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1、病例分析16病例摘要男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80mol/L，Dbil68mol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊1386cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史T36.8，P

2、70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。Hb102g/L，WBC10.5109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述。（一）诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高3.右上腹可扪

3、及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP3.PTC（经皮经肝胆道造影）1.手术减黄2.手术切除肿瘤王先生，26岁，胸部外伤致左侧第六肋骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，检查：血压75/50mmHg,气管向右移位，左胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。医生采用胸膜腔闭式引流治疗。问：1、造成病人呼吸困难、发绀的最可能的原因是什么？ 2、如在现场，如何急救? 3、阐述胸膜腔闭式引流

4、的护理措施。失血性休克，血气胸 护理要点 （1） 引流装置的位置固定，防止脱出；胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60100cm ，防止被踢倒或抬高。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。 （2） 保持管道的密闭和无菌：检查各部位完好、无破损且密闭，衔接部位牢固。如水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换一水封瓶。然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放在低于胸腔的位置，再松止血钳。更换引流瓶时，先双重夹住胸腔引流管，

5、各项操作应遵守无菌原则，换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。 （3） 保持引流通畅：病人通常为半卧位，鼓励病人咳嗽、深呼吸运动，使积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。密切观察引流管是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法是观察是否有气体排出和长管内水柱的波动。正常的水柱上下波动46cm。若波动停止，表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。如发现气胸或张力性气胸的早期症状，应怀疑引流管被血块堵塞，设法挤压引流管。 （4） 引流量的观察与记录：密切观察引流量和性质。引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。引流量过少，应查看引流管是否通

6、畅。同时观察病人的呼吸和全身情况，有无发绀、缺氧和胸痛。 （5） 胸腔引流管的拔除及注意事项：如查体及胸片证实肺已完全复张，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔胸腔引流管。拔管前需夹闭引流管24 小时，若病情稳定方可拔管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住再拔管。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情况，是否继续渗液。 现场急救： 立即排气，降低胸腔内压力，紧急情况下可用以粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外界单向活瓣装置（让医生做吧），迅速送医院。1男性，52岁。6个月前发现进食哽噎感，其后症状逐渐加重，近3

7、周只能进全流质，体重减轻，体力下降。脉搏80次/分，血压17/12kPa，体温36.5，消瘦，颈、锁骨上淋巴结未触及，化验正常，食管钡剂造影，于食管中、下段见8cm狭窄，粘膜破坏，其诊断是EA贲门失弛缓症B食管良性肿瘤C腐蚀性食管灼伤D食管炎E食管癌2病人，22岁。吞咽不畅，胸骨后沉重不适，症状时轻时重，时有呕吐，吐出食管潴留的食物，病史2年，用药症状无缓解，作食管钡剂造影，食管下端呈鸟嘴样狭窄，该病人诊断是CA食管癌C贲门失驰缓症E食管憩室3男性，54岁，进行性吞咽困难已半年，食管钡透见中段食管有6cm长狭窄，管壁僵硬，粘膜破坏，最适宜的治疗方法DA放射疗法B化学疗法C激光疗法D放疗和手术切

8、除E胃造瘘术4、男性，50岁，吞咽困难6个月。食管X线吞钡检查可出现“半月征”压迹，食管镜检查可见肿瘤表面光滑，正常，最可能的诊断是CB贲门失弛缓症C食管良性肿瘤E食管静脉曲张5、男性，70岁。吞咽困难3个月。食管钡透：中段有3cm的不规则食管充盈缺损，取活体组织病检为鳞癌。心电图有ST段下降，T波倒置，肺功：严重障碍，其治疗方法为DA药物疗法B根治性手术切除C姑息性手术D放射治疗病历摘要：患者男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检；血压42kPa（3015mmHg），神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2

9、2.5cm创口，可听到气体出入创口响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。提问：根据病历摘要可以明确下列哪些诊断？A多发性肋骨骨折B开放性气胸C血胸D张力性气胸E外伤性隔疝F心包填塞G创伤性休克H颅脑损伤最紧急的处理应该是：A快速输血输液B给氧C气管切开D开胸探查E左胸闭式引流F“浮动胸壁”加压包扎G半坐卧位H左胸封闭开放性伤口询问伤情时还应重点了解哪些情况？A昏迷B呕吐C咳血D小便E受伤体位F搬动方式G伤前健康状况H家族遗传病史体格检查时，还应重点检查哪些项目？A瞳孔B气管C胸壁D心、肺E肝、脾F脊柱G四肢H膝腱反射I病理反射J颈静脉你认为急诊应优先申请哪些辅助检查？A站立位胸片B肝、肾功能C

