中医诊断学72学时讲稿整理打印版Word文档下载推荐.docx

1、是在中医理论指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。症、证、病的区别。4病案：即病历，古称诊籍。是临床有关诊疗情况的书面记录。二、中医诊断的基本原理素问阴阳应象大论曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”1.司外揣内外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的病理本质。就是说通过诊察其反映于外部的现象，便有可能测知内在的变动情况。如面色苍白，为心血虚，因为心主血脉，其华在面。2.见微知著微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体情况。见微知著是指机体的某些局部，常包含着整体的生理、病理

2、信息，通过微小的变化，可以测知整体的情况。灵枢五色指出不同部位提示不同脏腑的病变。3.以常衡变常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡变，是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。三、中医诊断的基本原则 1.整体审察： （1）人是一个有机整体，内在脏腑与体表形体官窍之间是密切相关的，它们在病理情况下亦相互影响。 五脏（中心）六腑（表里） 通过经络 外连体表、四肢、百骸（2）人与环境亦是一个有机整体，整个人体受到自然环境和社会环境的影响。2.诊法合参：即四诊并重，诸法并用，综合收集病情资料。 3.病证结合：即辨病与辨证相结合。辨病：侧重于从疾病的全过程、特征上认识疾病的

3、本质。重视疾病的基本矛盾。侧重于从疾病当前的表现中判断病变的病位、病性。抓住当前的主要矛盾。四、中医诊断学的发展简史 1.公元前五世纪，医家扁鹊发明诊脉，是诊断学的基础。2.黄帝内经诊法上涉及望神、察色、闻声、问病、切脉等内容，从理论上对辩证学的形成和发展奠定了基础。3.难经认为望、闻、问、切四诊是一种神圣工巧的技能。提出独取寸口的诊脉方法。4.汉代：西汉名医淳于意创立“诊籍”，开始病人的姓名、居址、病状及方药等，作为诊病的原始资料。 东汉张仲景，公认为辨证论治的创始人，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机结合起来。5.晋代：王叔和所著脉经集汉以前脉学之大成，为我国现存最早

4、的脉学专著。6.隋代：巢元方编撰的诸病源候论是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。7.宋代陈无择的三因极一病证方论是病因辨证理法比较完备的著作。8.南宋施发的察病指南是诊法的专著，并绘脉图，以图示脉，颇具特色。9.元代：敖氏著点点金及金镜录，为论舌的第一部专著。10.明李时珍的濒湖脉学，取诸家脉学之精华，详述二十七脉，本书介绍28种脉象。11.清代：张登所辑伤寒舌鉴载有舌图120幅；清叶天士外感温热篇创温病的卫气营血辨证； 清吴鞠通温病条辨创温病的三焦辨证。 近100年来，在四诊的客观化、辨证学原理的研究上，进行了大量的实验研究，同时运用声学、光学、磁学、电学、生物医学工程以及计算机等多学科进

5、行综合研究，也取得了一些新的成就和苗头。五、学习方法 首先，要熟练掌握中医学的基本理论； 其次，要不断地临床实践； 第三，要学会辨证思维的方法。上篇诊法难经六十一难说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。第一章 问 诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。 素问三部九候论说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各且循其脉”。问诊的意义最真、最全、最早、及时了解病人的思想动态二、问诊的方法环境要安静适宜态度要严肃和蔼不用医学术语询问避免资料片面失真重视主诉的询问危重病人抢救为先。第一节 问诊的内容 问诊的内容主要有：一般情况 主诉 现病

6、史（发病情况、病过程、诊治经过、现在症状） 既往史 个人生活史 家族史 一、一般情况 包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、出生地、婚否、民族等。二、主诉 主诉是病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 如：四肢关节游走性疼痛1个月； 又如：发热、咳嗽3天。 由于主诉通常是病人的主要痛苦 、就诊的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在。因此，具有重要的诊断价值。 询问主诉注意三点： 1.要把主诉抓准，病人的陈述可能是零乱而主次不分的，而主症一般只有一个或两三个。 2.要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。 3.主诉不等于疾病的病名。 4.主诉简明扼要，一般少

7、于20字。三、现病史 现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。 1.发病情况 主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。 2.病变过程 医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。通过询问病变过程，对了解疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义。 3.诊治经过 有些病

8、人，尤其是患病较久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。所以，对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。4.现在症状问现在症状，虽也属问现病史范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将另列一节专门讨论。四、既往史 既往史，又称过去病史，是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。 由于过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。如体质素弱者，病情多为虚证；中风病人既往多有眩晕病史，“肝病”则可有“传脾”的症状。 既往史包括: 1.过去

