中国成人血脂异常防治指南docWord格式文档下载.docx

1、本指南由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草。指南将作为多学科专家根据目前循证医学的证据而达成的共识来指导我国血脂异常的防治工作。（二）血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（triglyceide，TG）和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG，其他还有游离脂肪酸（FFA）和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和 TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，ap）结合形成脂蛋白，才能被

2、运输至组织进行代谢。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL、中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）lipoprotein（a），Lp（a）。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表1。表 1 血浆脂蛋白的特性及功能 分类 水合密度（

3、g/ml）颗粒大小（nm）主要脂质 主要载脂蛋白 来源 功能 CM VLDL IDL LDL 0.950 1.006 1.006-1.019 80500 3080 TG TG TG、胆固醇 apoB48、apoAI、apoA II apoB100、apoE、小肠合成 肝脏合成 将食物中的 TG和胆固醇从小肠转运 HDL Lp（a）l.019-1.063 l.063-1.210 1.050-1.120 2730 2027 517 26 胆固醇 磷脂、胆固醇 胆固醇 apoCs apoB100、apoE apo B100 apoAI、apoA II、apoCs apoB100、Lp（a）VLDL中

4、 TG经脂酶水解后形成 VLDL和 IDL中 TG 经脂酶水解形成 肝脏和小肠合成，CM和 VLDL脂解后表面物衍生 肝脏合成后与LDL形成复合物 至其他组织 转运 TG至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸 属LDL前体，部分经肝脏摄取 胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关 促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL-C与冠心病负相关 可能与冠心病相关 1CM：CM 是血液中颗粒最大的脂蛋白，含 TG近 90%，因而其密度也最低。正常人空腹 12h后采血时，血清中无 CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的CM 时，因其颗粒大能

5、使光发生散射，血液外观混浊。将含有 CM 的血清放在 4静置过夜，CM 会漂浮到血清表面，状如奶油，此为检查有无 CM 存在的简便方法。2VLDL：VLDL是由肝脏合成，其 TG含量约占 55，胆固醇含量为 20，磷脂含量为 15，蛋白质含量约为 10。由于 CM 和 VLDL中都是以含 TG为主，所以将其统称为富含 TG的脂蛋白。在没有 CM 存在的血清中，其 TG的水平主要反映VLDL的多少。由于 VLDL分子比 CM 小，空腹 l2h 的血清清亮透明，当空腹血清 TG水平3.39mmol/L（300mg/dl）时，血清才呈乳状光泽直至混浊。3LDL：LDL由 VLDL转化而来，LDL颗粒

6、中含胆固醇酯 40、游离胆固醇10、TG 6、磷脂 20、蛋白质 24，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约 60是在 LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清 LDL-C 水平呈平行关系。由于 LDL颗粒小，即使 LDL-C 的浓度很高，血清也不会混浊。LDL中载脂蛋白 95以上为 apoB100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将 LDL分为不同的亚组分。LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数 LDL是由肝细胞和肝外的 LDL受体进行分解代谢。4HDL：HDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半

7、。HDL中的载脂蛋白以 apoAI为主。HDL是一类异质性的脂蛋白，由于 HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同分离方法，可将 HDL分为不同的亚组分。这些 HDL 亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。5Lp（a）：Lp（a）是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。Lp（a）的脂质成分类似于 LDL，但其所含的载脂蛋白部分除一分子 apoB100 外，还含有另一分子apo（a）。有关 LP（a）合成和分解代谢的机制

8、目前了解尚少。（三）血脂检测及临床意义 临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为 TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇（high density Lipoprotein-cholesterol，HDL-C）和 LDL-C。其他血脂项目如 apoA I、apoB、Lp（a）等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。1TC：TC 是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响 TC 水平的主要因素有:（1）年龄与性别:TC 水平常随年龄而上升，但到 70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成 TC

9、 升高。（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起 TC 显著升高的主要原因。2TG：临床上所测定的 TG是血浆中各脂蛋白所含 TG的总和。TG 水平也受遗传和环境因素的双重影响。与 TC 不同，同一个体的 TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清 TG水平呈明显的正偏态分布。3.HDL-C：基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示 HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于 HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测 HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中 H

