神经病学进展Word下载.docx

1、性传播疾病的流行、药物滥用、肥胖相关的糖尿病、长期吸烟、心脏病和心理健康问题直接与新环境和行为有关。虽然总体趋向改善，但仍出现一些诸如医疗道德和医疗机构改革之类的社会问题。这些社会变化大大改变了中国人口的预期和实用价值，其深远的意义是事实上医学将永远不会像以前一样，实践或道德方面的医患关系亦是如此。人们对医疗服务质量的需求是改变卫生医疗系统的动力，也使优质的医疗研究成为可能。我们将讨论过去三十年间这些经济、环境、社会和行为等方方面面的变化如何影响目前中国的神经病学实践，并就某些特点与西方实践进行比较。中国神经病学和神经病学实践的发展近30年，中国的神经病学患者增长了3-5倍，神经病医生的数量也

2、出现增长，这与中国大城市快速的城市化进程保持同步。值得注意的是，内科学领域内外的其他学科在此期间也有所发展，但规模要小得多。神经病学发展不均衡背后的原因比较复杂，可能反映了患者以及一些医生认为此类疾病只能由专科医生治疗。通常情况下，神经病患者将集中在大医院。此外，由于流动性和获取信息途径的增多，更多的人会在有著名神经病学专家的大型医疗中心寻求医疗服务。例如，在中国最大的神经病学中心北京宣武医院，根据记录，2001年至2006年间神经科共接诊2.46亿神经病患者。仅2009年，这一数字上升至2.52亿;目前，日门诊量超过1300人。这些患者大部分来自中国全国各地。相反，诸如CT扫描、核磁共振、P

3、ET扫描和脑电监测系统等神经影像学和其他神经学诊断工具现在在每个大医院均有。广泛利用先进的设备可能会比以前识别出更多的神经系统问题，并且可能会将一些病症与另一些混淆。中国主要的神经系统疾病卒中的流行病学转型在中国，死亡的主要原因是血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病。事实上，与西方国家不同的是，脑血管疾病占主导地位。中国人死于卒中的人数是死于冠状动脉心脏病的3倍以上。在这里，我们对比了中国与西方卒中的一些独特特点。尽管卒中的发病率和患病率的数据有限，中国有关卒中病因的一些有趣趋势已经出现。在一项来自北京地区心血管病人群监测项目（Sino-MONICA-Beijing project）的21年观察性

4、研究中，1984年至2004年间共登记了14584例脑卒中事件。在此期间，出血性卒中的发病率下降了1.7;然而，缺血性卒中的年发病率平均升高8.7。因此，简短的二十年（包括经济发展时期）可能与脑血管疾病的流行病学转型有关。中国因卒中入院的人数与其他发达国家类似。但是，在其他国家，平均住院时间为2-4周，而中国的医院报告显示平均住院时间比美国长36。出现这种差异部分原因可能是中国的神经康复设施以及身体和职业疗养师的数量较少。此外，两国保险政策规定的住院时间也各不相同。然而，大多数中国人认为运动缺乏是严重的疾病，要求长时间的住院治疗和反复的静脉输液。中国相当多的神经病学家和患者认为这些耗时的需求比

5、早期活动和功能恢复或在出现卒中症状最初的4.5小时内使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗更重要。早期治疗可能包括给予患者尿激酶或蛇毒治疗，这些治疗比tPA治疗更便宜，因而在我国广泛使用。中国进行的全国多中心95计划显示尿激酶疗效乐观。在中国虽然卒中的预防和治疗以西医治疗方案为主，但是其中的一些患者接受了一种或多种类型的中国草药或针灸治疗。同样，繁多的“神经保护剂”，如脑蛋白水解物和小牛血去蛋白提取物，在中风治疗的各个阶段均正在使用，但未被证明有效。压力所致的神经系统问题 随着生活方式的改变以及工业化的发展，许多中国的工薪阶层进入了新的压力时代。因此，患者向神经科医生主诉的神经症、头痛和神经心

