个长期结果形成瘢痕及包裹。周边结节和钙化、增大的肺门淋巴结一起被称为原发综合征。在这个过程中大部分患者的感染通常处于被控制状态，仅产生隐性感染。有一小部分肺结核患者肺部的原发病变可能继续进展，甚至有更少部分的患者（通常是由于一种

5、或多种机制使免疫功能受到抑制）继续进展出现血行播散，并在全身各处形成无数的结核结节，这种情况被称为粟粒性结核病，死亡率很高。当患者成功产生了细胞介导的免疫反应后，可以产生结核菌素皮内试验（Mantouxtest）的阳性反应，它反映了机体对结核菌感染的免疫记忆。该试验是在患者皮内注射灭活的结核菌蛋白并观察其免疫反应征象，即注射结核菌蛋白后4872小时，观察在注射点出现的皮肤硬结情况。结核菌素皮内试验是暴露结核菌感染的主要试验，在下面的治疗及预防部分将详细论述。潜伏感染患者未必总保持潜伏状态。大约有10%的潜伏感染患者在感染后的最初3年内，感染病灶将重新活动，发展成为坏死性、破坏性的感染，并伴有明

6、显的全身症状。组织破坏是结核菌与宿主免疫反应两者共同作用的表现。还有一组患者在感染结核菌数十年后，由于年龄因素、医疗条件或并发疾病等肺结核的原因改变了宿主与结核菌之间的平衡，使持续潜伏存在的病灶在患者生命的晚些时候重新复发。（二）流行病学纵观美国过去30年肺结核病的流行病学情况，反映出了不同年代的健康趋势。在20世纪70、80年代，有效的化学药物治疗及有效的病例诊断（以及结核患病率呈下降趋势）提示在美国根除肺结核病是一个可行的目标。但是许多外在因素的综合作用又增加了肺结核病的患病率，并使该病更加难以控制。首先，HIV/AIDS的出现造就了一批潜在患肺结核的人群，他们异乎寻常地对结核菌易感。HI

7、V感染损害患者的细胞免疫功能，而细胞免疫功能对预防结核病复发又是必需的，因此在HIV阳性、PPD阳性患者中结核病的复发率每年可高达7%10%。结核病也趋向发生于社会经济收入水平较低的HIV阳性患者，在这一亚组人群中进一步增加了两者合并发病的风险。第二，来自被感染的亚洲及拉丁美洲移民的大量涌入也增加了结核病的患病率及该病的流行。这些涌入的移民，与不断增加的对药物治疗依从性差的结核病患者一起，形成了一个对一线及一些二线治疗药物耐药的结核病微生物储存库。当前，在贫穷、无家可归及被监禁的人群中，结核病的患病率大大超过了平均患病率。肺结核的原因是这部分人经济困难，不能负担治愈该病所必需的长疗程医疗费用。

8、间断治疗和（或）不依从治疗，导致了结核耐药菌株的形成及持续传染源的存在。劳教机构及无家可归避难所的拥挤情况增加了肺结核病传播的风险。非法移民绕过了被设计用来对合法移民进行结核病诊断及治疗的筛查过程，并且，由于非法移民害怕诊断出结核病后被驱逐出境，因而很少到医疗机构就诊，促使他们主动逃避治疗。其他，具有患结核病风险的人群，还包括使用肾上腺皮质激素的患者，患有某种恶性肿瘤的患者，以及接受肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂治疗的肺结核患者。二、临床表现 （一）症状 有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程

9、度胸闷或呼吸困难。（二）体征肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。（三）肺结核的分型和分期1、肺结核分型（1）原发性肺结核（型） 肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。（2）血型播散型肺结核（型） 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒

10、大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合；慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。（3）继发型肺结核（型） 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。浸润型肺结核：X线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊（渗出性）或结节、索条状（增殖性）病变，大片实变或球形病变（干酪性可见空洞）或钙化；慢性纤维空洞型肺结核：多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。（4）结核

11、性胸膜炎（型） 病侧胸腔积液，小量为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。2、分期 （1）进展期 新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。（2） 好转期 随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。（3） 稳定期 空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。三、肺结核的治疗（一）药物治疗药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律

12、和全程使用敏感药物的原则。1、早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗；2、联用 根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；3、适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；4、规律 患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；5、全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为69个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。（二）手术治疗外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，

13、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出肺结核手术适应证如下：1、空洞性肺结核手术适应证 （1）经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月），空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例；（2）如反复咯血、继发

14、感染（包括真菌感染）等，药物治疗无效者；（3）不能排除癌性空洞者；（4）非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。2、结核球手术适应证 （1）结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者；（2）结核球不能除外肺癌者；结核球直径3厘米，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。3、毁损肺手术适应证 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。4、肺门纵隔淋巴结核手术适应证 （1）经规则抗结核治疗，病灶扩大者；（2）病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者；（3）病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者；（4）不能排除纵隔肿瘤者。5、大咯血急诊手术适应证 （1）24小时咯血量600

