无公害农产品首次申报系列表格文档格式.docx

1、9、产地环境状况说明。包括空气、水源、土壤、周边厂矿、道路以及“三废”污染源情况；生产施肥、用药以及管理制度和环境保护措施情况等；10、无公害畜禽水产品产地认定采样送样记录表；11、符合规定要求的产地环境检验报告和产地环境现状评价报告或者符合无公害农产品产地要求的产地环境调查报告；12、符合规定要求的产品检验报告；13、无公害畜禽水产品产地认定与产品认证报告；14、无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告。材料编号：无公害农产品产地认定与产品认证申请书 申请人（盖章）:法人代表:（签字、盖章） 首次申报 产品扩项申请 整体认证 申请日期: 年 月 日农业部农产品质量安全中心印制申报说明1.申

2、请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。2.申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3.申报材料清单:（1）无公害农产品产地认定与产品认证申请书（2）附报材料目录（含页码）（3）国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证等）（4）无公害农产品内检员证书（5）无公害农产品生产质量控制措施 （6）无公害农产品生产操作规程 （7）最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）；（8）产地认定证书或者产地环境检验报告和产地环境

3、现状评价报告或者产地环境调查报告 （9）产品检验报告 （10）土地使用权证明（整体认证） （11）三年内种植（养殖）计划清单（整体认证） （12）生产基地图（整体认证） （13）要求提交的其他有关材料。4.申报材料统一以无公害农产品产地认定与产品认证申请书的封面作为封面，采用骑马钉、胶钉或者线钉的方式左侧装订。5.联系方式：（1）农业部农产品质量安全中心地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：电话：0，0传真：E-mail：，（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：1000200，（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心北京市朝阳区麦子店

4、街20号楼527室 邮编：1000260， E-mail （4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：1001410,0, E-mail: cffpq 保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的承诺作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺：1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程），决不

5、使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、我申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照无公害农产品标志管理办法（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、我接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查，保证按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。法定代表人（负责人）： （签字、盖章） 年 月 日 表一 申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质注册商标申请人类型自产自销型 公司+农户型 农业

6、合作组织 其他联系人联系电话手 机传真通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数经营范围固定资产（万元）年总利润（万元）年总销售量（吨）年总销售额（万元）年总出口量（吨）年总出口额（万元）主要销售区域产地基本情况产地名称 省（区、市）无公害 产地 产地规模（公顷、万头、万只）产地所在具体地址生产管理形式分村组生产，统一管理分户生产，统一管理集中生产管理其它产地执行标准编号及名称内检员（签字）： 填表人（签字）： 年 月 日表二 申报产品情况产品名称商品名称生产规模（公顷、万头、万只）生产周期包装规格年产量（吨）年销售量（吨）产品执行标准 存在套作、混养等情况的生产方式，需注明。表三 最近生产

7、周期种植产品农药使用情况施药作物农药通用名称登记证号农药剂型防治对象使用 剂量一个生产周期使用次数末次施药到收获的间隔天数表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况施肥作物肥料通用名称总施肥量表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况饲养场名称畜禽种类来源生产规模养殖周期饲养方法 散养 圈养 分户养殖 集中集约养殖 其他饲料名 称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）饲喂方法饲料添加剂使用方法用量兽药名称主要防治疾病用药方法休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）表六 屠宰场（厂）生产情况屠宰场（厂）名称许可证号设计年屠宰量（万头、万只）实际年屠宰量（万头、万只）

8、屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同）主要屠宰设施执行标准屠宰工艺流程屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）表七 最近生产周期渔业产品养殖情况养殖场名称养殖方式苗种来源放养日期捕捞日期病害防治条件成份产品标准代号批准文号使用方法与用量渔药及其它化学剂生产厂商主要防治病害（或用途）批准文号或进口兽药注册证号用药方法与休药期表八 初级产品加工生产情况加工厂名称设计年产量（吨）实际产量（吨）原 料比 例年用量（吨）来 源食品添加剂添加比例作 用主要加工设施工艺流程产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）

9、废污物无害化处理及环境保护情况表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计单位名称产品上市时间标志种类规格直径尺寸（mm）使用标志数量（万枚）加贴附着物产品包装规格说明（克/袋、箱、包）产品包装刮开式纸质标识1号19252号24323号3648锁扣 标识个吊牌2030扣带2150捆扎带标识米100012揭露式纸质标 识10（直径）15（直径）20（直径）4号30（直径）5号60（直径）揭露式塑质标 识注：1.请登陆仔细阅读“无公害农产品资料下载”中无公害农产品标识征订说明及使用规定，并按其要求填写上表；2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标

10、志的种类、规格和数量，并如实填写上表；3.上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“”；4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如：XX克箱、XX克袋XX克/盒、XX克/包等； 5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。申请人资质证明文件（复印件）无公害农产品内检员证书（复印件）无公害畜禽水产品生产质量控制措施无公害畜禽水产品生产操作规程以农民专业合作经济组织作为主体，或以公司+农户形式申报的，需提交与合作农户签署的