10、肺功能D血气分析E心电图F尿常规G血常规及血型H全身CTI超声心动图“反常呼吸征”的胸廓改变是：A吸气时受伤胸廓塌陷B呼气时受伤胸廓塌陷C吸气时受伤胸廓隆起D呼气时受伤胸廓隆起E吸气时受伤胸廓无改变F呼气时受伤胸廓无改变开放性气胸时纵隔的位置变化是：A吸气时偏向患侧B呼气时偏向患侧C吸气时回至原位D呼气时回至原位E吸气与呼气时均偏向患侧F吸气与呼气时均偏向健侧G吸气时偏向健侧H呼气时偏向健测提示：伤后无昏迷、呕吐，曾咳血两口，瞳孔正常，颈静脉无怒张，气管右移，左胸壁少量皮下气肿，心浊音界右移，心率120次分，律齐，心音弱，无杂音；腹不胀，无压痛，肝浊音界存在，肠鸣音存在；Hb70gL，仰卧位胸

11、部X线照片报告为左侧中等量血胸，双肺可疑肺挫伤，左侧多根多处肋骨骨折。根据胸片报告及提示，你认为胸片的表现是。A纵隔向右移位B左下胸外高内低弧形致密阴影C多根多处肋骨骨折D双侧膈影清晰E右肺散在密度不均阴影F双肺大片毛玻璃样阴影G左胸可见气液平面H心影增大各弧度清晰可见入院第一天，经胸部加压包扎，固定浮动胸壁，左胸闭式引流，封闭胸部开放性创口及快速补足血容量后，血压逐渐升高，并稳定在9660mmHg（12.88kPa）以上，心率124次分，但呼吸困难依存，呼吸24次分，有时咳血痰，动脉血气分析报告：PH7.45，PCO2.gif3.5kPa，PO2.gif9kPa，BE3mmolL，SO2.g

12、if94。此时呼吸困难的最可能原因是：A“连枷胸”处理不理想B肺挫伤C呼酸+代酸D血气胸未消除E心包填塞F感染G休克未纠正此时合理的处理是：A肋骨断端牵引固定B使用呼吸兴奋剂C联合大量抗生素D加快输血输液速度E纠正呼吸性酸中毒F心包引流G使用呼吸机该伤员确诊为肺挫伤，下列什么措施是合理的？A尽快补充胶体液（以白蛋白为主）B应用大量激素C加强抗生素D应用呼吸机，但不宜用PEEP，以免造成气胸E定期使用两种以上呼吸兴奋剂F定期肺灌洗，清除血块及分泌物施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式），VT550ml，R16次分，PEEP8cmH2.gifO，FiO2.gif60，两天后复查动脉血气分析：

13、pH7.24，PO2.gif12kPa，PCO2.gif8kPa，BE+6mmolL，SO2.gif96。根据血气分析报告，此时最大的可能是：A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C呼吸性酸中毒D呼吸性碱中毒E代酸+呼碱，以代酸为主F呼酸+代碱，以呼酸为主G呼酸+代酸如何调整呼吸机？A加快呼吸次数B加大潮气量C加大PEEPD加大FiO2.gifE延长吸气时间F延长呼气时间G延长停顿时间H改换呼吸方式（如压力控制）根示：呼吸机治疗五天后，病情稳定，顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力，开始进食后次日突发呼吸困难，鼻翼煽动。T38.8，气管左偏，左侧呼吸音消失。最大可能是发生了什么情况？A肺出血B伤口