15、毫升，经内科治疗无效者；（2）出血部位明确；（3）心肺功能和全身情况许可；（4）反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。6、自发性气胸手术适应证 （1）气胸多次发作（23次以上）者；（2）胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者；（3）液气胸有早期感染迹象者；（4）血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；（5）气胸侧合并明显肺大疱者；（6）一侧及对侧有气胸史者应及早手术。四、肺结核的误区（一）感染结核菌就是得了结核病据全国第四次结核病流行病学抽样调查结果表明，我国全人口结核感染率为44.5%，明显高于全球13人群感染的水平。武汉市也有一半的人感染了结核菌。身边有如此多的结核菌感染者，我们该怎么办

16、？武汉市结核病防治所张和武主任医师解释说：感染结核菌不等于染上结核病，大家不必恐慌。人体初次受到结核菌感染后，90%没有任何症状，也不会发生结核病。受到结核菌感染的人一生中发生结核病的概率约为10%，其余则可能在其免疫功能低下时发生结核病。结核菌感染者是否发病，是受结核菌毒力大小和身体抵抗力高低的影响。（二）结核病就是传染病，接触就会被传染不是所有的结核病都是传染病，结核病分为肺结核和肺外结核两大类，像肺外结核病（如骨结核、脑膜结核、淋巴结核等）通常不具有传染性。而肺结核病人可分为开放性病人和非开放性病人。开放性病人是指痰内含有结核菌会传染给人的病人,约占全部肺结核病人的十分之一；非开放性病人

17、是指痰内不含结核菌不会传染给别人的病人,约占全部肺结核病人的十分之九。所以肺结核病人大部分是不会传染别人的,会传染给别人的只有少部分的病人。开放性病人给予有效治疗后,可以变成非开放性病人；相反的,假使非开放性病人未能及时接受治疗或者治疗不适当,也会变成开放性病人。（三）生活条件好就不会得结核病据医生观察，除了传统的易感人群外，近年得结核病的还有两个新增群体城市白领及在校学生。在一家合资企业里，半年内连续发现了多例肺结核和支气管结核，发病者多为高层管理者和白领。这群人生活节奏快，工作经常加班加点，不能劳逸结合；交际应酬多休息不好；平时是快餐盒饭，聚会时却暴饮暴食，并且很少查体，这些都是结核病“偏

18、爱”白领的主要原因。此外，白领们大多在写字楼工作，长期在密闭的空调环境中活动，空气不流通，密闭的环境和四季如春的室温会成为结核菌快速滋生的温床，也为结核病的传播创造了机会。大、中学生生活空间比较拥挤，学习负担重，身体抵抗力较差，一旦感染结核菌，很容易发生结核病，一旦有传染源存在，就会出现大量的结核病人，形成结核病的暴发流行。（四）接种卡介苗 新生儿不得结核病 卡介苗是人生第一针，卡介苗是一种减毒活疫苗，可使未感染者获得特异性免疫力，新生婴儿一出生就应该接种，接种后三四个月时即可到当地结核病防治所或各区疾病预防控制中心计划免疫科做结核菌素试验，判断接种效果。但是接种了卡介苗不等于进了“保险箱”，

19、仅是具有一定的免疫力，减低新生儿患重症结核病的可能性，特别对预防那些严重类型的结核病如粟粒性结核和结核性脑膜炎的作用尤为明显，即使患了病，其病情程度也一般较轻。由于从接种卡介苗到人产生抗结核病的免疫力约需2个月左右，在此期间，新生儿基本上不具有抗结核病的免疫力。参考文献：1王涛. 山东省临沂市肺结核的空间流行病学研究D.山东大学,2012 2孙强. 山东省农村肺结核病人延迟治疗及对DOTS策略的依从性研究D.山东大学,20073黄冬枚. 护士的肺结核防护意识现状及影响因素研究D.南华大学,2012. 4. 肺结核诊断和治疗指南J. 中华结核和呼吸杂志,2001 5杜昕,陈伟,黄飞,王巍,颜凤霞,王怀锋,成诗明. 20042008年全国学生肺结核报告发病特征分析J. 中国健康教育,2009 6张俊辉,李晓松,叶运莉. 我国肺结核病危险因素的Meta分析J. 现代预防医学,2010 7李秋燕,曹秀玲,赵广通,张乐,徐凌忠. 山东省肺结核患者疾病经济负担及影响因素分析J. 中国卫生经济,2010 8杨晶,刘美娜,杨凤娟,张秋菊. 应用两水平logistic回归模型分析肺结核发病的影响因素J. 中国卫生统计,2009 9刘菲,张宗德,操敏,马丽萍,高孟秋,吴晓光,朱莉贞,马玙. 酶联免疫斑点检测和结核菌素试验在初治肺结核中的辅助诊断价值J. 中国医学科学院学报,2009