梅毒乙肝母婴阻断的预防.ppt

1、梅毒、乙肝母婴传播梅毒、乙肝母婴传播的预防的预防天水市秦州区妇幼保健院儿科杨晓宇一、梅毒母婴传播的流行概况一、梅毒母婴传播的流行概况n n梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。生水平的重要指标之一。n n目前全球将消灭先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政目前全球将消灭先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。n n全球每年梅毒的新感染人数约为全球每年梅毒的新感染人数约为12001200万人，而其中先天梅万人，而其中先天梅毒的发病人

2、数每年毒的发病人数每年7015070150万人。万人。n n先天梅毒：先天梅毒：19961996年美国年美国30/1030/10万，非洲万，非洲13%13%初生儿和小于初生儿和小于6 6月龄儿梅毒血清学阳性或先天梅毒体征。月龄儿梅毒血清学阳性或先天梅毒体征。n n 19911991年梅毒全国报告年梅毒全国报告18701870例，例，19931993年后增幅大，年均增长年后增幅大，年均增长83%83%；19991999年报告年报告8040680406例，是例，是19931993年的年的4040倍；倍；20062006年全国年全国梅毒首次超过淋病；梅毒首次超过淋病；20072007年全国梅毒报告年

3、全国梅毒报告225601225601例，较例，较20062006年上升年上升21019%21019%，尤其是潜伏梅毒和先天梅毒。，尤其是潜伏梅毒和先天梅毒。二、传播方式二、传播方式n n患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道传染胎儿n n少数通过哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等三、危害三、危害n n梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区 域,发生死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡、先天性心脏病、神经发育迟缓、活产儿严重后遗症，增加对HIV的易感性，全身抵抗力下降。四、临床分期及症状四、临床分期及症状先天梅毒（先天梅毒（congenital syphilis CS

4、）n n梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层，胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎。早期先天梅毒早期先天梅毒n n生母患有梅毒。生母患有梅毒。n n两岁前，多在生后两岁前，多在生后3 3周至周至3 3个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、咽喉炎、贫血、肝脾肿大、暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、咽喉炎、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。n n 早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。n n皮疹

5、为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀马刀胫胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（。疼痛不能活动，称为巴罗（ParrotParrot）氏假瘫痪。）氏假瘫痪。n n皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋

6、体，可见到螺旋体，n n梅毒血清试验阳性。梅毒血清试验阳性。n n先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。小儿肺炎等。小儿肺炎等。小儿肺炎等。晚期先天梅毒晚期先天梅毒n n两岁后，多发生在78岁儿童或青春期。可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。n n皮

7、肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。先天潜伏梅毒先天潜伏梅毒n n先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。五、诊断（五、诊断（1）n n病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复 查。六、梅毒婴儿的治疗原则六、梅毒婴儿的治疗原则n n诊断明确，未确诊不能随便治疗n n早期诊断，及时治疗n n剂量足够，疗程规则n n严格定期随访梅毒婴儿治疗方案：梅毒婴儿治疗方案：n n药物 所有阶段梅毒的治疗首选青

8、霉素G。n n应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。n n普鲁卡因青霉素Gn n苄星青霉素Gn n水剂青霉素Gn n目前尚无对青霉素耐药的报告n n对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。n n替代药物 四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）头孢三嗪（头孢曲松）n n大环内酯类抗生素 疗效欠佳，伴有肝损害，耐药n n头孢三嗪 生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长，美国CDC 已推荐为梅毒的替代药物梅毒婴儿治疗方案：梅毒婴儿治疗方案：

9、n n一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。n n青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。n n红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效。n n青霉素的有效血清浓度在0.016 1.0 U/ml 之间，增加浓度可提高抑制螺旋体的百分比，n n在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。青霉素治疗注意青霉素治疗注意n n首选，至今无耐药报告。n n血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。n

