麻醉专业医疗质量控制指标 修订试行Word文档下载推荐.docx

1、因非计划二次手术而接受再次气管插管的患者不计入分子。非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于 拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。【指标4.术中体温监测率】单位时间内，手术麻醉期间接受体温监测（连续 监测或间断监测）患者数占同期手术麻醉患者总数的比例。强调体温作为五大生命体征之一，应该在手术麻 醉期间进行密切监测，及时发现体温异常并采取相应的措施。 推荐使用无线体温监测仪或鼻咽温度测量体温探头持续监 测体温。术中体温监测有助于早期发现低体温、恶性高热 等并发症，可以显著改善患者预后，是反映医疗机构医

2、疗质 量的重要结构性指标之一。【指标5.手术麻醉期间低体温发生率】手术麻醉期间低体温是指患者进入手术间开始至患者自手术间或PACU返回病房前核心体温低于36C （连续监测低体温持续30分钟或间断监测连续两次低体温且间隔时间30分钟）。手术麻醉期间低体温发生率，是指手 术麻醉期间低体温患者数占同期测量体温的麻醉患者总数的比例。计算公式:反映麻醉期间患者体温保护情况，是反映医疗机 构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。【指标6. PACU入室低体温发生率】PACU入室低体温是指患者入PACU第一次测量 体温低于36C。PACU入室低体温发生率，是指PACU入 室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比

3、例。体温测量的方式应为准确稳定的方法。反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻 醉医疗质量的重要结果指标之一。【指标7.术中主动保温率】单位时间内，手术麻醉期间采取主动保温措施（全程连续主动保温或间断主动保温）患者数占同期手术麻醉患者总数的比例。主动保温患者应密切监测体温，推荐使用无线体温监测仪或鼻咽温度测量体温探头持续监测体温。主动保温措施包括：使用充气升温装置等加温设备进行体温保护; 使用输血输液加温装置加温至37c后再输注。术中主动保温有助于降低手术麻醉期间低体温发生率，可以显著改善患者预后，是反映医疗机构医疗质量的 重要过程性指标之一。【指标8.麻醉科术后镇痛率】麻醉科术后镇痛是指，

4、由麻醉科为患者提供术后针对因手术引起的急性疼痛诊疗服务。麻醉科术后镇痛占比是指，接受麻醉科术后镇痛患者占同期术后疼痛高危患者总数的比例。1.麻醉科术后镇痛：包括各种类型PCA、椎管内 阿片类药、术后连续或重复阻滞。2.同期术后疼痛高危患者总数：不包括胃肠镜、气管镜、膀胱镜、宫腔镜、眼科等无皮肤手术切口的手术。反映医疗机构围术期急性疼痛服务的重要过程性指标之一。【指标9.术后镇痛随访患者中重度疼痛发生率】术后24小时以内进行镇痛随访患者中，中重度疼痛（VAS 3分）发生患者数占镇痛随访患者总数的比例。无。反映医疗机构围术期急性疼痛服务需求的重要结 局性指标之一。【指标10.椎管内分娩镇痛应用率】

5、单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内分娩镇痛 人数（不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总 人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。体现对产妇的人文关怀，反映医疗机构麻醉医疗工作负荷组成的重要过程性指标之一。二、麻醉科结构管理指标【指标11.麻醉科与手术科室医师数量比】麻醉科医师与手术科室相应医师人数的比例。不 包括实习学生、统招研究生、规培住院医师（外院）、进修生。反映医疗机构麻醉学科质量控制对人员配备要求 的重要结构性指标之一。【指标12.麻醉科与手术科室主治及以上医师数量比】麻醉科主治及以上医师与手术科室相应医师人数 的比例。不包括统招研究生、进修生。反映医疗机构麻醉学科质量控制对

