检测D二聚体的临床意义.ppt

1、检测检测D二聚体的临床意义二聚体的临床意义 副主任检验师副主任检验师 李玉栋李玉栋 主要内容o1什么是D二聚体？o2、凝血机制瀑布学说o3、纤溶系统o4、D-D形成机制o五、五、D-二聚体测定的临床应用二聚体测定的临床应用o六、D-D检测方法o七、临床应用的局限性一、什么是D二聚体？o D-二聚体是纤维蛋白单体纤维蛋白单体经活化因子因子XIIIXIII交联后，再经纤溶酶纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。o英文缩写D-Dimer。分子结构二、凝血机制瀑布学说瀑布学说o 血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固。

2、20世纪60年代初期Davie、Ratnoff和Macfarlane等提出了瀑布学说，该学说认为凝血过程是一系列的酶促反应过程，每个凝血因子都被其前一因子所激活，最后生成纤维蛋白。内外源凝血途径示意图o内源凝血途径 外源凝血途径o K PK 血管损伤、血液中细胞的释放表达等o胶原 HK a TF +a a Ca2+a+Ca2+PF3 a共同凝血途径o 凝血活酶（凝血酶原酶）oX Xa+a+PF3+Ca2+o 纤维蛋白原（）o o 凝血酶原 凝血酶（a）o 纤维蛋白单体+肽o o o 可溶性纤维蛋白o 三、纤维蛋白溶解系统o纤维蛋白溶解系统（fibrinolytic system）简称纤溶系统。

3、其主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解，起到修复、祛除和防止血管内由于纤维蛋白沉着引起的阻塞作用。o纤溶系统功能亢进可引起出血，功能减低则可导致血栓形成，因而纤溶系统具有重要的生理和病理意义。o 介绍纤溶系统中重要的几种物质：o1纤溶酶原激活物o （1）组织纤溶酶原激活物(t-PA)：是一种由血管内皮细胞合成的单链糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶。t-PA与纤维蛋白具有很强的亲和力，t-PA激活纤溶酶原主要在纤维蛋白上进行，是体内最强的纤溶酶原激活物。（2）尿激酶样纤溶酶原激活物（u-PA）o 尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）：是来源于肾小管上皮细胞和血管内皮细胞的单链糖蛋白，血中含量极低，一般不

4、超过l00pmolL。oUPA激活纤溶过程迅速，不依赖于纤维蛋白。2纤溶酶原和纤溶酶o 纤溶酶原(PLG)和纤溶酶(PL)：纤溶酶原是由肝合成的一种单链糖蛋白，以无纤溶活性的酶原形式存在于血液中，其血浆浓度为200mgL。纤溶酶原在其激活物tPA或uPA作用下转变成有纤溶活性的双链结构丝氨酸蛋白水解酶，它除了能裂解纤维蛋能裂解纤维蛋白原和纤维蛋白外，还参与分解凝血因子白原和纤维蛋白外，还参与分解凝血因子、V、X、和因子和因子a等。等。o3.纤维蛋白的溶解机制o 纤溶过程也是一系列蛋白酶催化的连锁反应，一般分为两个阶段：纤溶酶原被激活为纤溶酶和纤溶酶水解纤维蛋白(原)及其他蛋白质(如凝血因子V、

5、和等)。o 纤溶酶原激活途径纤溶酶原激活途径：o （1）内激活途径：主要指血循环中内源凝血途径中某些因子，如因子a、K等能激活纤溶酶原形成纤溶酶。o a KoPLG PLo继发性纤溶主要通过此途径降解纤维蛋（原）。o（2）外激活途径外激活途径：主要指体内合成的某些激活物，如t-PA、uPA等进入循环，激活纤溶酶原形成纤溶酶。o t-PA u-PAoPLG PLo原发性纤溶主要通过这一途径降解纤维蛋白（原）。o （3）外源激活途径：外源激活途径：主要指外界进入体内的某些药物，如链激酶（SK）、尿激酶（UK）等激活纤溶酶原形成纤溶酶，这是溶栓治疗的基础。o SK UKoPLG PL纤溶的激活途径和

6、主要作用方式外源激活途径外源激活途径 内源激活途径内源激活途径 UK SK a K 裂解纤维蛋白原裂解纤维蛋白原 o纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）纤溶酶（纤溶酶（PL）分解因子（分解因子（）o 裂解纤维蛋白裂解纤维蛋白o外激活途径外激活途径ot-PA u-PA 4.纤维蛋白降解产物o o 凝血酶 因子ao纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白 交联纤维蛋白o 纤 纤 纤o 溶 溶 溶o 酶 酶 酶oB1-42 B15-42 D-二聚体oA、B、C、H A、B、C、H /多聚体oX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP。D-D与FDP

7、的比较o纤维蛋白（原）降解产物和D二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物以纤维蛋白原为底物，而D二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时D二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。四、D-D形成机制o 纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽(A和B)，剩余的可溶性纤维蛋白单体，在因子a作用下，形成稳定的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段D二聚体。在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾向