9、一般健康情况：如强壮、素健；体弱、多病。 2.传染病史、预防接种史、过敏史：如是否患过麻疹、白喉、疟疾、痢疾等传染病，何时何地接种过何种预防接种，有无对药物或其他物品的过敏史等。 3.其他疾病史：过去患过何种其他疾病，是否复发过，现在是否痊愈，现在还有何疾病表现。五、个人生活史 主要包括：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。 生活经历 医生询问病人的出生地、居住地及经历地，应注意某些地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关。 精神情志 人生活在社会之中，不可避免有外界因素的刺激，使精神情志产生变化，以致脏腑气血功能紊乱，而引起疾病的发生。 饮食起居 “病从口入”，盐摄入过多，

10、是高血压的易患因素。素嗜肥甘者，多形体肥胖，病痰湿。嗜酒无度，易患酒精中毒性疾病。 婚姻生育 对成年男女患者，应注意询问其是否结婚，结婚年龄，爱人的健康状况，以及有无传染病或遗传病。育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产。六、家族史 家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。这是由于某些遗传性疾病，常与血缘关系密切；有些传染性疾病，如肺痨等，与生活接触有关。第二节 问现在症问现在症是询问病人就诊时所感受到的

11、痛苦和不适，以及与病情有关的全身情况。现在症状，是辨证的重要依据，是重要的病情资料。明代医学家张景岳十问歌，内容言简意赅，可作问现在症的参考，但并不准确。在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情灵活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。 一、问寒热 问寒热，是询问病人有无怕冷或发热的感觉。1.寒：指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。恶风，病人遇风觉冷，避之可缓者。多见于伤风。恶寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能解其者。多见于实寒证畏寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解者。多见于虚寒证 2.热：指发热，包括病人体温升高， 或体温正常而病人自觉全身或局部发热。寒热

12、产生的机理：病邪性质、阴阳盛衰。问寒热可知病邪性质或阴阳的盛衰。内经“阳盛则热，阴盛则寒”。张景岳：“阴阳不可见，寒热见之”。（一）恶寒发热【概念】病人恶寒与发热同时出现。【意义】见于外感表证。外邪袭表，影响卫阳温分肉的功能。【产生原因】肌表失煦，则恶寒；正气奋起抗邪，正邪相争则发热。【分型】根据恶寒发热的轻重不同和有关兼证，分三种类型：1.恶寒重，发热轻表寒证，外感寒邪所致。2.发热重，恶寒轻表热证，外感热邪所致。3.发热轻，恶风自汗伤风表证的特征，外感风邪所致。如果病人只有恶风，无发热，则可能为外感风邪或肺卫气虚，为表不固。 注意的问题： 1.寒热并见从辨证的角度说，是表证的特征性症状，涉

13、及到邪正两方面：邪气的性质、感邪的轻重、阳气的盛衰、邪正的状态（体质）。 2.寒热并见是表证的重要依据，且必有恶寒。 3.某些里热证可以寒热并见，如疔疮、瘟疫等，常表现为寒战。（二）但寒不热【概念】病人只感寒冷而不发热的症状。【意义】见于里寒证。【产生原因】多因素体阳虚，不能温煦肌表；或寒邪直接侵袭，损伤机体阳气所致。【分型】根据发病的缓急和有关兼症，分为两种类型： 1.久病畏寒，脉沉迟无力者 ，属里虚寒证。2.新病恶寒，脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者 ，属里实寒证。因寒邪直接侵入体内，郁遏阳气，肌体失于温煦。（三）但热不寒【概念】病人只发热，而无怕冷之感的症状。【意义】里热证【分型】壮

14、热 【概念】：高热（体温39以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼有口渴、面赤、汗大出、脉洪大等症（四大症）。 【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段（病在胸、膈、胃肠、胆等腑）。潮热 按时发热或按时热甚，发热如潮汐之有定时。【分型】：日晡潮热日晡（下午3-5时，申时）之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热，见于胃肠燥热内结（阳明腑实证） 。湿温潮热午后热甚，伴身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），脘痞身重，舌红苔腻等，见于湿温病。因湿邪困阻，热难透达，湿遏热伏。阴虚潮热午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉，兼有颧红，盗汗等，见于阴虚证。微热 轻度发热，热势偏低，多在

15、3738间 【意义】：常见于某些内伤病和温热病的后期 。长期微热见于：（1）阴虚潮热 （2）气虚发热 （3）小儿夏季热，伴烦渴、多尿、无汗，到秋季自愈。（四）寒热往来 【概念】指恶寒与发热交替发作。【意义】半表半里证寒热往来无定时【概念】指病人时冷时热，一日发作多次而无时间规律的症状。【意义】见于少阳病。2.寒热往来发有定时 【概念】恶寒与战栗交替发作，每日或二、三日发作一次，发有定时。兼头痛剧烈、口渴、多汗等症状。【意义】常见于疟疾 二、问汗 汗的生成：阴阳别论说：阳加于阴谓之汗。汗的作用：调和营卫，调节体温，滋润皮肤，载邪外出（疾在表者，汗而发之），判断邪气性质等作用。生理汗出：正常人在体