14、感染C心力衰竭D左肺不张E左侧自发性气胸F呼吸机依赖（戒断现象）积极的处理应是：A压迫气管刺激咳嗽排痰B鼻导管吸痰C经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰D肺灌洗E加强抗生素F停止进食G静脉高营养答题思路1.提问：答案：ABG解题思路：这里应特别注意“明确”两字。因为伤员从高处坠落，全身各处均可能受伤，而这一问是指从摘要中提供的现有资料可以明确诊断，凡是“可能”，“怀疑”，“应考虑”的诊断都不包括在其中。显然第1、2、7项诊断是明确的。选择第1项是根据左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而确立，因为只有多根多处肋骨骨折，才会引起胸壁塌陷，出现反常呼吸运动，这是特征。第2项是根据左胸创口有气体出入而确立的。第7

15、项是根据伤员面色苍白、四肢凉、脉细弱、血压低、既有休克的动因，又有休克的表现，故可确诊。如果通过逻辑推断，血胸也应该成立，因为只要有胸壁穿透伤，几乎无一例外地有血胸发生，只是积血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸几乎是绝对存在的，但要确诊血胸，只有从胸腔内抽出或引流出血液，胸片、超声等征实有胸腔积液的证据，才能下结论，而摘要中并没有提供，因此血胸诊断作为无效答案，而其余几项均只是可能而未能确立。2.提问：ABFH这是考察考生的应急处理能力，这一问要抓住“最紧急”的处理。什么是最紧急的？凡危及生命的伤情都是最紧急的，必须最紧急地处理。该伤员存在“连枷胸”的反常呼吸运动和开放性气胸产生的纵隔

16、摆动和休克都是危及生命的征象，而且前二者又是后者的动因或危险由素，因此第6、8两项是最紧急的处理措施。第1、2两项也是紧急处理措施。这是因为，加压包扎浮动胸壁纠正其反常呼吸运动和用敷料或不透气胶垫包扎开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，防止纵隔摆动引起循环呼吸障碍是最简单而有效的措施。这二步处理好了，有利于呼吸循环的改善，防止休克继续恶化。另外，考虑到创伤、休克几乎互相关联和在休克情况下缺氧的必然性，快速输血、输液、吸氧是非常必要而又紧急的抢救措施，相对于此，左胸闭式引流则是第二步，气管切开、开胸探查更是以后对病情进一步了解后确定属于必要时才考虑的，而半坐卧位对休克病人是不允许的。3.提问：

17、ABCD4.提问：BCDEFJ作为医生，即使在急诊室，对于胸部外伤，只掌握病历摘要中的资料是不够的。在做完紧急处理后或在处理的同时，应了解更多与伤情密切相关的情况，但又不是漫无边际的撒大网，而是重点突出、有的放矢，应围绕着摘要中几个特点，简要、准确而又相对全面地询问和检查。该伤者从4米高处跌下和有明显呼吸循环障碍是其两大特点。询问伤情应围绕这两方面，一是要相对全面，不致使重要伤情遗漏。二是对重要的症状、体征应更深入地了解。这样，询问伤者有无昏迷、呕吐、咳血及小便情况，查气管有无偏移，胸壁有无气肿，心肺肝脾的四诊以及颈静脉充盈情况，以排除有无头颅、腹部脏器、泌尿系损伤、脊柱骨折和进一步了解胸部伤

18、情都应该的，只要抓住急诊室这个特定环境和提问中“重点”二字的限制，便不难做出以上选择。5.提问：G简单、准确的询问和重点体格检查固然重要，但现代科学的发展，使得医学上能借助多种辅助检查让临床工作者更快速准确地判断伤情。作为急诊，原则上应优先选择快速、简便、有特异性、费用少、可行的检查，而不是大包围，什么检查都一起上，既花冤枉钱又延误诊断时间甚至殃及生命。这一问便是考察这一能力。对高处跌下的伤员，全身各个脏器都可能受伤，但你不可能每个脏器都要用辅助检查排除之，而是要紧紧联系你所考虑的诊断且急需通过辅助检查证实的那些项目，另外还应考虑到，你马上要采取的抢救措施中，需要做的一些准备项目。具体到本伤员

19、，表现的是急性呼吸循环障碍，胸部伤突出，X线平片是必不可少的；但病人处于休克状态，不能站立位照片。血型和血常规应优先检查，因为对一个创伤性休克者少不了要输血，应该优先准备。尿常规是简单而又重要的排除泌尿系创伤的项目，但作为优先考虑则不必，因为若严重损伤则肉眼血尿是直观的指标。血气分析、心电图对掌握伤情都有很大帮助，在大医院这是必须做的，但限于条件，在小医院有时难于办到，因此这两项选择可作为无效答案。至于肝、肾功能，肺功能测定，全身CT检查，超声波检查，则是不必优先考虑的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休克状态）。6.提问：AD7.提问：DG这两问是考察胸心外科专业的一般基础知识，回答这两