10、n青霉素剂量不宜加大。n n吉海氏反应早期先天梅毒诊断及治疗早期先天梅毒诊断及治疗n n诊断n n有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体,出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM阳性，脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起WBC 5mm3或CSF蛋白定量40mgdl诊断诊断n n条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。n n己用有效约物治疗而影响检测结果。梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验(TP-IgM-WB)阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19s-IgM-

11、TPPA)阳性，可作为先天梅毒的早期确诊试验。n nTPIgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指标n nTPIgM阴性时不能排除先天梅毒的可能早期先天梅毒治疗原则早期先天梅毒治疗原则n n症状消失，血清转阴。n n当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗n n脑脊液异常者脑脊液异常者n n 水剂青霉素水剂青霉素GG：苄星青霉素苄星青霉素G 5G 5万单位万单位/kg/d/kg/d，1 1次，分两侧，肌注。次，分两侧，肌注。n n出出 生七日以内新生儿注生七日以内新生儿注5 5万单位万单位/kg/kg/次，次

12、，q12h q12h 静静滴，连续滴，连续10-1410-14天。天。n n出生出生7 7天以后的婴儿，天以后的婴儿，无条件做脑脊液者每无条件做脑脊液者每8 8小小时时1 1次，连续次，连续10101414天。天。n n按脑脊液异常处理按脑脊液异常处理1414日。日。n n 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G 5G 5万单万单n n位位/kg/kg/日，肌注，日，肌注，1 1次次/日日n n连续连续10-1410-14天。天。早期先天梅毒治疗早期先天梅毒治疗n n苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体n n如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始n n婴儿出生

13、7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒。n n脑脊液异常，或无条件检查脑脊液，水剂青霉素G 75万ukg，每天4次，静脉给药，连用10天；n n苄星青霉素G 5万u kg，每周1次，肌注，连用3周。n n如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。n n 缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。婴儿预防性治疗婴儿预防性治疗n n孕妇未经充分治疗或无条件随访孕妇未经充分治疗或无条件随访n n1.1.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接

14、受非青霉素方案治疗或在分娩前青霉素方案治疗或在分娩前1 1个月内才进行抗梅毒个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗；治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗；n n2.2.对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的高于母亲分娩前滴度的4 4倍也需要进行预防性治疗倍也需要进行预防性治疗n n婴儿预防性治疗苄星青霉素婴儿预防性治疗苄星青霉素G 5G 5万单位万单位/公斤体公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。重，单次，双臀，肌肉注射。七、婴儿随访七、婴儿随访n n1.婴儿按出生后1周内、1，3，6，12和18月龄随访，至少连续2次RPR和

15、TPPA均阴性可排除TP感染。n n新生儿静脉血随访随访n n2.如果未感染TP(非TP抗体来源于母体)，则非TP抗体滴度常在3个月后下降，6个月时转阴。n n母体来源的TP特异性抗体可在15未感染的婴儿体内存留1215个月之久随访随访n n3.出生时非TP抗体试验阴性或非TP抗体试验阳性、滴度低于母亲分娩前滴度4倍的儿童，随访中非TP抗体试验由阴转阳、滴度上升且有临床症状（如感染，一般生后4个月滴度上升），立即治疗。随访至18月龄时TP抗体试验仍持续阳性诊断为先天梅毒随访随访n n治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。患儿CSF检查有异常者，应

16、每隔6个月检查一次脑脊液，直到正常。八、上报八、上报n n梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报。n n先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。n n(3)影响青霉素治疗梅毒的效果。合并HIV感染的早期梅毒的治疗效果较差，治疗时必须与抗病毒药物联合用药。九、预后九、预后n n经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。n n国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。妊娠合并梅毒是否终止妊娠妊娠合并梅毒是否终止妊娠n n25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%n n从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发生的机率极高n n乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒随访随访n n4.先天梅毒治疗后1、2、3、6、12个月应随访加以评价。n n非TP抗原血清试验应每隔23个月重复检测直至其转阴或下降4倍为止。如果其滴度在612个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评