16、力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出。病理汗出：若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。问汗的意义：1.了解病邪的性质；2.阴阳虚衰；3.邪是否有出路，判断预后（一）有汗无汗 在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。无汗表证无汗 多属外感寒邪所致的伤寒表实证（表寒证）。因寒性收引，腠理致密，玄府闭塞，因而无汗。里证无汗 当汗出时而不出汗，见于久病、里证患者，常因阳气不足，蒸化无力，或为津血亏耗，生化乏源所致。2.有汗表证有汗 多属外感风邪所致的中风表虚证，或为外感风热所致的表热证。由于风性开泄

17、，热性升散， 风热袭表，腠理疏松，故见汗出。如卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。里证有汗 若外邪入里，成为里热证，或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢，迫使津液外出，则见汗多，并常伴发热，口渴等症。（二）特殊汗出只具有某些特征的病理性汗出，见于里证。 1.自汗：病人醒时经常汗出，活动尤甚的症状。属阳气虚。治疗：益气固表止汗，方药：玉屏风散 2.盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。滋阴固表止汗，方药：当归六黄汤清代吴仪络，成方切用理血门：“阴虚有火，睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中，表液失其固卫，故濈濈然而汗出，及觉卫气复出于表，表实而汗即止 ” 3.绝汗（脱汗）：指在病情危重的情况

18、下，出现大汗不止的症状。亡阴或亡阳。亡阳：冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微，为亡阳之汗，阳气亡脱，津随气泄。亡阴：汗出黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾，为亡阴之汗，内热促津液外泄之象。4.战汗：指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。为疾病发展的转折点， 伤寒或温病，因邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争所致。汗出热退，脉静身凉邪去正复，向愈。汗出热不退，烦躁不安恶化5.冷汗： 指所出之汗有冷感的症状。阳气虚或惊吓所致。6.热汗：指所出之汗有热感的症状。里热蒸迫所致。7.黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。风湿热邪交蒸所致。（三）局部汗出有些病人的出汗异常，仅表现于身体的某些局部 。1.头汗：病人仅头部或头颈部出

19、汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致，或进食辛辣制品，热蒸于头部。2.半身汗：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者 。属患侧（无汗一侧）经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。3.手足心汗：即病人手足心出汗较多。微汗出为生理现象，汗出量多为病理现象。足少阴肾经，斜走足心，手厥阴心包络走手心。与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。阳明燥热内结，迫津外出。阴经郁热熏蒸。4.心胸汗：指心胸部位易出汗或汗出较多的症状。见于心脾两虚或心肾不交。5.阴汗：指外生殖器及其

20、周围汗出的症状，为下焦湿热郁蒸所致。 三、问疼痛 疼痛是一种警戒信号，对机体的正常生命活动有保护作用，导致病人就诊。导致疼痛病机：（1）不通则痛：如感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、虫积等，阻滞脏腑、经络，闭塞气机，使气血运行不畅。（2）不荣则痛：若因气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养。 问疼痛，应注意询问了解疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。（一）问疼痛的性质疼痛性质特点临床意义胀痛痛而且胀气滞，但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢或肝火上炎刺痛痛如针刺瘀血冷痛痛有冷感而喜暖阳气不足或寒邪阻络灼痛痛有灼热感而喜凉火邪窜络，或阴虚阳亢重痛痛有沉重感湿证 ，但头部重痛为肝阳上亢酸痛痛而有

21、酸软感觉湿证 ，唯腰膝酸痛多属肾虚绞痛痛势剧烈如刀绞有形实邪阻闭气机空痛痛有空虚感虚证隐痛痛不剧烈，绵绵不休走窜痛疼痛部位游走不定，走窜攻冲作痛气滞；风证固定痛疼痛部位固定不移瘀血、寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀掣痛抽掣牵扯而痛经脉失养或阻滞不通所致（二）问疼痛的部位一定脏腑组织器官的病变，常引起身体固定部位的疼痛，而疼痛又多发生在脏腑病变所在部位或脏腑经络通过的部位。1.头痛：是指整个头部或头的某一部位疼痛的症状。（1）根据头痛部位确定病在哪一经：头痛连项背、颈项不利太阳经（太阳经与督脉行于头后）羌活两侧头痛者少阳经（手足少阳经行于头之两侧）柴胡前额连眉棱骨痛者阳明经（足阳明经与任脉行于头前）白芷