6、理学方面问题正迅速增长。有人认为，精神病诊断方式的变化可能解释其发病上升的原因。无论如何，Nature杂志报告称，中国精神卫生药物供应商之一的礼来公司在抗抑郁药和抗精神病药物的销售方面快速增长，二者的年销售额均超过20亿美元。根据2009年公布的一项调查，17.5的中国人患有某种形式的精神疾病，是世界范围精神疾病患病率最高的国家之一。与之相比，世界卫生组织的调查发现，美国是世界上精神疾病患病率最高的国家，在任何既定的一年中，有26.4的人群被认为患有可诊断的精神疾病。无论哪个国家的患病率最高，但可以肯定的是精神疾病目前是中国国家健康问题之一，这促使研究人员、制药公司和医生制定新措施以尽快解决这

7、一问题。此外，人们认识到关注神经系统疾病患者的抑郁和认知功能障碍很重要，其意义与治疗运动和感觉神经缺陷的等同。 老龄化所带来的神经系统问题 亚洲人以前对老龄化的通常认知与西方文化中的差异很大。但是现在，与长达几个世纪以来的家庭式养老传统不同，如今中国老年人的寿命远超过其先辈，家庭单位不再完整，而且供养老年人的家庭单位数量也有限。数字显示，到2050年中国年龄超过65岁的老年人将达到3.22亿，大致相当于总人口的1/5。因此，患有长期神经退行性疾病（如阿尔茨海默氏病（AD）和帕金森病）的患者将显著增加。执业神经科医师和政策制定者将面临令人警觉的事实，中国医院内外的基础设施均不能满足老年人群的需求

8、。这些患者中大部分将在门诊接受治疗和随访，然而，认知中心和神经科医生的数量均不足，无法应对中国迅速增长的多种认知障碍8。与西方文化不同，许多中国人认为认知能力下降是衰老过程的正常现象，所以他们不愿意寻求诊断和治疗。此外，老年患者往往期望他们的子女承担提供住房和赡养的传统义务，养老院的数量很少。然而，由于中国几十年来实施独生子女政策，需要照顾的父母数量超过了子女的数量。快速的城市化进程和暴涨的房地产价格也促使家庭规模趋小，结果即使子女想承担这样的责任也心有余而力不足。生活的快节奏和工作压力以及医疗的高成本与中国和谐社会的理想形成了鲜明对比，因此理想和现实之间需要有一种独特的模式进行连接。不可避免

9、的是，痴呆将是导致中国老年人残疾、收容入院和死亡的主要疾病之一，这与西方类似。1980年至2005年对少数中国人社区和城市的研究发现，65岁及以上人群所有类型痴呆的患病率约为35。AD和血管性痴呆（VAD）是2种主要亚型，患病率分别为23.5和0.91.1。最近的一项调查分析了中国大部分地区，发现65岁及以上人群痴呆症患病率是5.1，AD为3.2，VaD为1.5。农村和城市人群患病率有显著差异。此外，中国65岁以上的受试者中，轻度认知功能障碍的整体患病率为20.8，这是一个惊人的数字，对于规划合理的公共健康计划大有裨益。中国神经科医生面临的挑战 中国神经科医生面临一系列的问题，从疾病谱的变化、

10、新出现的伦理和社会问题，到基础设施和现行政策。在许多情况下，内在问题（庞大的患者群）和人为问题（医疗保险滥用、神经科医生和患者之间的不信任）会交织在一起，使得各自更加严重。一些神经科医生的保护性医疗实践显著削弱了有效的临床实践。尽管神经系统疾病谱发生改变，但甚至在许多大学医院专科的发展尚不完善。中国神经科医师大多数都没有从事亚专科实践，必须应对一般疾病，包括老龄化所致的多种类型压力以及以前很少面对的新出现神经系统疾病。此外，传统的神经内科无疑要根据诊室服务范畴的大幅扩大而面临调整，包括但不限于慢性疾病，例如那些因脑血管疾病而遗留的疾病以及神经系统疾病致残需长期治疗的疾病。中国几年前开始实施的重