11、含有产品质量安全管理措施的合作协议以及农户花名册（包括农户名单、地址、养殖规模）；最近一个生产周期的兽药、鱼药使用记录（复印件）；产地区域范围的平面位置示意图，界址用红笔划清；产地环境状况说明。无公害农产品产地认定采样送样记录表申请人名称：_产地名称：_样品数量：具体采样地点 与 GPS数据：水样1、_2、_3、_4、_底泥样品1、_3、_4、_采样时间_采样人及电话_送样人及电话_本表一式4份省环保站、检测机构和省农产品质量安全中心畜禽水产品分中心等各一份。 申请人所在县级农业环保站或畜牧水产局（公章）符合规定要求的产地环境检验报告和产地环境现状评价报告或者符合无公害农产品产地要求的产地环境

12、调查报告； 报告编号 产 地 环 境 现 状 评 价 报 告申请人 认定品种 检测机构名称（盖章） 报告日期 年 月 日农业部农产品质量安全中心制注 意 事 项1、报告无“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。2、复制报告未重新加盖“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境检测机构印章无效。3、报告无制表、审核、批准人签章无效。4、报告涂改、骑缝章不完整无效。5、对报告有异议，应于收到报告十五日之内向产地环境检测机构提出，逾期不予受理。6、未经产地环境检测机构同意，受检单位不得利用本检测报告作商业性宣传。检测机构地址：邮政编码：开户银行：一、前言（包括评价任务的来源，申报企

13、业基本情况的概述，以及主要农产品的名称、年产量，投入品的名称、来源、使用情况等）二、产地概况（包括产地规模；产地自然环境与周围资源概况：地理位置、地形地貌、土壤类型及肥力状况、气候气象条件、自然灾害情况等；工业、农业污染对产地环境的影响；植物产品栽培、畜禽和水产养殖分布和采样布点示意图。）三、产地环境现状评价及结论（根据检验结果及环境调查结果，分两方面介绍：评价所采用的模式以及评价标准；评价结果与分析。四、对策与建议符合规定要求的产品检验报告产品证书编号： 原产品证书起止日期：产地认定与产品认证报告产 品 名 称生 产 规 模 （公顷、万头、万羽、万只）：年 产 量（吨）申 请 人 全 称：联

14、 系 电 话：填 写 说 明1.本报告包含同一产地同时申报的所有产品。2.封面和表1，2由县、地和省级工作机构填写，封面的 “原证书编号”和“原证书起止日期”栏，首次申请认证的不填写，复查换证的须填写；表3由部直分中心填写；表4由农业部农产品质量安全中心填写。3.对申报材料的审查（核）和评审，应客观、公正，提出的意见要具体、做出的评审结论要明确。对不符合项要注明原由和依据。4.实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为公顷（菌类、蜂产品不填写）；畜牧业单位为万头、万羽、万只；年产量单位为吨。5.认证报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写, 字迹整洁、术语规范准确、印章清晰。6.报告格式可

15、从网下载后用A4纸印制。7.报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。联系电话：0，传真：0。表1 县、地级工作机构推荐意见县级工作机构推荐意见负责人（签字）：（加盖县级工作机构印章）年 月 日地审核 （加盖地级工作机构印章）表2 省级工作机构产地认定终审和产品认证初审意见省检查员检查员（签字）：综合（一）产认定终产地认定委员会主任委员（签字）：（加盖省级农业行政主管部门印章）（二）品证初省级工作机构负责人（签字）： （加盖省级工作机构印章）表3 部直分中心复审意见部直分中心复部直分中心主任（签字）： （加盖部直分中心印章）表4 农业部农产品质量安全中心终审意见农业质量安全中心主任（签字）：

16、 （加盖中心印章）产地认定与产品认证现场检查报告（2008新版） 申请人全称： 现场检查结论：1本报告由现场检查组填写，检查组应当在现场检查后10个工作日内，将本报告（原件）报省级工作机构，并作为认证报告的附件，与申请人申报材料一并上报。2检查组成员必须为有资质的无公害农产品检查员。现场检查应依据无公害农产品现场检查工作程序及种植业（畜牧业、渔业）产品现场检查实施细则进行。3报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写，字迹整洁、术语规范准确。栏目不得空缺，没有填写内容的填“无”。4检查组组长签字必须由本人签字，不得代签。5报告格式可从网下载后用A4纸印制。6报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。现场检查人员基本情况表检查组派出单位名称（省级工作机构）类别分工姓名单位职务/职称备注组组长成员参人保密承诺检查组承诺：严格按照有关无公害农产品认证的法律法规实施现场检查，对于检查组在检查中可能涉及到的认证申请人的产品、技术等非公开信息，在未得到法律许可或认证申请人同意的情况下不向第三方透漏。受检单位基本情况表受检单位名称邮 编联 系 人电话传 真检查地点现