22、巅顶痛者厥阴经（厥阴肝经上通巅顶）（2）辨头痛之虚、实实：发病急，疼痛剧烈，痛无休止，外感六淫、瘀血、虫等。虚：发病缓，疼痛轻，时痛时止，气血阴精亏损。头痛项强，遇寒加重风寒头痛伴面赤，咽喉痛风热头重如裹，肢体困倦风湿头痛绵绵，遇劳则甚气虚头痛眩晕，面白无华血虚头脑空痛，腰膝酸软肾虚2.胸痛：指胸部某一部位疼痛的症状。左胸心前区憋闷、疼痛，痛引肩背胸痹心痛（心脉痹阻）；胸痛掣背，面色青灰，手足青至节真心痛（心脉痹塞）；胸痛，壮热，喘促，鼻煽肺热胸痛，伴盗汗、潮热、颧赤等肺阴虚胸痛，伴壮热、咳吐脓血腥臭痰肺痈（痰热郁肺，热壅血瘀）3.胁痛：指胁的一侧或两侧疼痛的症状。两胁是足厥阴肝经，足少阳胆经

23、循行所过的部位，肝胆又居胁部，所以胁痛与肝胆病变有密切的关系。胁胀痛易怒，脉弦肝气郁结胁灼痛，伴面红目赤肝胆火盛胸胁胀满，口苦，苔黄腻肝胆湿热胁痛，咳唾引痛，患侧肋间饱满悬饮4.胃脘痛：指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。胃脘冷痛，得热痛减寒邪犯胃胃脘胀痛，嗳气酸腐伤食胃脘胀痛连胁，善太息肝气犯胃胃脘灼痛，消谷善饥，口臭便秘胃火炽盛，津液损伤胃脘刺痛，痛有定处胃腑血瘀胃脘灼痛，饥不欲食，舌红少苔胃阴虚5.腹痛：指剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛或其中某一部位疼痛的症状。大腹隐痛，喜暖喜按，便溏脾胃虚寒绕脐痛，起包块，按之可移虫积少腹冷痛拘急，牵引阴部寒凝肝脉右下腹拒按，

24、疼痛肠痈痛剧伴呕吐，便闭梗阻、套叠、扭转全腹压痛，反跳痛脏器穿孔或热毒弥漫脐外侧及下腹突然剧痛，向大腿内侧及阴部放散，尿血结石妇女小腹及少腹痛痛经或易位妊娠喜按为虚，喜暖为寒，拒按为实，喜冷为热。6.腰痛：腰部两侧或腰背正中疼痛的症状。“腰为肾之外府”“中间为脊骨”“带脉横行环行腰腹”腰部冷痛沉重，阴雨天加重寒湿腰痛腰部绵绵作痛，酸软无力肾虚腰刺痛，固定不移，不能转侧俯仰瘀血阻络或腰椎病变7.四肢痛：指四肢的肌肉、筋脉关节等部位疼痛的症状。肢体关节游走性疼痛风痹（行痹）肢体关节痛剧，发凉寒痹（痛痹）肢体关节疼痛，沉重不移湿邪（着痹）肢体关节酸痛脾胃虚损（水谷精微不能达于四末）足跟或胫膝酸痛肾虚

25、8.周身痛（自学）四、问头身胸腹指问头身胸腹除疼痛以外的其他不适或异常。 （一）头晕 头晕是患者自觉头脑有晕旋之感，轻者闭目自止，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。风、火、痰、瘀、虚导致清窍失养头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数者肝火上炎或肝阳上亢头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，遗精，舌红少苔，脉弦细肾虚精亏头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉弱气血亏虚头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者痰湿内阻（清阳不升所致）若外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脉络不通 （二）胸闷 胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。胸闷、心悸、气短者心气不足、心阳不足；胸闷痰多者痰饮内停胸闷气喘，少

26、气不足以息肺气虚或肾气虚 （三）心悸 病人自觉心跳不安的症状。多是心神或心脏病变的反映。 由于受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安者，称为惊悸。常由外因所引起，多时发时止，病情较轻，心之用病。心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓之怔忡。常是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，其病情较重，心之体病。 （四）胁胀 胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。多见于肝胆病变。如胁胀易怒，多为情志不舒，肝气郁结；胁胀口苦，舌苔黄腻，多属肝胆湿热。（五）脘痞患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。脘痞，嗳腐吞酸者食积胃脘脘痞，食少，便溏者脾胃虚弱脘痞，饥不欲食，干呕胃阴亏虚（六）腹胀患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者臌胀。（七）身重 身体有沉重酸困的感觉，谓之身重。本症大多与肺、脾二脏病变有关。 身重、浮肿水湿泛溢肌肤； 身重，嗜卧，疲乏脾气虚（不能运化精微达四肢，肌肉）温热之邪，耗伤气阴，