11、要卫生改革与医疗保险制度总体上显著影响了医疗领域，而神经病学实践无疑尤其如此。曾经支配病人治疗方案的是经济地位，其因教育程度、收入、就业和地理位置不同而有差异。现在保险计划在制定治疗方案中起着越来越大的作用。一般情况下，由于医疗改革，更多的人可以获取神经科服务。医疗保险不同程度覆盖门诊和住院服务以及主要的诊断程序、药物和后续治疗。与其他国家相比，中国的医生服务、药物，甚至是外科手术仍然相对便宜，因此患者、雇主和相应政府机构一般可以承担的保险计划。但即使存在这种优势，也未能避免一些具有挑战性的问题，自实施医疗保险后不久，中国已出现医疗保险滥用事件。假索赔和身份盗窃使医疗保险福利支付给了虚假姓名的

12、用户。相反，有传言说有时保险机构会无明确理由地拒绝提供报销。当这样的事件发生时，医生或医院必须支付费用，这一后果令人悲哀。 相对罕见神经系统疾病（如多发性硬化症（MS）的医疗保险情况完全不同。基于有限的流行病学研究，中国大陆MS患病率估计为1.39/100,000人，远低于邻近地区的香港、台湾、日本和韩国等（510/100,000）。虽然中国大陆MS患病率低于邻近地区的原因尚不明确，但中国人口基数大，此类患者的实际人数并不少。MS急性复发的治疗可选用类固醇、血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。缓解疾病药物如RebifTM、BetasersonTM和利妥昔单抗已经上市。然而，这些药物均不在医保报销范围

13、，其价格远非普通中国人可以承受。不过目前，已有几家公司制定策略，争取在2014年将这些药物纳入医保报销范围。中国神经病学创新机遇美国某些神经病学专科医生对培训与资格证最初热情高涨，现在出现了降温，与之相比，中国神经病学领域的发展引人注目，最终普通神经病学医生与专科医生之间将会划分明确的界限。当然，中国主要关注的是发展卒中项目。几乎在每家医院均建立了卒中病房；在某些情况下，综合卒中中心包括内科、血管内介入、康复与卒中教育/预防等项目。例如，天津医科大学总院神经炎症中心正在上新项目。新项目将给予患者先进的专科服务和卓越的科研能力并重，取得了令人瞩目的成就。 神经康复与儿童神经病学的重要性也受到关注

14、，某些中心成立这些科室证明了这一点。这些亚专科的发展不仅有利于向患者提供高质量的医疗护理，而且还为必要的医生创造了就业机会。随着中国这些大型神经病学中心的建立，研究成果的转化机遇近在眼前。的确，对于神经科医生与神经科学研究人员及相关产业产品的开发者而言，前景一片光明，振奋人心。中国神经科医生与神经外科医师是最早将神经干细胞研究转化应用于肌萎缩侧索硬化、脑瘫、MS等疾病的人员之一。由于缺乏随机、双盲、多中心试验，这些方法在国外获得认可受阻。此外，中国医生对干细胞来源以及操作方法的定义不清，这进一步给上述方法的应用蒙上阴云。然而，2009年，中国卫生部实施了干细胞注射的临床应用法规。想提供干细胞疗

15、法的机构必须首先在临床试验中证明其安全性与疗效；然后由卫生部授权的监管人员对其进行评价，通过验证后，才能进行。虽然多数中国医院是公立性质，但如今允许开办独资或合资私立医院。鉴于中国目前有助于神经疾病患者治疗的产品市场不断扩大，数个全球制药公司（包括上海GSK）已建立了国内研究机构。越来越多经验丰富的科学家从欧美回国，他们渴望在这片员工富有激情和活力的土地上成立神经病学中心，因此才有了上述决策。引人注目的神经康复和健康相关领域的应用为中国提供一个绝无仅有的发展机遇。中国神经科医生教育 在中国，许多立志投身该职业的高中毕业生在取得行医的机会前，直接进入5年制的医学院校攻读医学学士学位。虽然某些高校