20、道题不难。前一问“反常呼吸”，顾名思义，这是相对正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸时胸廓在吸气和呼气状态时的改变，便能知道“反常呼吸”时胸廓之改变，显然选择第1、4项是对的。至于后一问，开放性气胸时纵隔的位置变化，必须熟悉开放性气胸发生后，在吸气或呼气状态下两侧胸腔压力的变化和与外界压力的关系。吸气时健侧胸膜腔内负压增加，伤侧胸膜腔因有伤口和外界相通，其压力仍为大气压，两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧；呼气时，健侧胸膜腔内压力增高，而伤侧胸腔内压力变化不大，纵隔又返回原位。因伤侧胸膜腔压力最小也只能等于大气压，故纵隔仅能回至原位。这一问很容易选择呼气时纵隔移向患侧这一项，这是对上述关系不够

21、了解的缘故。8.提示：答案；ACE这一问是考察考生实际读片能力。提示中已下了胸片的结论，而要求考生反过来思考其X线表现，答题时应注意几点：照片时体位是仰卧位而不是站立位；左侧中等量血胸；肺挫伤可能；左侧多发性肋骨骨折。答题时应同时考虑上述几点在X线上的表现及其相互影响。八项选择中第1、3、5项是正确的。第2、7项是忽视了伤者照片时的体位，因为血胸或血气胸在仰卧位照片时是不能显示这两项特征的。第4、8项则忽视了左侧血胸对膈面和心影显示的影响，而第6项是未区分单纯性肺间质水肿和并有肺损伤出血以及血胸掩盖时的X线征象，单纯性肺间质水肿，肺呈毛玻璃样改变，但肺挫伤时，则是散在的密度不均的阴影，而且受左

22、侧血胸的影响不可能显示左肺有无挫伤或间质肺水肿的X线征象。9.提问：AB10.提问：AG提问前有一提示，说明经初步急救处理后的病情变化：胸部加压包扎纠正了反常呼吸运动；左胸闭式引流排尽了血气胸；开放性胸部伤口封闭则去除了纵隔摆动对循环的影响；血容量已补足；循环基本稳定，脉压差不小；呼吸困难是突出表现；血痰；血气分析显示低氧血症和过度通气。显然这些提示表明目前的呼吸困难与接诊时的开放性气胸、血胸、创伤性休克无直接关系，循环功能稳定、脉压不小表明心包填塞可能性不大，因伤后第一天，感染还不至于发生，至少还不可能是呼吸困难的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在，因此应考虑“连枷胸”处理不当和肺挫伤的可能，

23、这正是前一问的正确答案。对“连枷胸”的处理一般有三种措施：以牵引为主的各种外固定（对浮动胸壁加压包扎是其中一种，但可使胸壁运动受限，胸腔容积缩小，因此只是在紧急之时采用的权宜措施，对不合并肺挫伤者它是可行的。）；呼吸机正压辅助呼吸的内固定；开胸手术，骨折处肋骨断端内固定。对于本例，其合理的处理应是后一问的第1、7项，特别是呼吸机应用，正压呼吸既起内固定作用，又可以解除胸部加压包扎，使浮动胸壁隆起，增加肺容积，且肺挫伤又是使用呼吸机的适应证。对肺挫伤要限制入水量而不应加快输液速度。因此，第2至6项都是不必要或者是错误的。11.提问：C关于肺挫伤，在胸外伤救治中这是一大难题，处理不当很容易演变为ARDS。而且在胸外伤中又往往被气胸、血胸、连枷胸和心包积液（填塞）等伤情掩盖而漏诊，以致延误治疗。对肺挫伤的处理一向分歧较大，但有几点是肯定的，呼吸机的应用，PEEP是绝对适应证；预防或治疗感染；限制输入水量，特别是输液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定论，掌握了这些原则，就能选择合理的答案。12.提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式），VT550ml，R16次分，P