6、人员配备要求的重要结构性指标之一。【指标13.麻醉科医护比】麻醉科护士人数与麻醉科医师人数之比。均不包 括实习学生、研究生、规培住院医师（外院）、进修生。麻醉科护士总数中，不包括甶麻醉科统一管理的手术室护士。【指标14.麻醉科人均年麻醉例次】在一个整年度中，麻醉科固定在岗（本院）医师 平均完成的麻醉例次数。反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程性指标之【指标15.手术室外麻醉占比】单位时间内，手术室（含日间手术室）外所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。凡不是在住院手术室和日间手术室内实施的麻醉 均为“手术室外麻醉”，无论患者是住院还是日间诊疗模式。反映医疗机构麻醉医疗工作结构组成的重要过程 性指标

7、之一。【指标16.日间手术麻醉占比】单位时间内，日间手术所实施的麻醉数占同期麻 醉总数的比例。日间手术是指出入院在24小时内的手术。反映医疗机构麻醉医疗工作结构组成的重要过程性指标之一。【指标17.麻醉科门诊工作开展情况】单位时间内麻醉科所接诊门诊患者总数（挂号数）。 若麻醉科门诊也负责接待疼痛患者，宜将疼痛门诊数与麻醉门诊数分开统计。是麻醉学科建设的重要一环，是反映麻醉科结构管理的重要指标。【指标18.麻醉后恢复治疗室（PACU）工作开展情况】 单位时间内，麻醉后恢复治疗室所监护患者总数。【指标19.麻醉重症监护室（AICU）工作开展情况】单位时间内，麻醉重症监护室收治的患者总例数。是麻醉学

8、科建设的重要一环，是反映麻醉科结构 管理的重要指标。【指标20.各ASA分级麻醉患者比例】根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，对于接 受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患 者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。【指标21.急诊手术麻醉占比】急诊手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。【指标22.各类麻醉方式占比】各类麻醉方式占比是指该麻醉方式数占同期各类 麻醉方式总数的比例。麻醉方式分为6类：（1）椎管内

9、麻醉：包括硬膜外麻醉，蛛网膜下腔麻醉， 腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（2）插管全身麻醉：包括支气管插管全身麻醉，气管插管全身麻醉，喉罩全身麻醉，喉罩+气管插管全身麻醉；（3）非插管全身麻醉；（4）神经阻滞麻醉（5）联合麻醉：同一麻醉过程中同时或先后釆用两种 或两种以上的麻醉技术。插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（6）其他麻醉方式：包括MAC、局麻强化MAC等。体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。【指标23.麻醉科电子病历信息化系统建设情况】是否己启用麻醉科电子记录系统，

10、己电子化的麻醉科记录单包括以下哪些分类：麻醉记录单、术前访视记录单、术后随访记录单、麻醉后恢复室记录单。是麻醉学科建设的重要一环，反映了麻醉科质量管理的硬件基础。【指标24.麻醉科药品管理智能化系统建设情况】是否己配备智能药柜、彩色药品标签等设备。【指标25.麻醉科院内感染控制体系建设情况】麻醉机回路消毒机数量。是麻醉学科建设的重要一环，反映了麻醉科质量 管理的硬件基础。三、麻醉科过程管理指标【指标26.术中自体血输注率】单位时间内，手术麻醉中接受自体血（包括自体 全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受输血治疗的患 者总数的比例。自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险， 是反映医疗机构医

11、疗质量的重要过程性指标之一。【指标27.择期手术麻醉前访视率】单位时间内，择期手术患者，在进入手术室（含麻醉操作单元）前完成麻醉前访视的患者占所有接受麻醉患者比例。麻醉前签字不等同于麻醉前访视。反映医疗机构择期手术麻醉医疗质量的重要结果 性指标之一。【指标28.入室后手术麻醉取消率】入室是指患者进入手术室（包括术前等待区）或手术室外麻醉单元准备实施麻醉。入室后手术麻醉取消率是指，患者入室后麻醉开始前，手术麻醉取消的例数占同期入室后拟手术麻醉总数的比例。“入室后拟手术麻醉总数”包括取消和已施手术麻醉的总数（按例次计算：同一患者多次手术，以多例次计）； “同期”指单位时间内（通常为一个整年度）。体