16、强调开设23年的额外课程学习生物学或生物化学（称为7/8年制），但是无需普通的大学教育为学生学医做铺垫。根据1989年建立的认证系统，中国的医院分为3级。床位500张（相当于美国的三级护理大学医院）的三级医院约占中国所有62000家公立医疗机构的2%。 神经科医生及其他医学学科的标准培训包括确定的34年课程，还要在内科、神经影像、不同的神经病学领域进行专门临床轮转，同时在三级医院内进行一些进修。有神经科医生培训资格的机构须符合卫生部与神经病学教授制定的特定标准。此外，目前制定了供考试合格、获得执业证及设定薪水水平参考的指南。然而，这些考试是针对的是普通执业医师，而非专门针对神经科医生。至今，尚

17、未出台任何准入考试（如美国医护执照考试）或与美国神经病学住院医师匹配的程序。神经病学住院医师候选者常招募自大学医院或地区医院。中国神经病学PhD 计划为3年制，提供神经科医生的额外或辅助培训，着重于临床或研究技能。PhD 计划与美国等国的会员资格培训不同之处是培训不提供任何亚专科相关的信息输入。一般而言，神经病学实践吸引高质量的医学毕业生，这表明在中国该发展领域的潜力巨大。未来展望我们注意到中国神经病学实践与神经病学障碍增多，这需要明确的方向、步伐与质量控制。和中国在工业化与经济效益上获得的成功一样，神经病学领域世界级综合计划的发展必然需要组织良好的临床、科研与教育计划以及康复中心、电子病历设

18、施系统和专门针对儿童和老年的议程。有关应用多种药物导致主要疗法淡化的趋势，应予以制止。必须充分重视优先给予患者长期随访，从而在此几年间真正增加神经科专家的经验。中国按诊疗收费付薪系统中不恰当的激励机制已导致费用快速增长、低效、低质/无法承担的医疗费用以及医学伦理的沦丧。神经病学医护人员的激励机制重建不应拖延，只有这样才能恢复神经专科医生与患者之间的信任。虽然许多学术型神经病学中心争先恐后地迎接亚专科运动，但是大规模培养科研之用的PhD毕业生无法提供可胜任患者基本治疗的人员。为了满足这一需求，必须实施神经专科医生认证培训计划。此外，在新的医疗健康时期，中国的基础神经病学实践及其新开设亚专科的长期

19、活力将依靠政府强有力的支持。就科研与发展而言，中国神经专科医生兼研究人员有巨大的机会充分利用其大样本患者人群和先进的神经诊断工具进行转化研究。传统的中药缓解疾病的基础可能是将提取自重要药用植物的纯分子配制成药而发挥神奇的作用。不可避免的是，由于在技术和经济方面不但涌现出新的机遇，可以合理地预测中国神经专科医生将为全球疾病发病机制与疗法的认识做出贡献。在2010年，与其他学科一样，神经病学随着国内外医学的发展而发展，在多个领域取得了明显的进步。本文就本学科中几个临床常见病研究领域所取得的新进展做一简略介绍，因脑血管病内容已单独报道，在此不再赘述。1.癫痫欧洲颁布癫痫持续状态治疗指南2010年3月

20、，欧洲神经病学杂志（Eur J Neurol）发表了成人癫痫持续状态治疗指南。全身惊厥性癫痫持续状态（GCSE） 治疗首选静脉注射48 mg劳拉西泮或10 mg地西泮，其后静脉注射18 mg/kg苯妥英。若首次注射10分钟后未控制发作，可重复注射4 mg劳拉西泮或10 mg地西泮。难治性GCSE 可予麻醉剂量巴比妥、咪达唑仑或丙泊酚，从用药至脑电图（EEG）监测到发作控制至少24小时。非惊厥性癫痫持续状态 取决于癫痫类型和发病原因。复杂部分性癫痫持续状态起始治疗与GCSE相同，但当其转变为难治性癫痫时，建议静脉应用左乙拉西坦、苯巴比妥或丙戊酸（不建议使用麻醉类药物）。我国癫痫患者手术前后抗癫痫

