病案与医保.ppt

1、 病案信息学 （病案与医疗保险）医疗保险的概念是指根据立法规定，通过带有强制性的政策法规或自愿缔结的契约，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，在参保人因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济补偿的一系列政策、制度和办法。也即：医疗保险是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险合同规定赔付范围内医疗费用的一种保障制度。广义的医疗保险：为健康保险，是意外事故和疾病保险的统称，包括由于疾病或意外伤害所致的医疗费用；由于疾病或意外伤害所致的收入损失。狭义的医疗保险：是只对医疗费用进行补偿的保险。医疗保险的分类按保险的覆盖范围划分：基本医疗保险：为参保人获得基础性、必不可少的医疗服务而提供的保

2、险。补充医疗保险：是基本医疗保险的有益补充，由用人单位和个人自愿参加的保险。按保险的性质划分：社会医疗保险：是社会保险的一个重要组成部分，一般由政府部门承办，由政府通过经济、行政、法律等手段进行强制实施和组织管理。商业医疗保险：是商业保险的一种，是指被保险人在投保一定期限后患有保险合同规定的某种疾病或意外伤害导致支出医疗费用时，由保险公司向被保险人支付相应的保险金，使被保险人的疾病风险及时降低的一种商业保险形式，它与社会保险可以相互补充。医疗保险的原则强制性原则：社会医疗保险是由国家立法规定其享受范围、权利、义务及待遇的标准，同时强制执行的社会保险制度。任何单位及其员工都必须参加，社会保险机构

3、必须接受各单位及其员工参保，个人、单位和相关财政部门都要按规定缴纳医疗保险费。社会化原则：是发展社会医疗保险的基本原则。理由：劳动者的身体状况和经济情况直接影响着劳动力再生产，劳动力的修复也应该依靠社会力量；仅靠个人、家族或小团体难以抵御重大疾病风险，只有依靠社会筹集的雄厚资金才能化解部分人的巨额疾病损失。医疗保险的原则保障性原则：即保证基本医疗：基本用药、基本技术、基本服务、基本收费。缴费多少与个人支付能力有关，而与个人年龄、性别、身体健康和家庭人口无关。公平何效率相结合的原则：即既体现公平，又兼顾效率。公平：无论什么阶层、什么职业、大病或小病、缴纳医疗保险金的多少，其所享受医疗保险的给付机

4、会均等；效率：体现在个人账户上，享受的医保待遇与个人对社会的贡献、缴纳的医疗保险费金额、参加医保年限的长短以及本人医疗费用的实际支出等方面相互联系。医疗保险的原则国家、单位、个人三方面合理分担费用的原则：由于科技进步、人们对医疗服务需求的增长、物价上涨，医疗费用不断上涨。仅靠政府或单位来筹集医疗保险基金是不够的；必须依靠国家、单位、个人三方面的力量。以支定收、量入为出，收支平衡，略有结余的原则：要考虑到以往的医疗费用的实际支出、医疗费用的上涨速度；根据医疗保险基金的经济实力，决定偿还标准的高低；保障医保不亏损，还能积累部分资金以备某些疾病大流行时使用及职工队伍老龄化时使用。基本医疗保险与其他医

5、疗保险基本医疗保险的基本原则：医疗保险是国家立法强制实施的社会保障制度。政府通过税收或社会保险缴纳费的方式筹集医疗保险基金。由政府负责医疗保险计划的制定、管理和实施。政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇。医疗保险的待遇水平只限于满足基本医疗需求。被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医。其他医疗保险：与基本医疗保险的区别：基本医疗是福利性、强制性、非营业性、公平性、受法律保护；其他的医疗保险是属于商业性、以盈利为目的、多交保险费多受益，满足人们高层次的医疗需求或特殊医疗需求，双方当事人享受的权利和义务是以合同为依据，由民事法律调整。其他医疗保险的种类社会医疗保险机构单独承办的补充医

6、疗保险大额医疗费用补助、公务员补充保险社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险企业和单位承办的补充医疗保险单位举办的职工团体补充医疗保险、工会组织承办的职工互助医疗保险商业保险公司单独承办的医疗保险医疗保险费用的支付与控制最低起付标准方式：以服务次数为单位计算起付线：每一次诊疗要先自费一定额度后才能从保险机构得到支付，有利于控制就诊次数，但对被保险人医疗需求行为影响力较小。以一段时间内累计数额计算起付线：被保险人在一年内个人支付医疗费用达到规定数额后，保险机构将支付其余的费用。起付线较高，对医疗需求行为的影响也较大，但个人负担也较大。以家庭或个人的医疗保险储蓄作为起付线：动用个人账户中的资

7、金，当个人账户中的资金用完后，保险机构从统筹基金中支付其余费用，个人支付程度高，对医疗需求的影响也最大；缺乏公平性和共济性，个人账户中将有大笔资金沉淀，不能用于医疗卫生事业。按比例分担方式：费用越高，自付比例越低或越高。最高保险限额方式：保险机构为被保险人支付医疗费用达到规定的额度就停止支付。可以是金额，也可以是时间。混合方式：多种费用分担方式综合在一起所应用的支付方式。医疗保险供方的费用支付方式按服务项目付费按住院日定额付费总额预算式按病种付费按人头付费工资制病案在医疗保险中的作用病案信息室医保参保、费用支付和理赔的重要依据基本信息、住院记录信息、医疗信息、医嘱信息、疾病诊断信息医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用病案信息有利于协调病人、医疗机构和医疗保险机构之间的利益医疗保险决策运营中需要病案信息的大力支持有利于从卫生经济学角度研究与评估医疗保险政策病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础病案信息为医疗机构的病种医疗费用提供准确的数据病案信息是调整制定合理的医疗费用标准以及确保保险三方利益的基础加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息