8、增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致D二聚体含量增加。D二聚体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。oD-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。oD-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。因此后者不能作为溶

9、栓效果的定量指标。D-二聚体测定较二聚体测定较FDP测定的优点测定的优点 o二十年来，在排除下肢深静脉形成(DVT)和肺栓塞(PE)，D-二聚体检测已获得广泛的应用。另外 D-二聚体出现在继发性纤溶中，对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血(DIC)、脑血管疾病、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值，同时 D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。五、五、D-二聚体测定的临床应用二聚体测定的临床应用o测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC，各种血栓）及与纤溶系统有关疾病（如肿瘤，妊娠综合症），以及溶栓治疗监测，有着重要的意义。o纤维蛋白降解产物D-D的水平升高，表

10、明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标。24纤溶系统活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染症败血症4)恶性肿瘤癌，白血病5)产科疾病胎盘早期剥离6)肝疾病肝硬化，重症肝炎7)组织损伤手术后，大范围外伤8)血管病变心脏病，大动脉瘤9)溶栓治疗FDP、D二聚体呈现高值的疾病、病症5.1 DVT和PE的排除排除诊断诊断o1.D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病（如DVT和PE等）。o 目前临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排

11、除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查。o3.研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。27深部静脉血栓症与肺血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症）o深部静脉血栓栓塞症(DVT)等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺血栓栓塞症(PE)。o二者总称为静脉血栓栓塞症(VTE)o美国每年有200万人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡o随着国人的生活习惯日趋欧美化，近年

12、来有增长的倾向28静脉血栓栓塞症的危险因子o抗凝血酶缺乏症o异常纤溶酶原血症o蛋白S缺乏症o高同型半胱氨酸血症o异常纤维蛋白原血症o异常纤溶酶原血症o低纤溶酶原血症o活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden)o凝血酶原基因变异（G20210A）o抗磷脂抗体症候群o恶性疾病、肾硬变症候群o口服避孕药o服用雌激素制剂o手术、妊娠、多血症、脱水等长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等凝血功能亢进静脉淤血先天性后天性静脉壁损伤手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科）各种导管检查、处理静脉炎 等29日本麻醉科学会的手术期PE的调查结果（2003年)对象症例8

13、3万7540例PE发病369例死亡66例（17.9%）4.41例发病每1万件手术（0.04%）发病例较多的诊疗科骨外科消化外科妇产科日本醫事新報No.4189p.10-16休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29）生存51例（23）死亡6例（3）生存101例（45）24小时以内的死亡55例（25%）24小时以后的死亡9例（4）1小时内的猝死30例（14%）急性肺血栓栓塞症222例出自 第67届日本血液学会教育讲演急性肺血栓栓塞症222例的急性期的预后发病1小时内的猝死占全体死亡例的43%（30例/70例）。风险级别风险级别一般外科一般外科(含含胸外科胸外科)、泌尿外科

14、泌尿外科产科领域产科领域整形外科整形外科低风险60岁以下的非大手术40岁以下的大手术正常分娩上肢手术中风险60岁以上或存在危险因子的非大手术40以上或存在危险因子的大手术剖腹产手术（高危除外）脊椎手术骨盆下肢手术（THR,TKR,股关节骨折手术除外）高风险40岁以上的癌症大手术高龄肥胖孕妇的剖腹产手术、（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）产道分娩THRTKR股关节骨折手术最高风险（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）大手术（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）剖腹产手术接受高风险手术的患者，有静脉血栓栓塞史、存在血栓性因素的情况根据肺血栓塞栓症深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）预防指南除此之外

15、，妇科手术、脑神经外科手术、重度外伤、脊椎损伤、烧伤、内科领域也有风险级别的设定。各领域静脉血栓栓塞症的风险o当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平就会升高，可达到正常值8倍倍以上。随着病程的延长和抗凝药的应用，血浆D-二聚体的水平就会逐渐回落，至15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢复正常。因此，在PTE发作11天内检测血浆D-二聚体的水平可能升高；而超过此期限，D-二聚体的水平就会逐渐恢复正常。o 发生DVT时往往增高10倍以上。5.2 弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断oD-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继

16、发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，比FDP更灵敏，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。溶栓治疗的监测o1.D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。o2.在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。易引发DIC的基础疾病 NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：急性早幼粒细胞性白血病,AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会 1999年研究业绩报告书存在诱发DIC的基础疾患病例数发病频率高的疾病1败血症APL2休克重症肝炎3NHL前置胎盘4呼吸器官感染症常位胎盘早期剥离5肝细胞癌AML36厚生省的DIC诊断基准白血病等7点以上DIC4点以上DIC6点疑似DIC3点疑似DIC5点以下 DIC的可能性较小2点以下 DIC的可能性较小排除规定：不适用于新生儿、产科领域的DIC诊断。不适