21、药物应用共识出台2010年，我国抗癫痫协会专家组讨论通过 癫痫患者手术前后抗癫痫药物应用共识（试行），于2010年7月发表于中华神经科杂志。术前抗癫痫药物应用和调整 若发作频繁且易监测到自然发作，可维持原用药，不减停；若发作无规律或不频繁，在获得1天视频脑电图（EEG）监测数据后，可在充分告知并取得患者及家属同意后，逐渐减停抗癫痫药物，以记录发作。术后抗癫痫药物的减药和停药 原则上术后2年无发作（包括先兆发作）者可在医生指导下缓慢减停抗癫痫药物。建议复查清醒与睡眠EEG，评估停药后复发风险。同时，应考虑其他可增加停药后复发风险的因素，适当延长治疗时间或长期服药。在停药1年后首次复发者可接受观察

22、，若有明确诱因，应注意避免诱发因素，暂不用药。若出现2次/年发作，须重新开始抗癫痫药物治疗。2.脱髓鞘疾病多样化治疗方案打开治疗希望之门激素治疗应用广泛 中枢神经系统疾病急性期常用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。美国神经病学会（AAN）研究显示，连续5天应用5001000 mg激素后突然停用，患者肾上腺功能不受影响，故临床上多用静脉注射甲泼尼龙35天后口服泼尼松2周。对于重症多发性硬化（MS）、急性播散性脑脊髓炎及视神经脊髓炎，可联用血浆置换和激素治疗，以有效去除致病性抗体。免疫调节治疗应趁早PRISMS研究组和温德（Wiendl）等研究发现，-干扰素、醋酸格拉太咪尔和那他珠单抗均对早期MS作用最强。

23、因此，有学者提出，MS治疗也存在时间窗，但较缺血性脑血管病长，应在确诊后尽早以一种药物为基础持续治疗。延缓MS进展方法多样 静脉注射免疫球蛋白具多种免疫调节作用，特南鲍姆（Tenembaum）等认为其可促进髓鞘再生，减少MS复发，延缓孤立综合征发展为 MS，并可延缓功能障碍进展。基于和期临床试验结果，AAN提示米托蒽醌或可减少复发缓解型MS复发，延缓MS进展，但因具心脏毒性，其在 MS的早期应用受限。研究发现，环磷酰胺可减少MS复发并延缓功能障碍进展，但须更多研究证实。造血干细胞移植初见成效 目前，在难治性 MS患者中尝试进行自体造血干细胞移植。因干细胞常未受特异性免疫反应影响，在尽量去除循环

24、中自身免疫细胞后，输注自身造血干细胞，使其产生免疫活性细胞，可有效消除自身免疫性疾病影响。卡鲁西斯（Karussis）等报道，自体造血干细胞移植可较持久防止复发，对严重功能障碍患者亦有效。3.帕金森病遗传因素仍倍受关注日本学者研究2011例帕金森病（PD）患者，发现两个新的分别定位于1q13和4p15上的易患基因PARK16（被欧美研究人员另一项研究证实）和BST1，并肯定了突触共核蛋白（SNCA）和LRRK2与PD发病密切相关。发现早期诊断生物学标志物埃尔阿格娜夫（El-Agnaf）研究组比较PD、进行性核上性麻痹、阿尔茨海默病（AD）患者和健康者脑脊液中SNCA寡聚体亚型含量，发现PD组较