12、现术前准备和麻醉访视的质量、手术科室和麻醉科的管理水平，是反映医疗机构医疗质量管理的重要过程指标、之一。【指标29.麻醉开始后手术取消率】麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。 麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取 消的数占同期麻醉总数的比例。体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。【指标30.非计划转入ICU率】非计划转入ICU是指在开始麻醉诱导前并无术后 转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入 ICU率，是指单位时间内，非计划转入ICU患者数占同期麻 醉患者总数的比例。反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标31.麻醉后

13、恢复治疗室（PACU）转出延迟率】单位时间内，入PACU超过2小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。四、麻醉科并发症相关指标【指标32.麻醉后24小时内患者死亡率】单位时间内，麻醉开始后24小时内死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例。患者死亡原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。意义:麻醉开始后24小时内死亡与患者本身病情轻重、 手术质量和麻醉质量等密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标33.麻醉后24小时内患者麻醉直接相关死亡率】单位时间内，麻醉开始后24小时内麻醉相关死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例。因麻醉操作、药品、管理或麻醉设备使用不当等 直接

14、导致患者死亡或者为主要因素引起患者24小时内死亡。麻醉开始后24小时内死亡与麻醉质量密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标34.麻醉期间严重过敏反应发生率】麻醉期间严重过敏反应是指各种原因导致的发生循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿），明显皮疹，需要立即抢救（使用肾上腺素治疗）的过敏反应。麻醉期间严重过敏反应发生率，是指单位时间内，麻醉期间严重过敏反 应发生例数占同期麻醉总例数的比例。麻醉期间严重过敏反应是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标35.区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率】区域阻滞麻醉后严重神经并发症，是指在区域阻滞麻醉后新发

15、的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、 运动异常（肌无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者。区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率，是指单位时间内，区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生例数占同期区域阻滞麻醉总例数的比例。此处区域阻滞麻醉包括椎管内麻醉和外周神经阻滞。反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。【指标36.全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率】全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑，是指新发的、 在拔管后72小时内没有恢复的声音嘶哑，排除咽喉、颈部 以及胸部手术等原因。全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发 生率，是指全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生例数占同 期全身麻醉气管插管总例数

16、的比例。全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标 之。【指标37.中心静脉穿刺严重并发症发生率】中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、以及需要外科手段（含介入治疗）干预的局部血肿、导管或导丝异常等并发症。中心静脉穿刺严重并发症发生率，是指单位时间内，中心静脉穿刺严重并 发症发生例数占同期中心静脉穿刺总例数的比例。【指标38.麻醉后新发昏迷发生率】麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者，接受全身麻醉下非颅脑手术手术后没有苏醒,持续昏迷超过24小时； 麻醉后新发昏迷发生率，是指单位时间内，麻醉后新发昏迷发生例数占麻醉后新发昏

17、迷发生总例数的比例。1）昏迷原因可包括患者本身疾患、手术、麻醉 以及其它任何因素，除外因医疗目的给予镇静催眠者；2）: 患者意识障碍程度应通过格拉斯哥昏迷评分判断，术前应为15分，术后8分为昏迷。麻醉后新发昏迷是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。【指标39.全身麻醉术中知晓发生率】全身麻醉术中知晓，是指在全身麻醉过程中发生意识的恢复，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆，全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况。全身麻醉术中知晓发生率，是指单位时间内，全身麻醉术中知哓发生例数占同期全身麻醉总例数的比例。全身麻醉术中知晓是与麻醉直接相关的严重并发症，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果性指标之一。【指标40.术中牙齿损伤发生率】术中牙齿损伤，是指患者从麻醉开始至麻醉结束过程中，发生的牙齿损伤（包括牙齿脱落、松动等）。术中牙齿损伤发生率，是指发生术中牙齿损伤的患者占气管插管麻醉总例数的比例。围术期牙齿损伤是与麻醉医生密切相关的重要并发症，反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结局性指标之一。国家麻醉专业质控中心中华医学会麻醉学分会（2020年3月20日上报国家卫健委医政医管局）鸣谢各省级麻醉质控中心主任国家麻醉专业质控中心专家委员会委员