食品经营许可证变更申请书Word文档格式.docx

1、农民专业合作社的法定代表人。4. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。7. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。注：所交材料附图纸外应用A4纸打印或用碳素笔书写，按次序装订。提交材料为复印件的，应在复 印件上注明“系原件复印”，并加盖单位公章或法定代表人（负责人）印章。申请材料主要包括1.食品经营许可证申请书；2. 法人代表人（负责人）身份证复印件；3. 营业执照复印件；4. 经营场所合法使用证明（房产证或租赁合同）复印件；5

2、. 经营场所平面图；6. 操作流程图；7. 相片（食品销售：4张以上，外部整体1张、内部正面和两个侧面各1张；餐饮服务：8张以上， 即在4张基础上再加厨房、操作间及设施设备4张）全部缺项；8. 各项管理制度（食品安全管理、人员培训考核、从业人员健康管理、食品卫生保障、食品安全自 查、进货查验记录、贮存管理、食品召回、食品安全事故应急处置预案，以及与餐饮服务有关的 添加剂使用、餐具洗消、厨房食品、粗加工、烹调加工、凉菜加工、备餐间、面点制作、裱花制 作、餐厅食品等管理制度）；9. 从业人员身份证和健康证（食品销售：接触直接入口食品的人员；所有与食品接触的 人员）复印件；10. 申请特殊食品销售，

3、需提供经营场所销售特殊食品专区或专柜照片，专区或专柜应设立提示牌, 注明“XXX销售专区（或专柜）”字样，提示牌为绿底白字，字体为黑体；11. 饮用水安全证明材料（餐饮服务经营、单位食堂）；12. 保证食品安全的规章制度（学校、幼儿园、食堂、特大型餐饮、大型餐饮、用餐配送单位、中央 厨房必须提交食品安全突发事件应急处置预案、食品安全检查计划、关键环节食品加工规程）。食品经营许可证变更申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所经营场所实体门店是，否仓库地址（如有）申请副本（份）1份有效期（年）5年经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者 特大型餐饮、大型

4、餐饮、中型餐饮、小型餐饮、其他单位食堂 学校食堂（含托幼机构食堂）、机关企事业单位食堂、工地食堂、 养老机构食堂、其他食堂 备注：1.用餐配送单位：是，否；2.中央厨房：有，无；3.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。4.是否含网络经营：如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图（附图4张）。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售4. 热食类食品制售5. 冷

5、食类食品制售6. 生食类食品制售7. 糕点类食品制售8. 自制饮品制售9. 其他类食品销售 10. 其他类食品制售 11. 酒类批发销售（白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒、果露酒、 进口酒、其他酒）12. 酒类批发兼零售销售（白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒、 果露酒、进口酒、其他酒）13. 酒类零售销售（白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒、果露酒、如申请散装食品销售，还应判定 散装熟食销售：如申请自制饮品制售，还应判定 自酿酒销售：经营方式批发 批发兼零售 零售 职工人数（人）应体检人数 （人）经营场所面积（平方米）就餐座位数（个）邮政编码E-mail保 证 申 明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法

6、、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵

7、守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日（身份证明复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族证件类型职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）： 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：设备名称数量 位置备注123456789101112131415161718申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实

8、、合法。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项

9、及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）食品经营许可证变更申请审核意见表经营者名 称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）仓库地址 （如有）14. 酒类零售销售（白酒、啤酒、葡萄酒、黄酒、果露酒、是否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字： 年月日审查意见审查人员签字：核准意见审核人员签字：审批意见审批人员签字：日常监督管理机构日常监督管理人员核发食品经营许可证情况登记表 发证人员签字发证日期领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）： 领取人身份证明复印件粘贴处