10、DL的多少。4LDL-C：LDL代谢相对较简单，且胆固醇占 LDL重量的 50左右，故目前认为，LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL总量。LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C 与 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL-C 水平的影响，故最好采用 LDL-C 取代 TC 作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响 TC 的因素均可同样影响 LDL-C 水平。5Apo AI：正常人群血清 apo AI水平多在 1.21.6g/L范围内，女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占 50，蛋白质中 apo AI约占 657

11、5，其他脂蛋白极少，所以血清 apo AI可以反映 HDL水平，与 HDL-C 呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但是，HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下 HDL亚组分及其组成成分常会发生变化，故 apo AI的升、降也可能与HDL-C 变化不完全一致。6apoB：正常人群中血清 apo B多在 0.81.lg/L范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL和 Lp（a）颗粒中均含有一分子 apo B，因 LDL颗粒占绝大多数，大约 90的 apo B分布在 LDL中。Apo B有 apo B48，和 apoB100 两种，前者主要存于 CM 中，后者主要存在 LD

12、L中。除特殊说明外，临床常规测定的 apo B通常指的是apo B100。血清 apo B 主要反映 LDL水平，它与血清 LDL-C 水平呈明显正相关，apo B 水平高低的临床意义也与 LDL-C 相似。在少数情况下，可出现高 apo B血症而LDL-C 浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而致密的 LDL（small low density lipoprotein，sLDL）。7Lp（a）：血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp（a）水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达 1000mg/L以上，但 80的正常人

13、在 200mg/L以下，文献中的平均数多在 120180mg/L，中位数则低于此值。通常以 300mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于 Lp（a）检测的方法尚未标准化。8sLDL：血浆中 LDL 的颗粒大小不均，每一个体都有大、中、小颗粒 LDL。己证明血浆 TG水平与 LDL颗粒结构有关。当 TG1.70mmol/L（l50mg/dl）时，大而轻的 LDL较多，血浆电泳时 LDL谱呈“A”型；当 TG1.70mmol/L时，sLDL水平升高，LDL谱呈“B”型，并伴随血浆 apo B水平升高，HDL-C 及 apo AI水平降低。目前认为sLDL具有很强的致动

14、脉粥样硬化作用。但是，临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL。上述 8项血脂检测项目中，前 4项即 TC、TG、HDL-C 和 LDL-C 是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此 4项血脂检测。有研究结果提示，TC/HDL-C 比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究，尤其是需要直接比较 TC/HDL-C 比值与 LDL-C 或 HDL-C 单项检测的临床预测价值。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病

15、。以下领域的研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系:（1）动物实验。（2）人体动脉粥样斑块的组织病理学研究。（3）临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。（4）遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。（5）流行病学研究中的发现。（6）大规模临床降脂治疗试验的结果。LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的 LDL被修饰成氧化型 LDL（Ox-LDL），巨噬细胞吞噬 Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化

16、是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为 HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清 HDL-C 水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清 HDL-C 每增加0.40mmol/L（l5mg/dl），则冠心病危险性降低 23。若 HDL-Cl.55mmol/L（60mg/dl）被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C 的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆 T

17、C 明显降低，HDL-C 也低下。肥胖者 HDL-C 也多偏低。吸烟可使 HDL-C 下降；而少至中量饮酒和体力活动会升高 HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低 HDL-C。高甘油三脂血症患者往往伴有低 HDL-C。虽然继发性或遗传性因素可升高 TG水平，但临床中大部分血清 TG 升高主要见于糖尿病和代谢综合征。TG轻至中度升高常反映 CM 和 VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但是，多数研究提示，TG升高很可能是通过影响 LDL或 HDL的结构，而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清 TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当

18、 TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。Apo B反映血液中 LDL的数量。有研究结果提示，血清 apo B浓度升高与冠心病发生危险性呈明显正相关。当高甘油三脂血症时（VLDL高），sLDL（B型 LDL）增高，与大而轻 LDL（A 型 LDL）相比，则 apo B含量较多而胆固醇较少，故可出现LDL-C 虽然不高，但血清 apo B增高的所谓“高 apo B脂蛋白血症”，它反映 B型 LDL增多。所以 apo B与 LDL_C 同时测定有利于临床判断。apo AI反映血液中 HDL的数量。Apo AI浓度与冠心病发生危险性呈负相关。家族性高甘油三酣血症患者 HDLC 往往偏低，但 apo AI