25、其他各组SNCA寡聚体含量和寡聚体占总SNCA含量比值明显升高，二者增高对PD诊断敏感性分别为75%和89.3%，特异性分别为87.5%和90.6%，可作为PD生物学标志物用于早期诊断。6.阿尔茨海默病NIH/NIA、APA分别更新诊断标准2010年7月，在美国夏威夷召开的全球AD年会上，发布了由美国国立卫生研究院/老龄研究所（NIH/NIA）和AD协会共同制定的AD新诊断标准草案，从疾病的病理进展角度，以“A蛋白聚集学说”为基础，将AD分为临床前期AD、AD型轻度认知损害（MCI）和AD型痴呆三个阶段，强调以临床判断患者情景记忆减退为基础，以特异性生物标志物和神经影像学检查为支持，提高AD早

26、期识别及诊断准确率。此外，由美国精神病学协会（APA）更新的美国精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-V）草案也公开发表并征询意见，其最终版本将于2013年公布。生物学标志物预测AD准确性高自2007年美国斯坦福大学医学院研究人员从血浆中分离出18个信号蛋白、发现其诊断AD的准确性高达89%后，全球多个中心采用Satoris公司设计的蛋白质组芯片，验证该18个生物标志物蛋白预测AD的准确率为90%，同时，亦显示蛋白质组学在寻找AD早期生物学标志物方面具较高价值。帕雷亚（Pareja）等学者在一项纳入70例AD患者、56例PD患者和51名正常对照的研究中发现，轻度AD患者唾液中A42显著改变，而

27、PD和中重度AD患者则无此改变，表明检测唾液中A42可用于识别早期AD。该方法无创简便，但尚需更大规模样本证实。神经病学2011年岁末盘点2011年,神经病学研究领域硕果累累，在卒中、癫痫、多发性硬化、神经变性病、头痛和神经肌肉疾病等领域都颇有斩获。随着分子医学的飞速发展，不但使我们对一些遗传性疾病的发病机制有了更深入的认识，而且也浮现出一些很有前景的个体化治疗方案。本文谨对上年度部分临床研究热点结果做一回顾。1.卒中:更多的临床研究，更多的证据随着更多高质量的随机对照研究结果的公布，为临床实践中更好地进行卒中的预防和治疗提供了更多的证据。PERFORM研究：阿司匹林仍然是卒中二级预防抗血小板

28、药物的金标准PERFORM研究中，研究者比较了选择性血栓素前列腺素受体拮抗剂terutroban和阿司匹林对于卒中二级预防的疗效。9652例3个月前有缺血性卒中病史或者8天前有TIA发作史的患者服用terutroban，9558例服用阿司匹林。平均随访28个月后，tertroban组有1091例（11%）而阿司匹林组有1062例（11%）出现主要终点事件（脑和心血管缺血事件），二者间无显著差异，发生主要出血的风险也没有任何差异1。SCAST研究：卒中急性期降压治疗无益，可能有害SCAST研究共纳入2029例发病30天内的缺血性卒中（85%）或出血性卒中（15%）患者，收缩压140 mmHg，基

29、线平均血压是171/90 mmHg。患者随机服用坎地沙坦或安慰剂治疗7天，坎地沙坦初始用量为4 mg，从第3-7天内逐步加量至16mg。治疗7天后，安慰剂组平均血压152/84 mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著降至147/82 mmHg（P0.0001）；6个月时，两组的复合血管终点（卒中、心肌梗死，或者血管性死亡）无明显差异，坎地沙坦治疗组根据改良Rankin量表（MRS）确定的神经功能结局不如安慰剂组，但差异不显著（P=0.048）。研究者们对SCAST研究及另外9个较小样本的卒中1周内予降压治疗的随机对照研究进行了荟萃分析，发现没有证据支持卒中急性期降压对功能结局有益2。房颤患者的卒中预防：X因子抑制剂不劣于华法令X因子抑制剂对于房颤患者的卒中预防一直是近年来卒中领域研究的热点，继2009年RELY试验发现达比加群酯对比华法林的独特优势后，2011年又有两个随机双盲对照研究评估了新的X因子抑制剂对于非瓣膜病性房颤卒中预防的安全性和有效性。ROCKET AF研究中14264例卒中卒中高风险的非瓣膜病性房颤患者接受利伐沙班每天