19、不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者 apo AI与 HDL-C 都会下降，冠心病危险性高。Apo AI缺乏症（如 Tangier病）、家族性低 脂蛋白血症、鱼眼病等血清中 apo AI与 HDL-C极低。Apo B/apo AI比值对于预测冠心病可能更有价值。有关 apo B和 apo AI测定方法虽已国际标准化，但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时，测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。有调查资料显示，Lp（a）升高者发生冠心病危险性增加，提示 Lp（a）可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究的证据。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、

20、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。由于目前尚无公认的血清 Lp（a）测定的参考方法，其临床价值难以确定。近年来非高密度脂蛋白胆固醇（non-high density lipoproteincholesterol，非 HDL-C）受到临床重视。非 HDL-C 是指除 HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括 LDL-C 和 VLDL-C，其中 LDL-C 占 70以上。计算非 HDL-C 的公式如下：非HDL-CTCHDL-C。非 HDL-C 可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于 TG水平在 2.275.64mmol/L（200500mg/dl）时，特别适用于 VLD

21、L-C 增高、HDL-C 偏低而 LDL-C 不高或已达治疗目标的个体。致动脉粥样硬化脂蛋白谱是指一组血脂异常，包括 TG升高、HDL-C 低和 sLDL颗粒增多。这 3种血脂异常共同存在，常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征。由于这 3种血脂异常同时存在时，发生冠心病的危险性明显增加，因而在临床上引起了重视。各血脂项目测定数值法定计量单位为 mmol/L，国际上有些国家用 mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C 的换算系数为 mg/dl 0.0259mmol/L；TG的换算系数为 mg/dl 0.0113mmol/L。（五）血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）TG升高，

22、俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种。一、继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如 LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部

23、分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。二、高脂蛋白血症的表型分型法 世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为 6型，如、a、b、和 V型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型（表 2）。表 2 血脂异常的临床分型 分型 TC TG HDL-C 相当于 WHO表型 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症 增高 增高 增高 增高 降低 a、b、V 三、高脂血症的基因分型法 随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识己逐步深入到基因水平。己发现有相当一部

24、分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症（表 3）。表 3 家族性高脂血症 疾病名称 血清 TC 浓度 血清 TG浓度 家族性高胆固醇血症 家族性 apo B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常 脂蛋白血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白（a）血症 家族性高甘油三酯血症 中至重度升高 中至重度升高 中度升高 中至重度升高 轻至中度升高 正常或升高 正常 正常或轻度升高 正常或轻度升高 中度升高 中至重度升高 正常或轻度升高 正常或升高 中至重度升高 （六）血脂异常的检出与心血管病整体危险

25、评估 一、血脂异常的检出 血脂异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床日常工作来检出，这不限于因心血管病前来就诊的患者，而应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群。一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及时发现和检出血脂异常，建议 20岁以上的成年人至少每 5 年测量 1次空腹血脂，包括 TC、LDLC、HDL-C 和 TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每 36个月测定1 次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或 24h内检测血脂。血脂检查的重点对象:（1）己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。

26、（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。（4）有皮肤黄色瘤者。（5）有家族性高脂血症者。建议 40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。二、我国人群的血脂合适水平（表 4）表 4 血脂水平分层标准 分层 TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 边缘升高 升高 降低 5.18 mmol/L（200 mg/dl）5.186.19 mmol/L（200239 mg/dl）6.22 mmol/L（240 mg/dl）3.37 mmol/L（130 mg/dl）3.37 4.12 mmol/L（130159 mg/dl）4.14 mm

27、ol/L（160 mg/dl）l.04 mmol/L（40 mg/dl）1.55 mmol/L（60 mg/dl）1.04 mmol/L（40 mg/dl）1.70 mmol/L（150 mg/dl）1.702.25mmol/L（150199mg/dl）2.26 mmol/L（200 mg/dl）1TC：我国队列研究分析结果显示：TC 从 3.63mmol/L（140mg/dl）开始，随TC 水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC 水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。当TC 增至 5.186.19mmol/L（200230mg/dl）时，其缺血性心血管病的发病危险较 TC3.63mmol/L（140mg/dl）者增高 50左右，当 TC 增至 6.22mmol/L（240mg/dl）以上时，其缺血性心血管病的发病危险较 TC3.63mmol/L（l40mg/dl）者增高 2倍以上，且差异具有统计学意义。综合以上资料，对我国人群 TC 分层的合适